SOMMARIO: Scheda sull'uso del metadone come sostitutivo terapeutico delle droghe.

Dati recenti sul trend in USA (politica restrittiva a partire dal 1985-1986), sul suo influsso sulla criminalità (netta riduzione) e sull'AIDS vedi: Reuter et al: "Drug Use and Drug Problems in the Washington Metropolitan Area", Rand 1988, pp.68-72, Arnaon.631

EMILIA - La somministrazione di metadone nella regione Emilia- Romagna è molto diminuita negli ultimi due anni (88-89). Nei piani per il futuro è prevista la sua abolizione completa

(dichiaraz. di Massarenti, USL 27 di Bologna, al Congresso CORA del 30 settembre 1989 a Milano)

ROMA - La somministrazione di metadone tende a scomparire (dichiaraz. di franca Catri, settembre 1989)

USA - trend di Mantenimento/Metadone in ascesa dal 1986 al 1989 (dal 18 al 37% degli assistiti) in Washington DC (CEWG Proceedings June 1989,p. II-278)

USA - dichiarazioni di Newman, presidente del NYC Beth Israel sul MM vedi zzpapers n.960

USA - METADONE E AIDS - NUMERO MONOGRAFICO DEL JPD Oct-Dec 1989

Secondo Nathan - Karan, i soggetti trattati con Mantenimento/Metadone hanno una prevalenza di HIVpositività inferiore alla media (Nathan - Karan: "Substance abuse treatment modalities in the age of HIV spectrum disease", JPD, vol.21(4), Oct-Dec1989,p.423)

Vengono poi citate ricerche da cui risulta una correlazione fra MM e prevalenza di HIV.

La diffusione dell'HIV fra gli IVU (intravenous users = iniettori endovenosi) a NYC ha avuto un rapido aumento fra il 1978 e il 1983, e si è stabilizzata sui valori del 55-60% fra il 1983 e il 1987. Una ricerca del 1986 ha mostrato che la prevalenza di HIV fra IVU era del 50% fra i tossicodipendenti di strada, ma era meno del 10% fra ex-tossicodipendenti che erano entrati in programmi di MM prima del 1978.

In Svezia, l'accesso ai programmi di MM è stato bloccato dal 1979 al 1983. I soggetti che erano entrati in MM prima del 1979 avevano una prevalenza di HIV inferiore al 5%. Quelli che non sono stati trattati con MM o che sono entrati in trattamento dopo il 1983 avevano una prevalenza del 50%.

Il metadone fa effetto in circa 1/2 ora. L'effetto dura 24-36 ore (contro una emivita di un'ora per l'eroina e di 4 ore per la morfina).

Importante il dosaggio. Il dosaggio dovrebbe essere appena al di sotto della dose individuale di tolleranza per gli oppiacei, per evitare intossicazioni e anche per prevenire la `sindrome di astinenza. Kreek, Dole e Nyswander hanno raccomandato un graduale aumento per 6-8 settimane fino ad una dose di mantenimento di 60- 100mg al giorno.

Studi di Ball hanno dimostrato che con un dosaggio di 60-100mg soltanto il 6% dei pazienti faceva ricorso all'eroina di strada; mentre, quando il dosaggio è inferiore a 35mg, il ricorso all'eroina avviene nel 100% dei casi!

(Questi dati offrono una chiave di spiegazione alle accuse di "fallimento" portate abitualmente al MM - secondo cui i tossicodipendenti farebbero ugualmente anche l'eroina: tutto dipenderebbe dal dosaggio).

Un'altra ricorrente accusa al metadone, quella di avere un'azione immunodepressiva, è stata smentita da una ricerca di Novick, che ha riscontrato una normale attività killer-cell in soggetti che erano stati in MM per 11 anni e più (Novick et al 1989: "Natural killer-cell activity in lymphocyte subset in parenteral heroin abusers and long-term MM patients" in "Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics", vol. 250: 608- 610).

Interessante l'intervento di Charles Schuster, Direttore del NIDA:

"ribadendo che il MM è una valida modalità di trattamento delle tossicodipendenze da oppiacei, Schuster ha annunciato che sono imminenti [would be forthcoming] nuovi indirizzi per la sua applicazione. Il più grosso cambiamento sarà che la disintossicazione con metadone potrà essere completata in 180 giorni anziché nei limiti di 21 giorni attualmente in vigore [...]. Un altro passo verso la deregulation sarà che i medici non dovranno più denunciare reazioni negative comuni [commonly observed] al metadone. Inoltre, seppure i medici abbiano l'obbligo di giustificare il dosaggio di metadone nella scheda clinica del paziente, non dovranno più denunciare alla FDA (Food and Drug Administration) i pazienti con dosaggi superiori ai 100 mg. Inoltre, non dovranno più rivedere e vistare ogni anno il piano di trattamento di pazienti tipici a lungo termine"

Schuster ha dichiarato inoltre che proporrà per il futuro una soluzione al problema delle lunghe liste di attesa per i programmi di MM; una soluzione definita come "trattamento provvisorio": "se un paziente si presenta ad un sevizio di MM in cui non vi è alcun posto disponibile, egli potrà ricevere metadone e materiale di prevenzione contro la trasmissione di HIV anche mentre è in attesa di entrare nel programma di MM".

Un'altra proposta di Schuster è quella di basare la normativa che regola i programmi di MM, orientandola verso "parametri basati sulla funzionalità" [performance-based standards], vale a dire sull'integrazione sociale e produttiva dei soggetti trattati. In questo modo, "il governo federale non avrebbe nessuna voce in capitolo [would begin to have less than a say] sul modo con cui i trattamenti di MM vengono eseguiti laddove il trattamento avesse un risultato accettabile". In altri termini, il Direttore del NIDA afferma qui che i trattamenti della tossicodipendenti dovrebbero essere valutati in base al livello di integrazione sociale piuttosto che secondo il livello di uso di sostanze (cfr. op.cit.,p.425). Va poi notato che il concetto di "trattamento provvisorio" è di fatto analogo a quello di "metadone a bassa soglia" adottato dalle autorità sanitarie in NL.

Più esplicitamente, un articolo di T.Payte prende in esame il problema del rapporto fra politica e scienza.

Viene citato un lavoro di Senay che ha recensito nel 1985 tutta la letteratura scientifica in lingua inglese sul metadone ed è arrivato alle seguenti conclusioni;

1. Il metadone è stato usato da centinaia di migliaia di pazienti nelle più diverse condizioni e situazioni, ed è stato valutato da molte ricerche. In maggioranza, le ricerche dimostrano che in molti tossicodipendenti il MM ha effetti positivi sull'uso di oppiacei, sulla salute e sulla criminalità, sia per i tossicodipendenti che per tutta la società.

2. La disparità fra i dati scientifici e gli atteggiamenti verso il MM sono dovuti a:

a) poca conoscenza dei dati,

b) resistenza ad accettarli,

c) atteggiamento fazioso nel campo del trattamento delle dipendenze da droghe,

d) generalizzazione dei risultati ottenuti nei programmi male impostati,

e) l'argomento "non è una cura".

Viene poi citato uno studio di Ball (Ball et al., 1988: "The reduction of IV heroin use, non-opiate use and crime during MM tratment: Further findings" in: Harris [Ed.]: "Problems of drug dependence, 1987 - NIDA research monographs 81), in cui è stato riscontrato che:

a) i trattamenti più prolungati (sopra i tre anni) danno risultati migliori di quelli di breve durata;

b) i dosaggi bassi (max 50-60 mg al giorno) sono correlati con aumentato uso IV di eroina;

di conseguenza, le normative dettate dai politici per trattamenti mai superiori ai due anni e dosaggi bassi non hanno alcuna base.

Payte afferma che è stato dimostrato che il MM ha un alto livello di gradimento fra gli interessati (Cushman et al, 1976: "MM treatment of narcotic addiction: a unit of medical care based on over 50.000 patient treatment years" in "American Journal of Drug and Alcohol Abuse", vol 3(2): 221-223), e che esiste una mitologia anti-metadone anche fra i tossicodipendenti (Hunt et al, 1985: "It takes your heart: The image of MM in the addict world and its effects on recruitment into treatment" in "International Journal of the Addictions" vol 20(11):1571-1771). Afferma inoltre che "il recupero non significa astinenza dal metadone" e conclude che è necessario smentire la mitologia anti-metadone (J.T. Payte: "Combined Treatment Modalities: The Need for Innovative Approaches" in JPD vol 21(4), pp.431-434).

Gli articoli pubblicati dal JPD fanno part degli atti del III Forum Nazionale sull'AIDS e sulle dipendenze chimiche organizzato a Miami il 2-4 aprile 1989 dall'ASAM (American Society of Addiction Medicine), a cui il Direttore del NIDA ha partecipato in veste ufficiale (cfr.op.cit.,p.362)