PROMEMORIA PER IL GOVERNO

A. DIRITTI FONDAMENTALI DEI CITTADINI MEDICI E TOSSICODIPENDENTI, ANCHE ALLA LUCE DEL RISULTATO DEL REFERENDUM DEL 18 APRILE 1993 (D.P.R. 171/93).

01. Riconoscere il diritto di ogni medico a curare un cittadino tossicodipendente per la propria tossicodipendenza, per effetto dell'esito del referendum del 18 aprile 1993 (verso l'utilizzo dei circa 50.000 medici di base e liberi professionisti, esclusi dalle linee guida del Ministero della Sanità - Circ. n. 20/94 - per motivi pratico-organizzativi). Al medico deve essere riconosciuto ovviamente questo diritto anche quando opera all'interno di un servizio privato che attua programmi (anche con impiego di metadone) finanziati con denaro pubblico del Fondo Nazionale di intervento per la lotta alla droga (abrogazione della norma di cui all'Art.1, comma 3 del D.L. 375/96).

02. Garantire la libertà di scelta del medico (anche dello psicologo) e del luogo di cura da parte dei cittadini tossicodipendenti.

03. Garantire al cittadino tossicodipendente la possibilità di scelta del medico (e dello psicologo) anche all'interno del SERT.

04. Garantire il diritto a qualsiasi terapia, accettata e condotta secondo protocolli convalidati in Italia o in altri Paesi.

05. Garantire la libertà di movimento dei cittadini tossicodipendenti avviando l'informatizzazione del sistema di gestione e controllo delle terapie con l'introduzione dei tesserini terapeutici magnetici. Col sistema informatizzato si evitano i rischi di duplicazione delle prescrizioni e nello stesso tempo si agevola la possibilità di intervento terapeutico anche da parte dei medici di base e dei liberi professionisti.

06. Garantire la libertà di movimento dei cittadini tossicodipendenti europei sia in entrata che in uscita dall'Italia verificando la disponibilità di tutte le terapie sul territorio europeo e rimuovendo gli impedimenti.

07. Assicurare le forme di anonimato previste dalla legge per i cittadini tossicodipendenti pazienti dei SERT e dei medici di fiducia.

08. Garantire il diritto dei cittadini tossicodipendenti a cure "d'elezione", in particolare l'accesso ai programmi con farmaci sostitutivi su richiesta degli interessati, sulla base di requisiti oggettivi e previa diagnosi medica congruente.

09. Assicurare ai cittadini tossicodipendenti il diritto di ottenere dai SERT copia integrale della propria cartella clinica e sociosanitaria; esplicitare il divieto, già insito nelle vigenti leggi, di creare qualunque altro documento intestato al paziente a sua insaputa e a lui non accessibile; vietare la creazione di schede informatiche nominative da mettere in rete e garantire l'informazione e l'accesso degli interessati a quelle a loro intestate in uso presso i Servizi; dettare norme tassative per la protezione della riservatezza dei file contenenti dati sanitari e personali.

10. Assicurare ai cittadini tossicodipendenti la pronta accoglienza, previo esperimento immediato delle procedure diagnostiche e di accertamento, perché siano sollevati dalle necessità di strada nel giorno stesso della loro presentazione al SERT, salvo successiva messa a punto della terapia.

11. Garantire al cittadino tossicodipendente che si rivolge al SERT una tempestiva diagnosi medica, non subordinata all'avvenuto espletamento di altri passaggi, quali i colloqui con educatori, assistenti sociali, psicologi.

12. Assicurare al cittadino tossicodipendente il diritto a non essere sottoposto a psicoterapia in fase di sofferenza astinenziale, anche se insorgente durante un trattamento di disintossicazione concordato.

13. Assicurare al cittadino tossicodipendente il diritto a non essere sottoposto a psicoterapia come condizione per ottenere la terapia metadonica o ogni altro servizio.

14. Assicurare la piena attuazione dell'Art. 5, comma 1 del Decreto Legge 14.5.93, n.139 (così come modificato nella conversione in legge del 14.7.93, n.222) sull'obbligo per i SERT di accogliere le richieste di sottoporsi a programma terapeutico (compreso il trattamento metadonico) avanzate dai cittadini tossicodipendenti detenuti.

15. Abrogare nel D.M. 19.2.93 (schema - tipo di convenzione tra unità sanitarie locali ed enti, società, cooperative o associazioni che gestiscono strutture per la riabilitazione dei soggetti dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope) l'esclusione dei programmi farmacologici sostitutivi. Prevedere esplicitamente che sono possibili, sia condotti da personale medico interno, sia condotti sotto la responsabilità del SERT o di un medico esterno.

16. Assicurarsi che in tutte le strutture private, iscritte o no negli Albi regionali, in cui si effettuano disintossicazioni, queste avvengano sotto il controllo e la responsabilità di un medico.

17. Istituire presso il Ministero della Sanità uno sportello per la segnalazione, da parte dei

cittadini tossicodipendenti, delle anomalie e delle disfunzioni nel sistema di risposta, pubblico e privato, alle loro esigenze terapeutiche, in quanto utenti dei Servizi.

18. Modificare la norma della Legge finanziaria in base alla quale il SERT fa pagare al cittadino tossicodipendente 6 mila lire di ticket per ogni esame delle urine per consentire al medico il controllo dell'eventuale assunzione di oppiacei.

19. Acquisire le risultanze della sperimentazione attuata al Tribunale di Milano, di consulenza fornita da alcuni medici dei SERT nei processi per direttissima a cittadini tossicodipendenti per selezionare i casi in cui opportuno l'affidamento ai Servizi sociali, senza passare per il carcere.

B. INFORMAZIONE

20. Inviare a tutti i Tribunali, compresi quelli per i Minorenni, alle Prefetture, alle Forze dell'Ordine, ai Servizi sociali dei Comuni, una Circolare esplicativa degli effetti dell'esito del referendum sulla droga del 18 aprile 1993, degli indirizzi di politica sanitaria in materia di Aids e tossicodipendenza dopo la Conferenza nazionale di Palermo del 1993, delle nuove linee guida sui trattamenti delle tossicodipendenze da oppiacei con farmaci sostitutivi e in particolare sulla considerazione della terapia metadonica di mantenimento alla luce della nuova classificazione DSM IV: "...il recupero della tossicodipendenza, sia a breve (meno di 6 mesi) che a lungo termine (più di 6 mesi)... è visto come conseguenza della sospensione dell'uso di oppiacei e dell'abuso di altre sostanze e non della presenza o assenza di farmacoterapia sostitutiva".

21. Inviare alle redazioni delle principali testate giornalistiche e radio-televisive, nazionali e locali, una nota informativa sulle tossicodipendenze, in particolare quella da eroina anche in relazione all'epidemia di Aids, sulle proprietà delle principali sostanze d'abuso, sui diversi tipo di trattamento, sulle proprietà dei farmaci, con diffida dal diramare informazioni errate dal punto di vista scientifico, per lo più tali da indurre allarmi e ostilità ingiustificate dell'opinione pubblica nei confronti dei trattamenti con farmaci sostitutivi.

C. FARMACI E FARMACIE

Nella proposta di legge di iniziativa popolare che il CORA ha depositato in Parlamento nella scorsa legislatura per introdurre modificazioni ed integrazioni al D.P.R. 309/90, l'Art. 19 recita: "sono incluse nella Farmacopea ufficiale della Repubblica Italiana, di cui all'Art. 124 del R.D. 27 luglio 1934, n. 1265, le sostanze elencate nella tabella 1 di cui all'articolo 14 del T.U. 9 ottobre 1990, n. 309".

Anche nell'attesa che questa P.d.L. compia il suo iter, sono possibili a nostro avviso alcuni interventi migliorativi :

22. Consentire la prescrivibilità della morfina (sull'apposito ricettario) in caso di necessità ed urgenza (mancanza di metadone) o in casi eccezionali, per ridurre più velocemente sintomi astinenziali gravi o per la non tollerabilità di altri farmaci.

23. Immettere immediatamente la buprenorfina tra i farmaci utilizzabili per il trattamento della dipendenza da eroina, sulla base della sperimentazione USA, senza aspettare la conclusione della sperimentazione italiana.

24. Autorizzare la registrazione di confezioni di buprenorfina in dosaggi adeguati per l'impiego contro la tossicodipendenza.

25. Assicurare l'introduzione del LAAM (levo-alfa-acetil-metadolo) per consentire intervalli più lunghi tra una somministrazione e l'altra e quindi una minore dipendenza dai Servizi.

26. Rendere possibile la registrazione e l'impiego di confezioni di metadone in compresse solubili, di soluzione più concentrate distribuibili anche tramite terminali di impianti informatici, atti anche alla tenuta e registrazione dei piani terapeutici, dei registri di carico e scarico e dei dati di risulta, e consentire la vendita e la preparazione da parte dei farmacisti di galenici ottenuti importando direttamente e diluendo il cloridrato di metadone.

27. Garantire che le farmacie assicurino la disponibilità del metadone per evadere le prescrizioni mediche (Art. 43 D.P.R. 309/90), e per fornirlo ai medici che intendano somministrarlo o affidarlo direttamente ai pazienti (Art. 42 citato decreto), a carico del SSN come giß disposto dalla Circolare 30.9.94, n.20, e dare indicazioni in tal senso alle Regioni che stanno disponendo in deroga a questo principio.

D. OPERATIVITA' DEI SERT

28. Verificare l'istituzione dei SERT in tutte le USSL ed intervenire, ove necessario, ai sensi dell'Art. 118, comma 3 del D.P.R. 309/90 e dell'Art. 5 D.M.S. 444/90.

29. Affidare a personale medico il ruolo di dirigente del SERT.

30. Verificare la disponibilità della terapia metadonica in tutti i SERT.

31. Verificare che in ogni SERT siano disponibili forme corrette di programmi metadonici e la presenza di almeno due medici disponibili ad effettuarli.

32. Disporre che la somministrazione del metadone sia effettuata durante tutto l'orario di apertura del SERT e comunque in modo tale da non interferire con le eventuali attività lavorative, scolastiche e ricreative dei pazienti, anche utilizzando altre strutture delle USSL, meccanismi di reperibilità, unità mobili, posti di pronto soccorso, ecc.

33. Assicurare la non interferenza da parte di operatori non medici nella decisione sulla effettuazione delle terapie con farmaci sostitutivi, precisando la responsabilità del medico anche nei SERT che praticano la decisione d'equipe. In particolare, diffidare le assistenti sociali dall'esercitare pressioni sulle madri tossicodipendenti affinché non chiedano una terapia metadonica, con minaccia di segnalazione ai Tribunali per i Minorenni per l'allontanamento dei figli.

34. Assicurare (in base all'Art. 2, comma 6 del D.M.S. 444/90) la collaborazione degli operatori pubblici con i medici esterni, sia che essi assistano pazienti inseriti nei Servizi, sia non inseriti, e sia che richiedano la collaborazione del SERT per integrare i piani terapeutici con elementi dei quali essi non dispongono.

35. Precisare i rapporti tra i SERT e gli altri Servizi della USSL per garantire il coordinamento da parte del responsabile del SERT dell'attivitß di psicologi, assistenti sociali ed educatori.

36. Disporre che i SERT abbiano sedi adeguate e non necessariamente periferiche.

37. Consentire la mobilità degli operatori verso i SERT con maggiori carichi di lavoro.

38. Assicurare gli standard minimi di personale in rapporto al numero di utenti contemporaneamente in trattamento al giorno, per garantire l'efficienza del servizio e carichi di lavoro sopportabili. Per esempio :

1 medico dirigente + un altro medico e 2 infermieri per i primi 50 utenti;

1 medico ogni 100 utenti;

1 infermiere professionale ogni 35 utenti ;

1 psicologo sino a 200 utenti;

1 assistente sociale, 1 educatore professionale, 1 impiegato ogni 200 utenti.

39. Verificare l'apertura operativa dei SERT per almeno 12 ore e il presidio del bacino di utenza nell'arco delle 24 ore, come previsto dalla legge.

E. VALUTAZIONE DI EFFICACIA

40. Verificare l'utenza dei SERT calcolando i carichi di lavoro in base all'effettivo impegno giornaliero sui pazienti ed attribuendo valori differenziati agli utenti presso strutture convenzionate, e a quelli che non ricevono direttamente prestazioni dai Servizi.

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41. Considerare come dimessi dai Servizi e non in carico quei pazienti che vengono sottoposti a trattamento a scalare non concordato, e per tutto il periodo di tempo precedente una successiva ripresa in carico.

42. Promuovere indagini epidemiologiche sull'effettiva incidenza dei SERT nel contenimento della tossicodipendenza e delle complicazioni correlate, a partire da quei Servizi che non attuano forme corrette di terapie sostitutive.

43. Avviare una indagine conoscitiva sui decessi dei pazienti in carico ai SERT negli anni 1990/96, per definire l'incidenza delle disintossicazioni e dimissioni premature, dei programmi short term, delle disintossicazioni rapide (UROD) e dei programmi con Naltrexone.

44. Avviare analoga indagine (follow up, ricerca dell'esistenza in vita) sui pazienti delle Comunitß terapeutiche dopo la dimissione o l'abbandono, in collaborazione con i Ministeri degli Affari sociali e della solidarietß, degli Interni e di Grazia e Giustizia.

F. LINEE GUIDA MINISTERIALI (CIRC. MIN. SAN. 30.9.94, N.20)

45. Modificare le linee guida ministeriali secondo la stesure utilizzata dall'ISS e come giß indicato da varie Regioni ( per esempio: Veneto, Toscana), con affidamento fino a sette giorni, anche direttamente al paziente eligibile, a giudizio insindacabile del medico curante.

46. Assicurare ai cittadini tossicodipendenti che usufruiscono dell'affidamento personale del farmaco di poterlo portare con s negli spostamenti, informando le Forze dell'Ordine di tale diritto.

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47. Curare la preparazione di un vero e proprio "allegato tecnico" da distribuire ai SERT e agli Ordini dei Medici con il protocollo per l'effettuazione del trattamento metadonico di mantenimento (per esempio del tipo di quello diramato dalla Regione Veneto) affidandone la redazione ad un eminente farmacologo, ovvero ad un istituto di ricerca di acclarata competenza, come avvenne con la Circolare del 1984.

G. CARCERE

48. Incentivare, per i malati di Aids, l'uso di misure alternative al carcere o di sospensione della pena, riconoscendo, ai fini della decisione del giudice, la preminenza del giudizio medico rispetto a meri e tassativi riferimenti numerici (numero di linfociti) nella valutazione della "grave deficienza immunitaria" e del "grado di deficienza immunitaria rilevante ai fini della situazione di incompatibilitß valutabile dal giudice".

49. Proporre, di concerto con il Ministero di Grazia e Giustizia, norme e procedure per la sospensione sine die, o la cancellazione, dei "residui pena" per quei cittadini tossicodipendenti ben avviati sul percorso del reinserimento civile.

50. Verificare che nelle carceri venga rispettato il diritto dei pazienti tossicodipendenti alla prosecuzione del loro piano terapeutico e che questo venga assicurato attraverso il controllo del medico del SERT di provenienza o del medico di fiducia, al quale gli interessati possano sottoporre le decisioni del medico del carcere.

51. Verificare in quali carceri siano di fatto indisponibili le terapie metadoniche e rimuovere gli impedimenti.

52. Autorizzare la distribuzione di siringhe e di preservativi nelle carceri, a partire dalle Regioni che hanno giß approvato leggi ad hoc (per esempio la regione Lazio).

53. Assicurare ai malati di Aids diete differenziate e ad alto contenuto proteico, anche con l'aggiunta di integratori.

H. USSL

54. Verificare l'uniformitß dei criteri di attribuzione dei punteggi ai fini del riconoscimento dell'assegno di invaliditß per Aids e di quello di accompagnamento (erogati dal ministero del Tesoro) da parte delle Commissioni delle diverse USSL.

55. Intervenire per la riduzione dei tempi d'attesa per il percepimento della suddetta pensione di invaliditß.

I. COMUNI

56. Sollecitare dagli Enti Locali l'anticipazione della pensione per il periodo intercorrente tra il parere favorevole della Commissione per l'invaliditß civile e l'inizio della effettiva erogazione, mediante l'istituzione di un fondo di rotazione.

57. Raccomandare ai Comuni l'istituzione di un sussidio sostitutivo da erogare a favore dei residenti che siano in Aids conclamato e che abbiano giß presentato la domanda di invaliditß civile, sull'esempio del Comune di Milano.

58. Sollecitare i Comuni affinch evitino il blocco anagrafico ai cittadini senza tetto tossicodipendenti e malati di Aids per consentire loro di usufruire del Servizio sanitario Nazionale.

59. Sollecitare i Comuni affinch garantiscano ai cittadini tossicodipendenti senza fissa dimora i trattamenti con farmaci sostitutivi e le indagini di laboratorio, in particolare i test HIV.

60. Sollecitare i Comuni affinch riconoscano, ai cittadini senza tetto tossicodipendenti e malati di Aids, la residenza provvisoria presso Enti garanti (quali ad esempio le Comunitß non residenziali, la Caritas, ecc.) per consentire la presentazione delle domande di alloggio.

L. PRONTO INTERVENTO NEI CASI DI OVERDOSE

61. Diramare una Circolare alle USSL e alle prefetture con le istruzioni per gli interventi di emergenza, nei casi di overdose, degli equipaggi delle ambulanze e delle Volanti delle Forze dell'Ordine e per dotarle di confezioni di Narcan pronte per l'uso.

Eventualmente predisporre una rete dei medici di base disponibili all'intervento in collegamento con le ambulanze del pronto soccorso.