Dategli una lettura se avete tempo e vedete un po' se puo' andare (in tutto sono circa 133 KB).

=========================================================

LA PRESCRIZIONE DI STUPEFACENTI SOTTO CONTROLLO MEDICO - L'ESPERIMENTO SVIZZERO

Premessa

L'esperienza svizzera di somministrazione controllata di eroina NON VA CONFUSA con quella, ad essa precedente, detta di Platspitz dal nome del parco ove era consentito ai tossicodipendenti acquistare (dagli spacciatori) ed assumere le sostanze d'abuso: esso non e' stato affatto un esempio di legalizzazione ma, al contrario, di "proibizionismo circoscritto", destinato ad un inevitabilmente fallimento, cosa di cui, per altro, le autorita' sanitarie erano ben consapevoli.

Diametralmente opposto il significato della somministrazione controllata di eroina. Si tratta dell'attuazione pratica delle politiche di riduzione del danno sociale legato alla tossicodipendenza. In particolare, la somministrazione controllata di eroina e' rivolta a soggetti che presentino caratteristiche ben definite relativamente a eta' minima, stato di dipendenza da oppiacei, fallimento di altri trattamenti (documentati nell'anamnesi) e/o motivi per cui un trattamento nell'ambito di altre terapie disponibili non presenta buone possibilita' di successo, gravi problemi di tipo medico, psicologico e/o sociale la cui origine sia riconducibile al consumo di droga, residenza nell'ambito territoriale definito dal progetto.

Gli obiettivi che il progetto intendeva conseguire erano: aumentare il numero dei tossicodipendenti in cura presso i servizi pubblici, garantire migliori condizioni di vita per i soggetti che si trovano nella fase attiva della loro tossicodipendenza, ridurre il rischio negli individui con grave dipendenza, migliorare lo stato di salute fisica e mentale, migliorare l'inserimento sociale, con particolare riferimento alla capacita' lavorativa, allontanare dall'ambiente della droga i soggetti con grave dipendenza, ridurre i comportamenti criminali.

Nel settembre 1997, un referendum popolare promosso da organizzazioni che si oppongono a tali interventi di assistenza e cura dei tossicodipendenti ha invece sancito il favore che il progetto incontra nella maggioranza dell'opinione pubblica svizzera. Altri Paesi, sia in Europa che in altri continenti, guardano ora con interesse all'esperimento svizzero.

In Italia, la somministrazione di eroina ai tossicodipendenti sotto controllo medico ai tossicodipendenti e' da almeno quattro anni nel programma politico del CORA. Nel novembre del 1997 la proposta e' stata rilanciata dalla "Lista Pannella Antiproibizionista e referedaria" in occasione delle elezioni comunali di Roma. Inoltre, le recenti dichiarazioni del procuratore generale della Corte di Cassazione, Ferdinando Zucconi Galli Fonseca, favorevole a considerare questa ipotesi per quei tossicodipendenti che non rispondono ad altri trattamenti o non sono in contatto con strutture di assistenza, hanno contribuito a riportare l'argomento all'attenzione delle forze sociali e politiche e dell'opinione pubblica.

Questo testo e' tratto da A. Uchtenhagen, "Essais de prescription medicale de stupefiants - Rapport de synthese", Universita' di Zurigo, 1996.

In esso sono contenuti i dati salienti sul progetto di prescrizione medica di stupefacenti "PROVE" condotto a Zurigo dal 1 gennaio 1994 al 31 dicembre 1996.

Chi fosse interessato ad approfondire l'argomento puo' rivolgersi a

CORA-Coordinamento radicale antiproibizionista

Via di Torre Argentina, 76 - 00186 Roma

Tel. 06-689791 Fax 06-68805396

E-mail: cora.italia@agora.stm.it

Sito Internet: www.agora.stm.it/coranet/

--------------------------------------------------------------------------------

SPERIMENTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE DI STUPEFACENTI SOTTO CONTROLLO MEDICO

Il progetto di prescrizione sotto controllo medico di stupefacenti PROVE ("Projekt zur ärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln") e' stato concepito come programma scientifico. Un protocollo esaustivo di ricerca e' stato stabilito, destinato a recensire tutti i dati a carattere definitivo riguardanti i tre anni di indagine. Questo protocollo di ricerca contiene gli strumenti di indagine e il calendario, cosi' come le regole da seguire in materia di trasferimento e di protezione dei dati. La raccolta dei dati e' cominciata il 1 gennaio 1994 per concludersi il 31 dicembre 1996.

Gli obiettivi della ricerca riguardano l'azione degli stupefacenti prescritti, gli effetti sulla salute, l'integrazione sociale e il comportamento delle persone in trattamento, l'adeguamento di questo programma ai tossicodipendenti per i quali tutti i precedenti trattamenti erano falliti, l'efficacia terapeutica rispetto ai trattamenti impiegati fino ad ora.

Le condizioni generali di esecuzione del progetto sono contenuti nel piano globale di ricerca del 1 novembre 1993, basato sull'Ordinanza del Consiglio federale del 21 ottobre 1992. Esse riguardano i criteri di ammissione dei pazienti, le modalita' di trattamento e le prescrizioni di sicurezza. I criteri di ammissione fissano l'eta' minima a 20 anni, una tossicodipendenza da eroina da almeno 2 anni e diversi fallimenti nei trattamenti precedenti. La tossicodipendenza deve avere causato danni alla salute o condotto ad una precaria vita sociale, perfino le due cose in una volta. Le iniezioni degli stupefacenti prescritti sono state fatte sotto sorveglianza medica e i prodotti da iniettare non potevano essere portate con se'. La prescrizione di stupefacenti deve obbligatoriamente essere accompagnata da un'assistenza psicosociale.

Gli stupefacenti ammessi al progetto conformemente all'Ordinanza sono la morfina, il metadone e l'eroina, per via endovenosa o orale. Peraltro sono stati sperimentati un programma di prescrizione di eroina ed un programma pilota di cocaina da fumare.

Di conseguenza, i problemi da trattare nell'ambito della ricerca sono numerosi e riguardano la farmacologia e la tossicologia delle sostanze prescritte, lo stato di salute, lo stile di vita e la tossicodipendenza dei pazienti in trattamento, la fattibilita' e l'analisi costi/benefici del progetto.

Piano di ricerca e organizzazione

Per trattare questi problemi, e' stato stabilito un piano di ricerca, al fine di regolare l'attribuzione dei diversi stupefacenti ai pazienti. Si e' proceduto a due prove in doppio cieco (la sostanza amministrata non e' conosciuta ne' dal paziente ne' dal terapeuta), a tre prove randomizzate (la distribuzione e' fatta in maniera aleatoria) e undici prove con indicazione individualizzata (la distribuzione ha luogo con l'accordo del paziente). In tre casi, le prove sono state condotte in un policlinico in cui si distribuisce metadone e in un altro caso in uno stabilimento penitenziario. Un centro di trattamento si e' limitato alla prescrizione di metadone per via endovenosa e orale. La ripartizione dei luoghi di trattamento secondo il piano di ricerca e' stata adattata alle prime esperienze terapeutiche, senza modificare il protocollo di ricerca. Al fine di allargare gli aspetti della ricerca, e' stata autorizzata una seconda serie di prove presso centri di trattamento.

Nell'insieme, sono stati autorizzati18 centri di trattamento, di cui uno in ambiente carcerario. Tutti gli altri sono stati localizzati presso ambulatori policlinici a Basilea, Berna, Bienne, Friburgo, Ginevra, Horgen, Lucerna, Olten, San Gallo, Soleure, Thoune, Wetzikon, Winterthur, Zug e Zurigo. Una richiesta di centro di trattamento e' stata ritirata, un'altra non e' stata concessa. Uno dei centri non e' entrato in funzione.

La notevole quantita' di centri di trattamento e la molteplicita' dei problemi concernenti la ricerca hanno reso necessaria una organizzazione di ricerca ben definita, basata su una regolamentazione unificata delle competenze e delle responsabilita', ma anche sul flusso dei dati. Inoltre, il progetto ha richiesto un controllo particolarmente attento della procedura scientifica. Un gruppo di ricercatori indipendenti (mandatari) e' stato incaricato di mettere a punto il protocollo di ricerca, di acquisire i dati, valutarli e redigere un rapporto di valutazione. Prima di avviare il progetto, un protocollo ed un piano di ricerca emanati dalla commissione etica sovraregionale dell'Accademia svizzera delle scienze mediche sono stati sottoposti ad approvazione e ogni centro di trattamento ha presentato il proprio contributo al progetto davanti ad una commissione etica locale o regionale. Il garante federale alla protezione dei dati e' stato incaricato di vigilare sul rispetto delle prescrizioni di uso. Inoltre, e'

stato istituito un gruppo di esperti di livello nazionale per accompagnare i mandatari della ricerca e valutare il loro lavoro. Un gruppo complementare di esperti (Safety Assurance Group) ha assunto il controllo e l'indagine approfondita degli effetti secondari delle sostanze prescritte.

Su invito delle autorita' delle Nazioni Unite in materia di controllo degli stupefacenti, un gruppo di esperti internazionali dell'Organizzazione mondiale della sanita' e' incaricato di valutare il progetto di ricerca e i risultati conseguiti.

Considerazioni sulle fonti dei dati e sugli studi facenti parte della ricerca

Questo rapporto sintetico comprende i risultati di una serie di studi descritti qui di seguito.

Lo studio principale riguarda principalmente i pazienti, le loro caratteristiche all'inizio del trattamento, lo svolgimento di esso, la situazione alla sua conclusione e, in caso di abbandono, l'eventuale passaggio ad un altro trattamento. Le informazioni provengono da interviste periodo che con i pazienti, condotte da operatori appositamente addestrati. Inoltre, questo studio principale comprende i dati terapeutici quotidiani su tutte le sostanze prescritte, memorizzati su computer presso i centri di trattamento. Lo studio riguarda anche l'organizzazione dei centri di trattamento con stupefacenti, la formazione professionale dei collaboratori e i problemi sorti nel corso dei trattamenti. Queste informazioni sono state raggruppate sulla base di interviste periodiche con i responsabili del progetto.

Gli studi medici complementari vertono in modo particolare sulle modalita' con cui si procede (prove in doppio cieco e prove randomizzate), sugli effetti secondari delle sostanze prescritte, sulle gravidanze insorte durante il progetto, sui decessi, sulle proprieta' farmacologiche dell'eroina iniettata e sulla sperimentazione di preparati di eroina non iniettabile. I dati relativi sono stati raccolti e valutati con l'ausilio di protocolli di ricerca supplementari.

Gli studi complementari nell'ambito delle scienze sociali riguardano i cambiamenti relativi ai comportamenti criminali, la frequenza dei reati e delle condanne. Inoltre, si e' ricorsi ai registri delle autorita' di polizia e al casellario giudiziario centrale, per confrontare le registrazioni con i le indicazioni fornite dai pazienti. Un altro studio specializzato e' stato condotto sulla sperimentazione della prescrizione di eroina all'interno di un carcere.

Gli studi economici complementari sono stati condotto per analizzare i costi legati ai trattamenti e valutare la loro utilita' economica. Queste indagini, al contempo, sono state oggetto di valutazioni supplementari.

Il confronto dei risultati dei trattamenti si basa sui dati comparativi raccolti sistematicamente presso strutture residenziali basate sull'astinenza e sui trattamenti metadonici praticati nel cantone di Zurigo. Questi dati consentono una valutazione trasversale dei risultati dell'evoluzione durante almeno un anno di trattamento. Il programma randomizzato a Ginevra mostra altri elementi di confronto dei risultati del trattamento dei pazienti partecipanti al progetto con pazienti sottoposti ad altri trattamenti. In piu', e' stato realizzato un confronto con l'evoluzione dei trattamenti presso pazienti nuovamente in carico ad ambulatori che utilizzano metadone.

Gruppi di pazienti

La valutazione globale del progetto si fonda sui dati rilevati presso 1.146 pazienti ammessi al progetto in un momento preciso per cominciare il trattamento. I pazienti che presentano dati completi (1.035), sono stati divisi in due gruppi (A : entrata prima dell'estensione del progetto e B : entrata dopo l'estensione del progetto), al fine di rilevare le differenze tra le due tipologie. Fino alla fine del 1996, 350 pazienti hanno abbandonato il progetto. La valutazione riguarda i dati memorizzati in computer e si riferisce a 403.402 giorni di trattamento. Gli elementi relativi all'evoluzione si basano sui cambiamenti osservati presso i pazienti dopo 6 mesi, un anno e 18 mesi di trattamento. I periodi piu' lunghi non potranno essere analizzati che in un secondo tempo.

Per la valutazione degli studi complementari, si e' ricorso a gruppi di pazienti variabili secondo l'estensione dello studio (p. es. secondo la durate dell'osservazione e la sostanza prescritta). Gruppi piu' piccoli sono stati oggetto di studi farmacologici pilota, conformemente alle disposizioni in vigore.

I risultati, relativi ai problemi legati alle sostanze, ai pazienti e ai centri di trattamento, sono riassunti qui di seguito.

Risultati relativi alle sostanze

Le possibilita' di reclutamento dei pazienti, il tasso di mantenimento nel progetto (durata di partecipazione al progetto e l'osservanza delle direttive del trattamento (compliance) sono stati migliori per la prescrizione di eroina iniettata che per la morfina iniettata ed il metadone.

Tra gli stupefacenti iniettabili, la morfina e il metadone hanno mostrato un'utilita' limitata; l'eroina si e' rivelata piu' appropriata, in ragione anche dei suoi effetti secondari piu' deboli.

La prescrizione di eroina non ha mostrato fino ad ora alcuna controindicazione assoluta; precauzioni particolari vanno prese in caso di preesistenti episodi di epilessia.

Le sigarette di eroina hanno avuto poco effetto (il consumo di eroina e' di circa il 90%) e sono sostituibili da altre preparazioni di eroina non iniettabile (p. es. compresse a effetto ritardato).

Risultati relativi ai pazienti

Si riassume qui in quale misura il gruppo-civetta degli eroinomani e' stato realmente colpito, quali modificazioni sono intervenuti in rapporto al loro stato di salute nel corso del trattamento, al loro consumo illegale di droga, alla loro integrazione sociale e al loro comportamento criminale.

Gruppo-civetta

Il gruppo-civetta osservato e' quello degli eroinomani cronici che hanno alle spalle molteplici tentativi falliti di terapia e pesanti deficit del loro stato di salute e della loro situazione sociale. Il progetto ha permesso di raggiungerli meglio che con altri tipi di trattamento.

I pazienti che hanno abbandonato un trattamento metadonico per essere ammessi al progetto hanno assunto in precedenza grandi quantita' di eroina illegale.

Evoluzione dello stato di salute

La salute fisica dei pazienti sottoposti a prescrizione di eroina e' considerevolmente migliorata e stabilizzata nel corso dell'anno e mezzo in cui e' durato il loro trattamento e questo miglioramento si e' ugualmente confermato in seguito (sul piano somatico, il miglioramento riguarda particolarmente lo stato generale e nutrizionale, cosi' come le lesioni cutanee dovute alle iniezioni).

Nell'ambito psichico, si rileva soprattutto una diminuzione degli stati depressivi, degli stati d'angoscia e di delirio.

Le preesistenti infezioni da HIV hanno potuto, per la maggior parte, essere oggetto di un adeguato trattamento medico come le altre malattie infettive clinicamente manifeste.

Nel corso della partecipazione al progetto, si rilevano 3 nuove infezioni da HIV, 4 infezioni da epatite B e 5 di epatite C (11 persone in totale). Con tutta probabilita' queste infezioni sono dovute a iniezioni di stupefacenti (cocaina) al di fuori del progetto.

Le gravidanze e le nascite che hanno avuto luogo nel corso della partecipazione al progetto si sono svolte sotto assistenza e senza particolari problemi (eccettuato un aborto sopravvenuto nell'ambito di una disassuefazione all'eroina). I neonati non hanno presentato particolari deficit nel loro sviluppo.

Comportamento tossicodipendente

Il consumo illegale di eroina e di cocaina e' diminuito in maniera significativa e rapida, mentre il consumo di benzodiazepine e' calato lentamente e quello di alcool e di cannabis e' rimasto piu' o meno lo stesso.

Una minoranza di pazienti, dopo 18 mesi di trattamento, ha continuato a consumare regolarmente cocaina (5%) e benzodiazepine (9%), fatto che pone un problema terapeutico di difficile gestione.

Integrazione sociale

La situazione abitativa dei partecipanti e' rapidamente migliorata e stabilizzata (nessuno di essi e' piu' senza dimora).

La capacita' lavorativa e' ugualmente nettamente migliorata: gli impieghi stabili sono raddoppiati (dal 14% al 32%), la disoccupazione si e' praticamente dimezzata (dal 44% al 20%). Gli altri pazienti vivono con l'ausilio di una pensione o grazie ad una attivita' temporanea all'esterno o a domicilio.

Nel corso di tutta la durata del trattamento, i debiti dei partecipanti sono diminuiti in maniera significativa e continua.

Un terzo dei pazienti che, all'ingresso, dipendevano dall'assistenza sociale, hanno potuto fare a meno di questo sostegno. D'altra parte, nuove persone hanno dovuto far ricorso all'assistenza pubblica avendo rinunciato ai redditi di fonte illegale.

I contatti tra tossicodipendenti e ambienti della droga sono considerevolmente diminuiti, ma il periodo di osservazione e' troppo breve per poter verificare che tali contatti siano stati rimpiazzati da nuove relazioni sociali.

Delinquenza

I proventi delle attivita' illegali o semi illegali sono fortemente diminuiti: il 10% dei pazienti ne sono ancora coinvolti a fronte del 69% precedente.

Si rileva una diminuzione sia del numero dei pazienti delinquenti che dei delitti commessi (gia' nel corso del primo anno di trattamento) di circa il 60% (secondo le dichiarazioni dei pazienti e i registri delle autorita' di polizia).

Il numero delle condanne penali e' in conseguenza diminuito (secondo il casellario giudiziale).

Tasso di mantenimento nel progetto

Il miglioramento dello stato di salute e della situazione sociale e' evidente poco dopo l'inizio del trattamento, per alcuni solo in capo a molti mesi. E' dunque essenziale poter impedire l'interruzione precoce del trattamento. Il tasso di mantenimento nel progetto, che ammonta all'89% dopo 6 mesi e al 69% dopo 18 mesi, puo' essere considerato eccezionalmente elevato se comparato ad altri programmi di trattamento degli eroinomani.

Analisi delle uscite

L'analisi delle persone che hanno abbandonato il progetto permette di constatare quanto segue:

Piu' della meta' ha optato per un altro tipo di trattamento.

Fino al 1996, 83 persone in totale hanno deciso di non consumare piu' eroina per seguire un trattamento basato sull'astinenza. La probabilita' che un paziente opti per un tale trattamento aumenta con la durata della sua partecipazione al progetto.

Piu' dura il trattamento e piu' diminuisce il numero delle interruzioni del trattamento e delle esclusioni.

Le malattie somatiche gravi, soprattutto in relazione all'Aids, conducono all'ospedalizzazione e rappresentano quindi un elemento importante nella statistica delle uscite.

I miglioramenti della situazione sociale intervenuti durante il trattamento si mantengono almeno 6 mesi, che il paziente prosegua o no a seguire un trattamento.

All'uscita, il consumo di droghe illegali aumenta leggermente, restando tuttavia ad un livello inferiore a quello della situazione iniziale. Analogamente avviene per cio' che concerne i contatti con il mondo della droga e con i guadagni provenienti da fonti illegali.

Tra i 1146 partecipanti al progetto, alla fine del 1996 si erano registrati 36 decessi.

17 decessi sono dovuti ad Aids o ad altre malattie infettive. Le altre cause di decesso sono dovute a overdose di stupefacenti non prescritti nel progetto, a suicidi e a incidenti. All'interno del progetto propriamente detto non e' stato segnalato alcun caso di overdose.

Per l'insieme del gruppo, il tasso annuale di mortalita' dell'1% resta, malgrado gravi danni alla salute, nettamente piu' basso di quello che si conosce attraverso altri studi condotti sul trattamento degli eroinomani (dallo 0,7% al 2,6% all'anno). La mortalita' delle persone non in trattamento e' considerevolmente piu' elevata.

Risultati relativi ai centri di trattamento

Per cio' che riguarda l'allestimento e la gestione dei centri di trattamento, si sottolineano le seguenti osservazioni:

All'inizio, i problemi maggiori sono stati quelli dell'individuazione dei pazienti e, in numerosi casi, quelli del finanziamento e dell'organizzazione.

I centri di trattamento della seconda serie hanno avuto nettamente meno difficolta' e hanno beneficiato dell'esperienza della prima serie.

Le contrarieta' espresse dagli abitanti vicini sono state rare o temporanee.

I problemi di sicurezza (deposito e controllo degli stupefacenti, prevenzione delle effrazioni, ecc.) sono stati risolti con soddisfazione.

Un rischio e' rimasto presente, quello del sovradosaggio nei pazienti che hanno continuato a consumare sostanze non prescritte. In questi casi sono state prese precauzioni che hanno permesso di prevenire i casi di overdose.

Prescrizione di eroina nei centri di trattamento con metadone

Nella prospettiva del proseguimento della prescrizione medica di eroina, ci si e' domandati in quale misura questa forma di trattamento poteva essere integrata in un centro di prescrizione di metadone. L'esperienza realizzata presso tre centri di trattamento ha mostrato che i problemi esistenti possono essere superati e che un programma di prescrizione di eroina negli ambulatori polivalenti e' perfettamente realizzabile.

Prescrizione di eroina in ambiente carcerario

L'esperimento pilota di prescrizione di eroina in ambito carcerario ha mostrato che il progetto richiede alcuni adattamenti (organizzazione dell'istituto e atteggiamento del personale di fronte al progetto), ma che, tutto considerato, gli aspetti positivi sono predominanti e che una buona collaborazione a potuto stabilirsi con i centri di trattamento per la presa in carico dei detenuti dopo la loro remissione in liberta'.

Analisi costi-benefici del progetto

Uno studio dettagliato delle spese imputate ai centri di trattamento ambulatoriale ha dimostrato che il costo medio totale per giorno e per paziente ammonta a 51 franchi (60.000 lire), con la riscossione di 35 franchi (40.000 lire) per giorno e per paziente (contributi dei pazienti, di casse-malattia e di fondi pubblici).

I deficit sono, in linea generale, a carico dei fondi pubblici, in casi eccezionali da istituzioni private.

Lo studio di valutazione del progetto sul piano socio-economico globale, secondo un'analisi costi-benefici stabilita sulla base di calcoli dettagliati, rivela che il guadagno globale ammonta a 86 franchi (100.000 lire), soprattutto in ragione dell'economia realizzata con la diminuzione delle indagini penali e delle carcerazioni, cosi' come con il miglioramento dello stato di salute dei pazienti). Se si deducono i costi predetti, il beneficio netto e' di 45 franchi (50.000 lire) per paziente e per giorno.

Questioni aperte

Rispetto alle sostanze una serie di problemi si pongono sia in ambito farmacologico che tossicologico. Ancora da realizzare e' una ulteriore valutazione dell'assunzione di eroina in forme non iniettabili.

Un esperimento pilota della durata limitata di due mesi e mezzo con sigarette contenenti cocaina, al quale sono stati sottoposti 12 pazienti di un centro di trattamento, ha provocato pochi sintomi secondari e ha mostrato una buona tolleranza. La maggior parte dei partecipanti e' stata in grado di ridurre il consumo di cocaina illegale e solo una minoranza ha visto aumentare il proprio bisogno di cocaina. A seguito di questi risultati, gli esperimenti con la cocaina sono stati rinviati ad un secondo momento.

Rispetto ai pazienti, lo studio non consente di stabilire che differenze si potrebbero rilevare con un altro gruppo di persone in migliore stato di salute. I risultati presentati in questo rapporto si riferiscono, infatti, ad un gruppo-civetta di persone tossicodipendenti da eroina da anni, in grave stato di salute e socialmente emarginati. Inoltre, questi risultati devono essere considerati tenendo presenti le condizioni fissate per il progetto che comprendono:

il divieto di affidamento degli stupefacenti ai pazienti

il divieto di guidare veicoli a motore

la prescrizione di droghe inserita in un quadro di supporti psicologici e di cure

la formazione continua dei collaboratori e dei supervisori

il controllo dei centri di trattamento

una procedura di autorizzazione centralizzata nell'Ufficio federale della sanita' pubblica

la registrazione presso medici cantonali (senza possibilita' di trattamenti paralleli in un programma metadonico

la trasparenza delle informazioni da parte dei partecipanti e dei collaboratori

trattamenti limitati a centri policlinici con equipes interdisciplinari.

La soppressione di una o piu' di queste condizioni avrebbe potuto determinare conseguenze sui risultati. Una soglia di entrata piu' bassa ed una maggiore liberta' di movimento dei pazienti, fattori che avrebbero facilitato il reclutamento, avrebbero prodotto ripercussioni positive. Al contrario, le ripercussioni negative avrebbero potuto consistere in maggiori rischi per la sicurezza, a causa di mancanza di cure, ripetizione dei trattamenti o perche' le sostanze avrebbero potuto cadere in "mani sbagliate".

La sorte di coloro che hanno lasciato il progetto, l'esito positivo di ulteriori trattamenti e, in particolare, i trattamenti basati sull'astinenza sono attualmente in fase di esame. In questo senso, i risultati qui presentati devono essere considerati provvisori.

Rispetto alla valutazione dei risultati, un rapporto finale esaustivo dovra' trattare in maniera approfondita la questione dei cambiamenti osservati nello stesso periodo nel gruppo di controllo dei pazienti in trattamento metadonico.

Analogamente resta aperta la questione della riproducibilita' di questi risultati in gruppi di pazienti con caratteristiche differenti (p. es. presso eroinomani piu' giovani e in condizioni sociosanitarie meno compromesse).

Resta aperta anche la questione degli effetti primari e secondari della prescrizione di cocaina, da sola o in combinazione con la prescrizione di oppiacei. Si tratta, in definitiva, di capire quanti pazienti sono in grado di uscire dalla dipendenza da eroina e per quanti, tra di essi, il trattamento rappresenta un palliativo, come nei pazienti cronici che non possono essere guariti dalla loro malattia di base.

Conclusioni

Sulla base di questi risultati, perveniamo alle conclusioni e alla raccomandazioni seguenti:

La prescrizione medica di eroina del gruppo-civetta sotto controllo si dimostra giudiziosa e realizzabile in maniera sufficientemente sicura.

Grazie ad un tasso di mantenimento eccezionalmente buono, si sono ottenuti sensibili miglioramenti dello stato di salute dei pazienti e del loro modo di vita, che sovente permangono dopo l'interruzione del trattamento. Il calo della delinquenza e' particolarmente degno di nota.

Di questi miglioramenti beneficia altresi' l'insieme della popolazione (lotta contro le malattie infettive e contro la criminalita' propria dell'ambiente della droga).

Considerando il pessimo stato di salute dei pazienti all'inizio del trattamento, il tasso di mortalita' dell'1% annuo puo' essere considerato relativamente basso.

Sul piano socio-economico, il beneficio della prescrizione di eroina sotto controllo medico e' notevole, soprattutto grazie alla riduzione delle spese conseguenti ai procedimenti penali, all'esecuzione delle condanne e al trattamento delle malattie.

Questi miglioramenti sono stati possibili a condizione che la prescrizione di eroina sia integrata in un vasto programma di chiarificazione della situazione sociale e medica dei pazienti e della loro assistenza.

Lo stesso vale per le condizioni-quadro in vigore durante il progetto. La sicurezza dei partecipanti e delle altre persone coinvolte e' stata garantita grazie ad adeguate misure di controllo.

Si raccomanda il proseguimento del trattamento con eroina sotto controllo medico nell'ambito delle condizioni-quadro e del progetto.

Nel caso di un proseguimento del progetto, le questioni rimaste aperte e i problemi rimasti in sospeso dovranno essere studiati e chiariti in modo scientifico. Per cio' che riguarda il trattamento stesso, dovranno essere intrapresi controlli appropriati, accompagnati da documentazione e valutazione adeguate.

Raccomandazione finale

Sulla base delle conclusioni sopra esposte si puo' raccomandare il proseguimento del progetto di prescrizione medica di eroina con il gruppo-civetta cosi' come definito, rispettando le restrizioni d'impiego e nell'ambito dei centri organizzati e controllati in base alle condizioni-quadro indicate.