Dr. Johan Vandamme

SOMMAIRE: Le remède homéopathique est un médicament au sens légal du terme; la définition pharmaceutique du médicament homéopathique et les applications qui en découlent; la définition pharmacologique du médicament homéopathique et l'opportunité de son introduction.

(Actes du rencontre transnational: "LE REMEDE HOMEOPATIQUE, LE NON-MEDICAMENT. UNE PROPOSITION POUR SA RECONNAISSANCE" - Rome, 12 - 13 décembre 1988).

Première thèse : Le remède homéopathique est un médicament

La nature particulière du remède homéopathique - tous les

orateurs que nous avons entendus sont d'accord sur ce point -

justifie un traitement spécial en matière de règlementation, de

législation.

Cette réglementation doit être claire, sans équivoque et surtout - j'insiste sur ce point - applicable; elle doit, en outre, s'intégrer dans le droit pharmaceutique national et dans la réalité européenne de demain. Ce dernier point est important en vue d'une libre circulation des produits prévue par le traité de Rome.

La grande question qui se pose maintenant est : "Comment y

arriver?"

Considérant la complexité du problème, le législateur n'aura

certainement pas la tâche facile.

C'est la raison pour laquelle il m'a paru intéressant de développer dans cet exposé trois grandes thèses fondamentales pour

l'élaboration d'une telle réglementation. Ces thèses sont dans

l'ordre:

1. Le remède homéopathique est un médicament au sens légal du

terme;

2. La définition pharmaceutique du médicament homéopathique et

les applications qui en découlent;

3. La définition pharmacologique du médicament homéopathique et

l'opportunité de son introduction.

Première thèse : Le remède homéopathique est un médicament

D'après l'article 1 de la Directive 65/65 CEE, il s'avère que

le remède homéopathique est indiscutablement un médicament:

Il est, en effet, présenté comme possédant des propriétés curatives et (ou) préventives.

En outre, le préambule et l'article 34 de la Directive 75/319

CEE, mentionnent l'existence des "spécialités" homéopathiques.

En effertuant une analyse du marché, on constate que les médicaments homéopathiques 1.s. peuvent être classés en plusieurs

catégories :

1. Les spécialités à dénomination particulières.

2. Les spécialités à nom commun.

3. Les préparations magistrales.

J'ai intentionnellement utilisé le terme homéopathique 1.s. :

la classification présentée ci avant englobe outre les véritables

homéopathiques s.s. conformes à la doctrine hahnemannienne, des

produits issus des thérapies associées à l'homéopathie. Ces produits, outre certains aspects concernant la fabrication, n'ont

que peu ou rien à voir avec la doctrine conçue par Hahnemann. En

vue de l'élaboration d'une réglementation, le législateur ne peut

ignorer leur existence, d'autant plus qu'ils représentent une

part importante du marché. En outre, la plupart de ces produits

dits homéopathiques 1.s. possèdent un statut légal dans certains

pays membres de la C.E.E.

Par spécialités à dénomination spéciale, il faut entendre

tout médicament homéopathique, préparé à l'avance, présenté sous

un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination particulière. Il s'agit clairement des produits homéopathiques 1.s.

Logiquement, ces spécialités doivent être soumises à une autorisation de mise sur le marché (en abréviation AMM), donc introduction et instruction d'un dossier dit AMM.

De tels produits existent notamment en Allemagne, en France

et en Belgique.

Par spécialités à nom commun, il faut entendre tout homéopathique préparé soit à l'avance soit extemporanément et figurant sur une liste établie par un M.S.P. d'un Etat Membre de la C.E.E.

Ces listes comprennent, en général des homéopathiques dits

unitaires et des produits complexes.

En France, cette liste a été publiée dans le Journal Officiel

du 24 mai 1967 (arrêté du 8 mai) et comprend 1180 unitaires et 39

complexes.

Ces derniers sont désignés par le nom du produit principal

suivi du terme composé (p.e. Aconitum cps). Dans la liste des

unitaires, on trouve des homéopathiques s.s. mais aussi 1.s., par

exemple les organothérapiques, les macérats glycérinés.

En Allemagne et en Belgique, des listes analogues ont été

établies par des Groupes de Travail comprenant des représentants

du ministère et des laboratoires homéopathiques.

Par préparations magistrales, on entend toute préparation issue d'une prescription homéopathique 1.s. et qui n'est ni une

spécialité à dénomination particulière, ni une spécialité à nom

commun. Le qualitatif "magistral" signifie que ces produits sont

destinés à un seul malade, qu'ils doivent être préparés extemporanément et qu'ils ne peuvent pas faire l'objet d'une incitation à la prescription. Comprenant des complexes et des unitaires (notamment les souches qui ne sont pas reprises dans les listes ministérielles), les magistrales représentent une part très importante du marché.

Les unitaires magistrales se différencient des unitaires à

nom commun par une réglementation plus stricte concernant, par

exemple, le stockage des dilutions que l'on ne peut conserver que

pour une durée limitée. Logiquement, ces préparations devraient

être fabriquées par le pharmacien d'officine: toutefois, l'infrastructure n'étant pas présente dans la plupart des officines,

les laboratoires homéopathiques se chargent de l'exécution de ces

prescriptions. Ils remplissent ainsi un rôle dans l'intérêt du

malade. Il s'agit d'une dérogation officielle ou tacite qui existe dans bon nombre des Etats Membres C.E.E. notamment en France, en Allemagne, aux Pays-bas...

Afin d'arriver à une réglementation, il est maintenant nécessaire d'élaborer des modalités spécifiques qui règlent l'autorisation de fabrication. La fabrication proprement dite, la surveillance de la qualité, l'autorisation de mise sur le marché (pour les spécialités à dénomination spéciale et à nom commun),

la distribution, la délivrance ainsi que l'information auprès du

corps médical et pharmaceutique et auprès du public.

Le problème n'est pas facile à résoudre vu qu'en fait il s'agit de réglementer trois catégories de produits bien différents, qui sont en plus très particuliers en matière de fabrication (aspect pharmaceutique) et de l'utilisation (aspect pharmacologique)

Notons que cette particularité est d'ailleurs reconnue par

l'article 34 de la Directive 75/319 qui stipule qu'il importe de

prendre des dispositions adaptées et particulières. Par la suite,

nous allons démontrer que ces dispositions découlent d'une manière simple et logique des définitions pharmaceutique et pharmacologique du médicament homéopathique.

Essentiel est le fait que le remède homéopathique 1.s. ou

s.s. est un médicament. Cela signifie que, quant à leur distribution et leur délivrance, ils tombent sous le monopole pharmaceutique rendant ainsi possible une surveillance stricte et sévère.

Cette surveillance est d'autant plus nécessaire puisqu'il

s'agit, en général, des produits analytiquement incontrôlables.

Deuxième thèse : La définition pharmaceutique du médicament homéopathique et les applications qui en découlent

Quoique la particularité du médicament homéopathique soit légalement bien reconnue, le terme "homéopathique" n'est pas préci

sé dans le droit pharmaceutique européen ou national.

Toutefois, le terme "homéopathique" est repris dans certaines

pharmacopées officielles qui ont, comme tout le monde le sait,

force de loi. De cette manière, le médicament homéopathique est

légalement défini par le mode de préparation défini dans les

pharmacopées officielles.

Remarquons que cette définition pharmaceutique est également

reprise par le pré-projet de Directive CEE concernant les homéopathiques. L'article 1, point 2 stipule que la préparation des homéopatiques s'effectue selon les principes de la pharmacopée

d'un Etat Membre et (ou) selon la tradition homéopathique de l'Etat Membre.

Seules l'Allemagne et la France disposent actuellement d'une

pharmacopée homéopatique officielle.

1. La HAB (1978) avec des suppléments en 1981 et 1983 et deux suppléments en 1985, remplace la pharmacopée homéopathique de

Schwabe officialisée en 1934.

2. La Pharmacopée Française, éditions 1965 et 1983 comprenait

une monographie générale; dans l'édition 1988, on trouve outre une monographie générale, des monographies spécifiques

sur un bon nombre de souches.

En plus, d'autres pharmacopées homéopatiques officielles

et (ou) officialisées existent:

1. La HPUS ("Homoeopathic Pharmacopoeia of the United States")

de 1964 avec supplément A paru en 1982.

2. La HPI ("the Homoeopathic Pharmacopoeia of India") comprenant

actuellement 4 volumes : vol. I de 1971, vol. II de 1974,

vol. III de 1978 et enfin vol. IV de 1978.

D'après le Dr Chang, d'autres volumes sont en préparation.

3. Citons finalement la FHB ("Farmacopeia Homeopatica Brasileia") éditée en 1976.

L'approche pharmaceutique, se limitant strictement à la

préparation proprement dite, s'est parfaitement heurtée à des

difficultés insurmontables à première vue mais qui se sont résolues par après. Ces difficultés provenaient de la méconnaissance de la véritable nature des homéopathiques.

Aussi, en France, s'est d'abord posée la question des dilutions immatérielles : par exemple, le Codex n'acceptait que les dilutions jusqu'à la 9CH puisqu'encore théoriquement matérielles; par la suite, les Codex 1983 et 1988 ont accepté des dilutions jusqu'à la 30CH, donc certainement immatérielles.

Aussi, constatant que la déconcentration selon la procédure de Korsakov, mesurée avec des isotopes radioactives, n'était ni linéaire ni reproductible, la Commission de la Pharmacopée Française les a rejetées. Elles le sont encore quoiqu'il y ait une demande pour les instaurer de nouveau.

Deux applications découlent directement de la notion pharmaceutique du remède homéopathique:

1. La possibilité de réglementer leur fabrication en faisant appel à une pharmacopée officielle.

2. La possibilité d'instaurer un régime d'autorisation de mise sur le marché (AMM) tout au moins pour une catégorie de produits: la spécialité à nom commun.

1. La possibilité de réglementer la fabrication

En principe, il suffit de renvoyer à une pharmacopée pour réglementer la fabrication. En réalité, l'affaire n'est pas si simple parce qu'il existe des divergences entre les diverses pharmacopées en matière de préparation de souches, la définition de souches et des dilutions autorisées.

Ainsi, la HAB et la Pharmacopée Française ne s'accordent pas sur le mode de préparation des souches homéopathiques s.s. La même remarque est d'ailleurs valable pour les produits homéopathiques 1.s., notamment les organothérapiques (HAB, paragraphe 42) et les isodes (HAB, paragraphes 43 et 44), produits également mentionnés dans la HPUS supplément A, la HPU, (vol. 4) et la FHB, La HAB (paragraphes 16, 40a et 40b) et la Pharmacopée Française officialisent les complexes des homéopathiques 1.s.: par contre, la Pharmacopée Française est la seule avec la FHB à introduire les macérats glycérinés, la HAB les teintures anthroposophiques et spagyriques, inconnues d'ailleurs dans la HPUS et la HPI).

Si toutes les pharmacopées reconnaissent les dilutions décimales et centésimales, il n'en est pas de même pour les cinquantemillésimales et les korsakoviennes et aucune pharmacopée ne mentionne les dilutions obtenues par flux continu (méthodes de Fincke et de Skinner) si chères aux anglo-saxons.

Les cinquantemillésimales sont reprises par la HAB et la HPI, les korsakoviennes par la FHB.

Chaque pays doit donc déterminer son choix.

Signalons à titre d'exemple qu'en Belgique, sur proposition du Groupe de Travail "Homéopathie", la Commission des Médicaments a reconnu et la HAB et la Pharmacopée Française et que le Ministère de la Santé a agréé tous les types de dilutions à l'exception des dilutions à flux continu qui sont encore sujettes à discussion.

2. La possibilité d'instaurer un régime d'AMM

Si l'on se limite au dossier pharmaceutique (cest-à-dire les parties galénique et analytique), l'instauration d'un régime particulier de l'AMM pour les spécialités à nom commun est envisageable. C'est ce régime qui existe actuellement en Belgique et en Allemagne.

En Belgique, les spécialités à nom commun sont visées par les articles 28bis, ter et quater de l'AR du 05-08-85. Elles doivent faire l'objet d'une demande d'AMM limitée à un dossier galénique et analytique et l'attribution d'indications thérapeutiques leur est interdite puisque la notion pharmacologique du produit homéopathique n'est pas connue officiellement. La stabilité des souches (teintures mères, chimiques) doit être prouvée, documents à l'appui. Cette dernière exigence, en fait très justifiée, présente un cap difficile à passer pour beaucoup de laboratoires.

En Allemagne, le droit pharmaceutique allemand connait un

régime d'AMM analogue à celui instauré en Belgique.

Il n'est applicable qu'aux spécialités à nom commun et est régi par les paragraphes 38 et 39 de l'AMG 76 modifiés par les décrets du 24-02-85 et 16-08-86. En ce qui concerne les redevances, l'Allemagne fait nettement la distinction entre les "Standardregistrierungen" (enregistrements renvoyant à une monographie HAB) et les "Einzelregistrierungen" (enregistrements avec monographie de la firme). Ces dernières étant plus chères.

En conclusion, il est indéniable que l'approche pharmaceutique a fait avancer les choses et a réglé le problème de la fabrication et de l'AMM des spécialités à nom commun.

En adaptant les chapitres IV, V et VI de la Directive 75/319 aux besoins propres des laboratoires homéopathiques, il est également assez facile de trouver une solution adéquate pour les exigences quant à l'infrastructure des locaux, l'équipement technique et analytique, la surveillance par des personnes qualifiées, etc.

C'est ainsi que le Groupe de Travail "Homéopathie" belge a déjà dressé des listes concernant l'équipement technique et analytique et a introduit une série de règles GMP propres à la fabrication des homéopathiques.

Troisième thèse : La définition pharmacologique du médicament homéopathique 1.s. et s.s. et l'opportunité de son introduction

L'approche pharmaceutique présente un inconvénient majeur; elle ne permet pas:

1. De résoudre le problème de la délivrance des pseudo-homéopathiques (toxiques ou non-toxiques);

2. De régler le statut des spécialités à dénomination particulière et encore moins de réglementer l'information sur les homéopathiques s.s. et 1.s.

La résolution de ces deux problèmes n'est pas possible sans incorporer des notions pharmacologiques dans la définition du médicament homéopathique.

C'est la raison pour laquelle ce colloque international "Le remède homéopathique : le non pharmaceutique" avec pour sous-titre "Une proposition de reconnaissance" est si important et qu'un échange d'idées sur ce sujet est plus que souhaitable, même indispensable.

Situons d'abord les deux problèmes évoqués ci avant:

1. La délivrance des pseudo-homéopathiques (toxiques ou non-to xiques)

Il ne faut pas se leurrer, certaines teintures-mères, solutions-mères ou triturations-mères ainsi que certaines basses dilutions sont bel et bien toxiques. Leur utilisation peut être dangereuse et, en outre, trompeuse puisqu'il peut s'agir de véritables produits "allopathiques" présentés d'une façon homéopathique 1.s.

Que penser, en effet, d'une prescription du type Cortisonum D3 encomprimés, de Penicillinum D3 en injectables et de Vitaminum D4 en gouttes? Que penser de certaines prescriptions magistrales dites "amaigrissantes" qui contiennent en dehors de véritables dilutions homéopathiques, des doses massives d'extraits de thyroide, de digitaline, d'amphétamines, etc, le tout proprement codifié en langage homéopathique?

En fait, rien ne s'oppose à ce que le pharmacien d'officine délivre de telles préparations, si elles sont couvertes par une ordonnance. La véritable victime ne sera que le malade, qui croit ne manipuler qu'un produit inoffensif puisque présenté d'une manière homéopathique.

Ceci va à l'encontre d'un principe fondamental de l'homéopathie s.s. mais également de toute thérapie y associée: "premium non nacere".

Et qui empêcherait un laboratoire homéopathique ayant obtenu une AMM pour une spécialité à nom commun se rapportant à un

générique (p.e. Cortisonum , les vitamines), de fabriquer des comprimés "allopathiques" à grande échelle, en contournant d'une façon élégante la législation sur les génériques?

Ces deux exemples démontrent qu'il y a quelque chose qui ne va pas, qui n'est pas logique : en réalité, c'est parce que la notion pharmacologique n'est pas incorporée dans la définition du médicament homéopathique.

Il faut le constater, l'application correcte mais aveugle de la législation concernant les substances vénéneuses n'arrange pas le problème des pseudo-homéopathiques et amène même des situations ridicules. En France, par exemple, l'étiquetage doit être conforme à la législation concernant les toxiques des tableaux A, B et C. De ce fait, un médicament homéopathique dont la souche est inscrite à l'un des tableaux A, B, C à des doses ne figurant pas sur les tableaux d'exonération doit suivre l'étiquetage réglementaire des toxiques. A titre d'exemple, c'est ainsi que Mercurjus cyanatus, Phosphorus et les sels de bismuth doivent porter l'étiquette "ne pas dépasser la dose prescrite" et le rectangle rouge jusqu'à la 30CH. En outre, ces remèdes ne peuvent être délivrés légalement sans ordonnance et doivent enregistrés sur ordonnancier.

Autre exemple : Opium qui relève du tableau B (stupéfiants) ne bénéficierait, depuis l'arrêté du 08 mars 1972, plus d'aucune exonération à une dilution quelconque : ceci signifiait "bon de stupéfiant" et "administration très chargée". Il a fallu un arrêté particulier datant du 20 janvier 1977 pour attribuer une exonération à partir de la 30CH. Pour ce même produit, une situation similaire s'est présentée en Allemagne.

2. Le statut des spécialités à dénomination particulière et la réglementation sur l'information

Pour la même raison (méconnaissance de la notion pharmacologique), aucune dénomination particulière n'est tolérée. On craint que cette dénomination (nom de fantaisie) puisse se raccrocher à une indication précise et ceci est à éviter puisqu'on ne peut pas reconnaître la pharmacologie du remède homéopathique 1.s.

Mais comment va-t-on résoudre alors le problème posé par les spécialités à dénomination particulière qui existent depuis des années sur le marché? Nous le savons, une révision est prévue pour toutes les spécialités (allo- ou homéopathiques) par la C.E.E. Comment cette révision va-t-elle se passer et qu'est-ce qui sera exigé, nul ne le sait : cela prouve que l'on doit instaurer un dialogue entre les partis intéressés : d'une part les

autorités compétentes et d'autre part les laboratoires homéopathiques.

Permettez-moi de suggérer une idée : dans tous les pays de la C.E.E., l'information sur le médicament est réglementée au niveau de l'information proprement dite : notices, prescriptions et des moyens publicitaires. En Belgique, par exemple, des dispositions particulières sont prévues dans cette matière par l'Arrêté Royal du 09-07-84 et il est clair que les autorités contrôlent ainsi l'information d'une manière adéquate. Ce système est uniquement réservé aux médicaments classiques.

Ne serait-il pas possible d'élaborer un système analogue pour les produits homéopathiques s.s. et 1.s., l'information étant basée sur la doctrine invoquée et contrôlée par des experts reconnus, agréés et désignés par les instances compétentes?

Par exemple, les homéopathiques s.s. par des experts homéopathiques, les anthroposophiques par des experts en anthroposophie, etc ?

Cette idée me paraît utile à creuser parce qu'elle est reprise dans certains pays.

Aussi, l'OICM, c'est-à-dire l'Office Intercantonal du Médicament, instance officielle en Suisse, exige pour les spécialités homéopathiques que l'on fournisse ou indique le champ d'application.

Ce champ d'application doit être déterminé selon des critères propres expliqués dans une note émanant de l'Office même.

Un système analogue existe en Allemagne et selon certaines informations, la F.D.A. voudrait instaurer un régime pareil pour les homéopathiques.

Il semble donc opportun de réfléchir à une définition pharmacologique pour les homéopathiques s.s. et 1.s.

Ainsi, pour les homéopathiques s.s., il suffirait d'ajouter à la définition pharmaceutique le terme "selon la loi de similitude", loi fondamentale en homéopathie. On pourrait à titre d'exemple la définir dans le sens indiqué dans la HPUS:

"médicament établi selon la loi de similitude utilisé en doses insuffisantes pour provoquer un effet physiologique actif (classique) et préparé selon les procédures particulières propres définies par une pharmacopée homéopathique officielle".

Revenons maintenant au problème de la délivrance des pseudo-homéopathiques. En instaurant cette définition pharmacologique, le problème des pseudo-homéopathiques serait d'office résolu : il suffirait de fixer pour chaque produit la dose (concentration analytique) en dessous de laquelle l'effet physiologique actif normal ne peut se produire. Ainsi, la distinction entre le médicament homéopathique et le médicament classique, provenant d'une même matière première serait une fois pour toutes clairement établie et la sécurité au niveau toxicologique et effets secondaires assurée.

La délivrance au public des préparations homéopathiques (c'est-à-dire sous la codification habituelle : indication de la dilution par les symboles TM, D, CH) dépassant le seuil homéopathique devrait être interdite. L'utilisation des dilutions dépassant le seuil homéopathique serait ainsi uniquement réservée à l'officine pour effectuer des préparations magistrales.

Il est à remarquer qu'une telle réglementation n'attaquerait pas la liberté de prescription puisqu'il suffirait d'édifier l'ordonnance sous codification classique (unités de poids, pourcentage).

Une confusion entre le médicament classique et homéopathique serait ainsi évitée même vis-àvis du patient.

Se basant sur ces données, le Groupe de Travail "Homéopathique" belge s'est penché sur ce problème et a défini pour +/- 350 produits le seuil homéopathique exprimé en quantité maximale par unité d'emballage.

Le M.S.P. belge, confronté au problème des pseudo-homéopathiques et de la toxicité a accepté nos propositions.

Revenons maintenent aussi au problème du statut des spécialités homéopathiques et de l'information.

Outre la Suisse, l'Allemagne, se basant sur une définition pharmacologique, a instauré un véritable régime d'AMM pour des spécialités homéopathiques avec (ou sans) dénomination particulière et avec "indications" (articles 25 à 28 dans l'AMG du

24-08-76).

A la différence du droit pharmaceutique belge et français, une Commission particulière (la Kommission D) est chargée de l'instruction des dossiers.

Pour des raisons d'ordre pratique, la Commission D a instauré les régimes "Standardzulassungen" et "Einzelzulassungen",

c'est-à-dire autorisations "standard" dont l'élaboration du champ d'application a été réalisée par la Commission D elle-même (décret du 03-12-82) et les autorisations propres aux firmes.

L'idée d'établir le champ d'application de certains remèdes (unitaires) par une Commission officielle compétente trouve son équivalence en France où on a, pour certains phytothérapiques, élaboré un système analogue: AMM adapté aux spécialités phytothérapiques à base de plantes (Bulletin Officiel 86/20bis 1987).

Il faut se demander si ces idées ne sont pas à creuser au

niveau national et européen.

Cela nous mène à l'Europe et je voudrais précisément clôturer cet exposé avec quelques remarques à ce sujet.

1. Par l'existence même d'une proposition de Directive concer nant les homéopathiques, la Commission Européenne a clairement montré son intention d'harmoniser les dispositions nationales concernant la fabrication et l'instruction de la demande d'autorisation.

Il ne faut pas perdre de vue que cette Directive est à traduire dans le droit national des Etats Membres et il y a donc lieu d'en tenir compte dès à présent.

2. Il est aussi clair que la Commission Européenne a décidé de poursuivre ses consultations auprès des Etats Membres et des milieux intéressés. Elle présentera, pour les produits homéopathiques, des propositions appropriées au même moment que ses propositions générales en vue de la libre circulation de tous les médicaments dans la Communité. Ces propositions, prévues pour l'année prochaine, doivent normalement entrer en vigueur le 1er janvier 1993.

3. La stratégie développée par la Commission est d'aller de Di rective en Directive : la politique de petits pas. Il faut donc probablement s'attendre à une série de Directives en ce qui concerne les homéopathiques et peut-être aussi à une sé rie de "Recommandations particulières pour les spécialités homéopathiques". Il y a donc lieu de prévoir cette évolution et d'instaurer d'ores et déjà un dialogue.