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Del Gatto Luigi - 1 febbraio 1989
Droga: le catene del proibizionismo e la libertà del medico
di Luigi Del Gatto

ITALIA - Medico, ricercatore presso le Università di Berkeley (California) e Londra, all'inizio degli anni 80 è stato fra i medici che hanno praticato in Italia la terapia di mantenimento per i tossicodipendenti a base di morfina, per sottrarli al circuito criminale ed è stato perciò al centro di una controversa vicenda penale, affrontando anche la prigione. E' il presidente del CO.R.A.

SOMMARIO: L'autore illustra gli effetti terapeutici conseguenti alla eventuale possibilità di prescrizione delle droghe da parte del medico. Si potrebbe così evitare il ricorso alla proibizione e restituire alla medicina, alla etica medica, alla farmacologia e al potere legislativo e a quello giudiziario le loro giuste competenze in materia di droga.

("I costi del proibizionismo sulle droghe" - Atti del colloquio internazionale sull'antiproibizionismo, Bruxelles 28 settembre - 1 ottobre 1988 - Ed. Partito Radicale)

Se il medico potesse prescrivere le droghe si potrebbero prevedere i seguenti effetti terapeutici:

- abbassamento del numero dei morti;

- riduzione della morbilità;

- risanamento dei comportamenti del tossicodipendente, con la riduzione dei comportamenti devianti e criminosi;

- freno al mercato clandestino, con riduzione della microcriminalità.

Questa ipotesi mosse qualche decina di medici italiano, attorno al 1980, in assenza, fra l'altro, di ogni iniziativa da parte delle autorità pubbliche.

Nel complesso l'ipotesi fu verificata positivamente sul campo (Catri, 1988) e tuttora si presenta valida come una delle vie sperimentali di uscita dal proibizionismo.

Remissione spontanea

L'ipotesi si basa sul presupposto della remissione spontanea, confermata da Winick (1962) in poi, Coperman (1973): ``Il decorso delle tossicomanie coinvolge la fascia di età tra i 16 e i 30 anni, una percentuale tra il 70-60% tende, dopo questa età, a maturare naturalmente e ad astenersi volontariamente dall'uso della droga''; Beltrame (1980): ``la cura del tossicomane non dipende tanto dai progetti terapeutici degli specialisti quanto dal maturare di circostanze che riguardano la sua vita e le occasioni di recupero che essa gli offre''.

Comportamenti e processi di apprendimento

L'altro presupposto sta nella constatazione che il problema del tossicodipendente non sta tanto nelle sostanze - che possono essere le più varie - quanto nei comportamenti, che in qualche modo sceglie, e nei processi di apprendimento di quegli effetti, che considera piacevoli rispetto ad altri, che sono sgradevoli.

D'altra parte è senz'altro vero che una qualunque sostanza chimica, introdotta negli organismi viventi, ha degli effetti biologici e, tra questi, alcuni possono costituire problemi fisiopatologici. Ciò è vero per tutti i farmaci.

Gli osservatori Farmacologici Regionali

A questo proposito è il caso di ricordare che il Gruppo Federalista Europeo del Parlamento Italiano ha presentato un progetto di legge per l'istituzione degli ``Osservatori Farmacologici Regionali'' per la farmacovigilanza e l'informazione scientifica sui farmaci. Basato sui criteri della PMS (Post-Marketing Surveillance) gli osservatori possono estendere facilmente l'attività alle tossicodipendenze con risultati utili, come dimostra l'esperienza in una regione italiana, le Marche (1986).

Ci sono, quindi, delle buone ragioni per accettare un tale approccio sperimentale, consistente nella prescrizione di quelle droghe, che possono causare problemi, e nell'osservazione, decentrata nel territorio, necessaria per esse come per tutti gli altri farmaci.

La strategia della regolamentazione

Una strategia di regolamentazione delle droghe dovrebbe apparire più che ragionevole in un secolo, come il nostro, che sta conoscendo tutta una serie di procedure in questo senso, dalla lontana denuncia della giungla di Sinclair (1905) fino alla critica dell'elefantiasi, la ``Regulation Bogey'' di Ullman (1983). Le legislazioni attuali prevedono sempre più un ruolo pubblicistico della medicina e della scienza in funzione della salute pubblica. I problemi reali sono connessi, piuttosto, al grado d'incertezza da cui la scienza e la medicina non possono prescindere e nel rischio di burocratizzazione (Blau e Mayer, 1984).

In tema di droghe, di gran lunga meno pericolose di altre attività umane, un atteggiamento pragmatico di questo tipo non è accettato, anzi è esplicitamente illegale, ad onta della libertà di coscienza e della responsabilità di scienza del medico: le catene del proibizionismo appunto.

La scelta della illegalità

E' il caso di dare uno sguardo a questa scelta di illegalità sulla base delle sentenze pronunciate in Italia, ma con considerazioni che si possono estendere a tutte le legislazioni proibizioniste.

Le domande dell'ordine giudiziario

Dalla lettura delle motivazioni delle sentenze, si evincono cinque domande principali dalle cui risposte i giudici traggono le ragioni di condanna oppure di assoluzione piena o dubitativa. Le cinque domande sono le seguenti:

- se la tossicodipendenza è una malattia;

- se la prescrizione dello stupefacente ha scopo terapeutico o non-terapeutico;

- se si tratta o meno di `modica quantità';

- se c'è stato lucro;

- qual è l'intenzione che ha mosso il medico.

I due poli del concetto di malattia per la tossicodipendenza

Il concetto di malattia per la tossicodipendenza oscilla, nell'ordinamento giuridico, tra due interpretazioni, l'una, più estensiva, secondo la quale: ``costituiscono malattie, non solo le alterazioni organiche, ma anche quei disturbi della sfera psichica, quali l'eccitamento, la depressione, l'irritabilità, la malinconia, l'insonnia, il tremore delle mani ecc.'' (Cassazione 1.10.56; 4.12.74; 29.5.62), l'altra, più restrittiva, per cui è malattia ``ciò che è oggetto di diagnosi, prognosi e senz'altro trattamento'' e se la tossicodipendenza dev'essere considerata malattia, dev'essere, innanzitutto, diagnosticata, deve prevedersene la fine o ``sostanziale riduzione'', con un trattamento che dev'essere limitato nel tempo, per non rappresentare, esso stesso, nel mantenimento, induzione o dilazione dello stato di malattia. Se entrambe le interpretazioni sono lontane dal concetto di salute, adottato dall'OMS e recepito dalla legge del SSN italiano (L. 833/70), ``non solo come condizione di non-malattia, ma an

che di benessere nel senso più pieno e più vasto, correlabile ai rapporti che si creano fra uomo e ambiente e uomo e società'', la seconda, che è la prevalente nell'ordinamento giuridico, con i suoi canoni ottocenteschi di diagnosi, prognosi e terapia, è in funzione foucaultianamente disciplinatoria. Questa funzione è dimostrata, per esempio, dalla stessa evoluzione della legislazione italiana: dalla L. 685/75, dove dal concetto di malattia si deriva il principio di non punibilità del tossicodipendente, si passa alla L. 297/85, dove la non-punibilità è condizionata all'entrata nel circuito riabilitativo, risultandone addirittura una sorta di ``diritto d'asilo'', ciò che rappresenta un obbrobrio giuridico.

La tossicodipendenza non come malattia clinico-biologica

ma come rappresentazione sociale

Di vero c'è che sia sul piano biologico-clinico che sul piano giudiziario la nozione di malattia per la tossicodipendenza ha un significato marginale, mentre essa riceve pregnanza nel contesto sociale come rappresentazione di una realtà fisica con una definizione e una condotta sociale.

La tossicodipendenza si presenta come condizione per una riflessione sulla rappresentazione sociale della malattia, nella sua funzione distruttrice, liberatrice e, anche, di mestiere. E' attraverso l'inattività del malato e l'attività del sano, che si esprime la relazione dell'individuo alla società, partecipazione ed esclusione, conformità o devianze (Parsons, 1970).

L'atto terapeutico e il codice deontologico

L'atto terapeutico della prescrizione è quello più controverso in tutta la normativa del rapporto tra medicina e tossicodipendenza, non senza conflitti tra le disposizioni dell'ordine giuridico e quelle dell'ordine medico. Infatti, nel Codice Deontologico, si può leggere:

Libertà e indipendenza

Art. 1 - di esercitare la medicina in libertà e indipendenza di giudizio e di comportamento;

Diligenza, perizia e prudenza

Art. 4 - di prestare la propria opera con diligenza, perizia e prudenza secondo scienza e coscienza ed osservando le norme deontologiche che regolano l'esercizio della medicina e quelle giuridiche non risultino in contrasto con gli scopi della professione;

Art. 19 - i trattamenti che comportino una diminuzione della resistenza fisica e psichica del malato possono essere giustificati da un rigoroso accertamento delle necessità terapeutiche al solo fine di conseguire la guarigione o di rendere sollievo alla sofferenza;

Il medico non deve forzare il prigioniero a nutrirsi

Art. 52 - quando un prigioniero rifiuta di nutrirsi, il medico, il quale giudichi che egli è in condizione di rendersi coscientemente conto delle conseguenze del proprio rifiuto, non deve assumere l'iniziativa, né partecipare a manovre coattive di nutrizione artificiale. Il giudizio del medico circa la capacità del prigioniero di rendersi coscientemente conto delle conseguenze del rifiuto di nutrirsi dev'essere confermato da un secondo medico. I due medici devono inoltre illustrare al prigioniero le conseguenze che la decisione di non nutrirsi potrebbe avere per la salute.

Presentando questo Nuovo Codice Deontologico dei medici italiani (7 gennaio, 1970) il presidente dello FNOOMM parlò di ``strumento della professionalità, della indipendenza e della funzione del medico nel contesto sociale''.

La Dichiarazione di Tokyo

Nella Dichiarazione di Tokyo (1975) sull'impiego e l'abuso delle sostanze psicotrope dell'Associazione Medica Mondiale si esortano i medici a fare opera di educazione civica, sociale ed umanitaria allo scopo di dimostrare le soluzioni pratiche e innocue nei casi in cui è necessario l'impiego delle droghe, con l'invito alla cautela e alla raccolta dei dati sui rischi nei casi di uso non medico.

Norimberga

Helsinki

Se nel Codice Deontologico e nelle diverse Dichiarazioni (accanto a quella di Tokyo quelle di Norimberga, 1947 e di Helsinki, 1964) si trovano ragioni e argomenti per un maggiore rispetto dei diritti civili ed umani del tossicodipendente, le varie legislazioni presentano diversi modi di configurare il reato di prescrizione abusiva pur nella difficoltà di delineare univocamente la nozione di uso terapeutico e non terapeutico.

...

L'atto terapeutico e l'ordine giudiziario

In poche sentenze il giudice si avvede che il legislatore, conforme a ragione e buon senso rinvia, alle acquisizioni della scienza medica oltre che all'art. 39 della Costituzione (Corte Cost. sentenza 57/66), per la definizione di malattia e terapia.

Più frequentemente, nelle sentenze si legge che: »secondo un'interpretazione sistematica, può considerarsi terapeutico solo quel tipo d'intervento che porta in via diretta ed immediata alla cessazione della tossicodipendenza stessa o, quanto meno, ad una diminuzione a breve termine della sua intensità... ; più raramente: »... la terapia, nella pratica medica è non solo l'insieme di mezzi predisposti per la guarigione di una malattia, ma anche quegli interventi che, se non diretti alla guarigione, tendono, comunque, ad evitare un aggravamento del male e a predisporre il paziente a ricevere altri più incisivi mezzi di cura .

In genere la legge viene interpretata, sia nella parte contenente le norme penali che in quella relativa agli interventi preventivi, curativi e riabilitativi nel senso che la prescrizione medica di sostanze stupefacenti è consentita per la disassuefazione e giammai per puro scopo di mantenimento.

Correlata al concetto di uso terapeutico o non-terapeutico, appare la nozione di »modica quantità , che è quella che non eccede in modo apprezzabile le necessità della cura nell'uso terapeutico; più precisamente: »la legge reprime ogni possibile forma di utilizzazione delle sostanze stupefacenti, al di fuori dell'uso terapeutico, personale del detentore, limitatamente alla quantità occorrente, e dell'uso non-terapeutico, sempre personale e limitatamente alla quantità modica. Con ciò abbiamo un elemento normativo preciso che ci consente la definizione dell'uso non-terapeutico, tra tutti gli usi possibili per le sostanze stupefacenti, quello in cui meno facilmente si può ravvisare un intento terapeutico è quello del puro e semplice consumo a scopo di mantenimento della tossicodipendenza. Se anche questo uso venisse considerato terapeutico, verrebbe meno la possibilità di configurare un uso non-terapeutico che, invece, la legge riconosce .

Leggerezza e superficialità in ogni intenzione antiproibizionista

Questa sentenza, una delle prime, passata alla storia della giurisprudenza italiana come la »sentenza di Genova porta in luce i criteri in base ai quali si potrebbero analizzare le sentenze italiane di assoluzione piena o dubitativa oppure di condanna secondo l'intenzione del medico, secondo cioè ad una sua supposta, o dichiarata intenzione antiproibizionista, una sua rappresentatività sociale o politica. Si legge in una sentenza d'appello che: »il tribunale non ha mancato di sottolineare la leggerezza e superficialità della condotta tenuta dall'imputato che si ipotizza avesse voluto anticipare nei fatti quella liberalizzazione controllata della droga che da più parti è stata proposta nei tempi recenti . La soluzione più spesso trovata è quella di condannare il medico, salvo a concedergli il beneficio del condono per »l'alto valore morale e sociale sempre che non ci sia stato lucro.

Ma lucro può essere la semplice richiesta di una parcella ordinaria, come nel caso di un valente medico che prescriveva buprenorfina ai tossicodipendenti.

Proibiti gli antidolorifici e gli anoressici

Il cenno a quest'ultimo caso fa emergere un'altra vessata quaestio, relativa alla prescrizione degli antidolorifici e dei farmaci anoressici, casi di rischio per il medico anche se diffusamente necessari nella pratica quotidiana. Il fatto è particolarmente grave nella patologia neoplastica; a fronte della quale un medico responsabilmente dovrebbe poter decidere l'utilità dell'indicazione di un farmaco, la sua sicurezza d'uso e, persino, la sua probabilità d'indurre una tossicodipendenza.

L'etica medica

Da una parte, giuramenti, dichiarazioni e codici deontologici che fanno inneggiare alla libertà e responsabilità del medico, dall'altra una legislazione interpretabile ed interpretata in termini restrittivi.

Se, come avverte Haring J., »la natura biologica dell'uomo non possiede alcun carattere normativo definito per cui non sempre la medicina svolge un compito ottimale, basandosi solo su leggi biologiche ancor più marginale e contraddittoria appare la professione giudiziaria rispetto a quella medica.

E' concepibile un contenzioso tra l'istituzione giudiziaria e quella medica, non solo e non tanto come conflitto tra libere professioni intellettuali, quanto per un'esperienza di fondo, per cui se il medico quotidianamente affronta la Weltanschauung dell'altro (La leggenda del santo bevitore di J. Roth o Sotto il Vulcano di Lowry), il giudice dovrebbe astrarsene dovendo porsi come momento di razionalizzazione e regolamentazione.

Questo non significa non voler accettare un controllo sugli interventi sanitari che anzi sono auspicabili come momenti critici e di riflessione scientifica e, come indica il legislatore per esempio nell'art. 3 della L. 180/1978 e negli artt. 34 e 35 della L. 833/78, il compito del giudice sembrerebbe essere piuttosto quello del garante del punto di equilibrio tra autorità e libertà, partecipazione e coazione, pubblico e privato.

Schwarzenberg. da medico a ministro e viceversa

Forse è troppo ingenuo chiedere una politica buona, tant'è vero che il Prof. L. Schwarzenberg può dichiarare a Libération del 5.2.87 di essere favorevole »ad una vendita sotto controllo delle droghe per evitare l'overdose ma se come neoministro della Sanità, in Francia, suggerisce »un'eventuale distribuzione delle droghe ai tossicomani a condizione che non si facciano incoraggiare alla tossicomania, perché i malati non sono dei delinquenti è meglio che... si dimetta e torni a fare il professore...

L'uscita dal proibizionismo

Proporre l'uscita dal proibizionismo, le cui devastazioni sono espresse in un recente editoriale del Lancet, sembra plausibile:

una volta data la giusta dimensione alla medicina e alla farmacologia, prettamente quella dell'adeguata e obiettiva informazione sulle sostanze e i loro effetti biologici;

una volta data la giusta dimensione al legislativo e al giudiziario, meramente quella di una saggia regolamentazione e una ragionevole applicazione:

una volta acquisiti alcuni suggerimenti dell'ampio dibattito etico che, in questi giorni, si chiama bioetica.

La nuova bioetica

La bioetica asserisce, sulla base della Dichiarazione di Norimberga, il principio che il consenso del soggetto, che si presta volontariamente alla sperimentazione, sia completamente libero e che nessuna ragion di Stato possa alienare la sua volontà, vale a dire la priorità della volontà del soggetto;

Consenso informato

E' possibile sperimentare un nuovo farmaco, sulla base della Dichiarazione di Helsinki e la Carta di Venezia, purché si ottenga il consenso informato; è, cioè, diritto dell'eventuale consumatore quello di essere adeguatamente e consensualmente informato.

L'autosperimentazione

E' possibile per uno sperimentatore sperimentare su se stesso, salvo i limiti deducibili dalla legge (art. 5 del C.C.), potrebbe essere possibile, per un individuo, sperimentare su se stesso l'effetto di una droga, salvo l'obbligo di farsi informare attraverso la prescrizione di un medico.

Coscienza privata

L'uso o anche l'abuso delle droghe attiene al campo religioso, filosofico e antropologico che va lasciato alla coscienza privata piuttosto che all'autorità statale.

Non è possibile delimitare, in assoluto, per una sostanza il suo effetto terapeutico e non-terapeutico.

Le droghe non sono necessariamente il sintomo di società ingiuste e repressive.

Il controllo del comportamento e il diritto della persona

Siccome il controllo del comportamento è una realtà scientifica, sarebbe bene sin d'ora affermare che esso deve basarsi sul diritto della persona e con il suo consenso informato.

In conclusione, mettere le manette al medico solleva più contraddizioni e problemi di quanti ne risolva, anzi preclude una delle vie da sperimentare per uscire dal proibizionismo.

 
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