Italie. Médecin, chercheur à l'Université de Berckeley, Californie, et de Londres. Au début des années '80, il fut parmi les médecin qui ont pratiqué la traitement de stabilisation pour les toxicomanes à base de morphine pour les soustraire au circuit criminel et s'est retrouvé au centre d'une controverse juridique qui l'a amené à devoir affronter la prison. Il est le Président de la Coordination radicale antiprohibitionniste, une oraganisation fondée en janvier 1988, association qui compte plus de 300 membres répartis dans la plupart des pays européens.

SOMMAIRE: L'auteur discute de l'hypothèse selon laquelle différents effets thérapeutiques seraient obtenus si les drogues étaient délivrées sur prescription du médecin. On pourrait éviter le recours à la prohibition en donnant à la médecine, la bioéthique, la pharmacologie, au législatif et au judiciaire leur juste dimension relativement au contexte de la drogue.

("Les coùts du prohibitionnisme", Actes du Colloque international sur l'antiprohibitionnisme en matiére de drogues, Bruxelles, 29 septembre - 1 octobre 1988; Ed. PSYCHOTROPES, volume V, numéros 1 et 2, 1989).

Si les drogues pouvaient être délivrées sur prescription médicale, on pourrait prévoir les effets thérapeutiques suivants:

-abaissement des taux de mortalité,

-réduction de la contamination,

-assainissement du quotidien du toxicomane par la réduction des comportements déviants et criminels,

-frein au marché clandestin et diminution de la micro-criminalité.

Vers 1980, en l'absence de toute initiative des autorités publiques cette hypothèse secoua quelques dizaines de médecins italiens.

Dans la pratique, cette hypothèse se vérifia globalement positive (Cotri, 1988) elle apparait encore maintenant comme une des solutions expérimentales parmi les plus valables pour sortir du prohibitionnisme.

Elle se base sur le présupposé, confirmé par Winick (1962) et Coperman (1973) de la "rémission spontanée": "le cours de la toxicomanie concerne la tranche d'âge située entre 16 et 30 ans; un pourcentage de 60 à 70%, tend après 30 ans à mûrir naturellement et à s'abstenir volontairement de l'usage de la drogue"; Beltrame (1980): "la cure du toxiciomane ne dépend pas tant des projets thérapeutiques des spécialistes que du mûrissement de circonstances qui concernent sa vie et les occasions de réhabilitation qu'elle lui offre."

L'autre présupposé réside d'abord dans la constatation que le problème du toxicomane n'est pas tant celui des substances - qui peuvent être des plus variées - que celui des comportements, qu'en quelque sorte il choisit, et ensuite dans les processus d'apprentissage des effets qu'il considère agréables par rapport à d'autres qui sont désagréables.

D'autre part, il est certain que n'importe quelle substance chimique introduite dans l'organisme vivant, produit des effets biologiques qui peuvent créer des problèmes physiologiques. Cela est vrai pour tous les médicaments. A ce propos, il faut rappeler que le groupe fédéraliste européen (groupe composé des députés radicaux à la Chambre des Députés italienne, n.d.t.) a présenté un projet de loi pour l'instauration d'"observatoires pharmacologiques régionaux" pour la surveillance des médicaments et l'information scientifique sur les médicaments. Les observatoires se basent sur les critères des PMS (Post Marketting Surveillance) et peuvent élargir facilement leur expérience à la toxicomanie et obtenir ainsi de bon résultats, comme le prouve l'expérience réalisée dans la région italienne, les Marches. (1986).

Il y a donc de bonnes raisons d'accepter cette approche expérimentale qui consiste à délivrer sur prescription les drogues qui peuvent créer des problèmes et à observer leurs effets comme pour tout autre médicament.

Une stratégie de réglementation des drogues devrait apparaître plus que raisonnable dans un siècle comme le nôtre, qui est en train de connaître toute une série de processus allant dans ce sens, de la dénonciation de la jungle de Sinclair (1905) à la critique de l'éléphantiasis, la "Regulation Bogey" d'Ulmann (1903). La tendance actuelle de la législation est d'attribuer à la médecine et à la science un rôle de service public. Les problèmes réels sont plutôt dûs au degré d'incertitude dont la science et la médecine ne peuvent pas faire abstraction et au risque de bureaucratisation (Blau Mayer 1982).

Même si la consommation de drogues comporte moins de dangers que nombre d'activités humaines, un comportement pragmatique de ce genre n'est pas accepté, il serait même explicitement illégal, cela au détriment de la liberté de conscience et de la responsabilité scientifique du médecin, telles sont les chaînes du prohibitionnisme.

Nous allons nous pencher sur ce choix d'illégalité en vertu des sentences prononcées en Italie, en faisant un série de considérations qui peuvent s'étendre à toutes les législations prohibitionnistes.

A la lecture des motivations des sentences, il apparait qu'il y a cinq questions principales dont la réponse est pour le juge raison de condamnation ou d'acquittement:

-la toxicomanie est-elle une maladie;

-la prescription des stupéfiants a-t-elle un but thérapeutique;

-s'agit-il de quantités modiques ou non;

-y a-t-il eu lucre;

-quelle est l'intention qui a influencé le médecin.

Au sens juridique, la conception de maladie en matière de toxicomanie oscille entre deux interprétations, l'une plus extensive, selon laquelle: "constituent des maladies, non seulement les altérations organiques mais aussi les dérangements de la sphère psychique, tels que l'excitation, la dépression, l'irritabilité, la mélancolie, l'insomnie, le tremblement des mains, etc. (Cassation 1.10.56; 4.12.74; 29.05.62), l'autre, plus restrictive et qui considère comme une maladie "ce qui fait l'objet de diagnostics et de soins". Ainsi si la toxicomanie doit être considérée comme une maladie, elle doit être avant tout diagnostiquée, on doit en prévoir la fin, ou du moins la diminution considérable au moyen d'un traitement qui doit être limité dans le temps, pour ne pas induire ou augmenter lui-même, de par son maintien, l'état de maladie. Si ces deux interprétations sont loin de la conception de la santé adoptée par l'OMS, et reprise par la loi du SSN italien (L833/70), "non seulement comme condition de non-maladie,

mais aussi de bien-être dans le sens le plus complet, se rattachant aux rapports qui se créent entre l'homme et l'environnement et l'homme et la société", la seconde, qui est la principale dans l'ordre juridique, avec ses canons de diagnostics, de pronostics et de thérapies datant du 19· siècle, fonctionne avec une discipline à la Foucault. Cette fonction est prouvée par exemple par l'évolution même de la législation italienne, de la loi 685 de 1975, où le principe de non-punibilité du toxicomane dérive de la conception de la maladie, à la loi 297 de 1985, où la non-punibilité est conditionnée à l'entrée dans le circuit de la réhabilitation qui apparaît même comme une sorte de "droit d'asile", ce qui juridiquement représente un opprobre. Il apparaît donc que dans l'ordonnance juridique, la conception de maladie est anachronique et contradictoire. Il serait trop long ici de suivre son évolution dans la pensée médicale, mais il semble opportun de faire deux digressions historico-politiques.

A cheval entre le XVIIIème et le XIXème siecle, dans le sillage des nouvelles valeurs promues par la Révolution Française, le concept de maladie mentale accomplit un net progrès par rapport aux conceptions obcurantistes des siècles précédents. Il inclut notamment la notion de plasticité de la nature humaine. La notion de délit s'est etompée au bénéfice de celle de maladie.

Les médecins de Milan et de Pavie, faisant écho de ce côté des Alpes à la notion de "traitement moral" développée par Pinel en France et par Tuke en Angleterre, ont propagé eux-aussi l'idée libératrice de la médecine.

Un grand courant de médecine sociale et démocratique s'est développé en quelques décennies, qui a débouché sur "l'utopie hygiéniste" de Pacchuitti qui exorte les médecins "à se faire les apôtres du bien-être social et les éducateurs des nouvelles générations" et de Giulio Bizzozzero, le plus grand interprète de Virchow - lui-même, élève du prolifique Mantegazza qui remplit l'Italie de ses "almanachs hygiéniques populaires"- qui affirme que "si la médecine veut atteindre son but, elle doit entrer plus amplement dans la vie politique et sociale de son temps. C'est dans ce contexte que l'hygiéniste Angelo Celli fait passer à la veille de Noël 1900, la loi sur la quinine d'état pour le soin de la maladie appelée malaria.

C'est en Europe et dans le cadre d'amples processus de démocratisation que naît la conception de maladie. Aux USA l'histoire est différente. La médecine démocratique reste limitée à l'expression de la médecine populaire, c'est à dire, de la contreculture médicale, par exemple, des bonesetters des Sweet Family de Rhode Island. S'il est vrai que parmi les médecins de la Médical Society of New Jersey, fondée en 1776, il y en a dix sept qui devinrent membres du Congrès et quatre, B.Rush, J. Bartlett, I. Hall, et M. Thornton qui signèrent la déclaration d'indépendance, on ne peut nier le fait que depuis 1845, année de la convention de New-York pour la planification d'une association médicale nationale, jusqu'aux années 30, et encore de nos jours, l'on a assisté a un long processus de consolidation de l'autorité médicale institutionnalisée, l'A.M.A. La médecine s'institutionnalise, elle fait partie de l'establishment, et demeure impartiale dans le débat sur les drogues et sur le chanvre en particulier. Lorsque H

arry Aslinger, l'artisan de la campagne contre la marjiuana, écrit en 1943 au Journal of the A.M.A., l'association des médecins américains non seulement change d'avis mais trouve le renforcement de ses intérêts dans la convergence des intérêts sociaux préconisée par le premier. On interprète alors que la médecine institutionnelle peut avoir la fonction de servante du pouvoir politique et peut ouvrir la voie à la tenue d'un débat scientifique et politique sérieux à l'intérieur d'une institution.

Les tentatives faites en Italie auprès de différents ordres de médecins et de la Fédération Nationale n'ont pas eu beaucoup de succès; tout ce qu'on a essayé de faire c'est d'esquiver le problème.

Si la médecine institutionalisée et bureaucratisée est un régime de pouvoir, si la recherche est "un camp de concentration académique sous la direction d'une autorité plus administrative qu'à proprement parler scientifique, étroitement supervisée et subordonnée aux imperatifs du pouvoir et à ses priorités politiques et de prestige" (Chargoff, 1982), alors la maladie, comme le crime, est un état à éliminer, et le comportement thérapeutique se substitue au comportement punitif. Il est vrai que lorsque l'on parle de toxicomanie, que ce soit sur le plan biologico-clinique ou sur le plan judiciaire, la notion de maladie revèt un sens marginal, tandis que dans le contexte social, elle trouve un terrain fertile en tant que représentation d'un réalité physique. La toxicomanie, dans sa fonction destructrice et libératrice, se présente comme une condition de réflexion sur la représentation sociale de la maldie. C'est à travers l'inactivité du malade et l'activité de l'être sain que s'exprime la relation de l'individ

u à la société: participation et exclusion, conformité et déviance (Parsons, 1970).

Il y a lieu de faire une seconde digression à propos de l'organisation de l'activité scientifique telle que la définit Chargaff, sa structuration corporatiste, commencée avec Bell, l'ancien maître des sourds-muets, aux environs de 1870 (Laporte,1963), modèle repris par la fondation Rockfeller dans les années 30, adopté pour le projet Manhattan, reproposé par Nixon dans le projet de la Rockfeller University, pour la grande théorie de la méthadone comme cure de maintien et de désaccoutumance.

Cette stratégie n'a pas toujours été dépourvue de moments positifs, comme le prouve l'histoire du vaccin SALK, qui a été soutenu par l'enthousiasme populaire et salué comme une victoire du peuple. La célèbre "War on Drugs" n'est pas une simple métaphore, mais plutôt une conviction imbue de scientificité.

L'acte thérapeutique de la prescription est le plus controversé dans toute la normative des rapports entre médecins et toxicomanes et n'et pas sans créer des conflits entre les dispositions de l'ordre juridique et celles de l'ordre des médecins. En effet, on peut lire dans le Code Déontologique:

art.1 - exercer la médecine en toute liberté et indépendance de jugement et de comportement;

art.4 - se prêter avec diligence, habileté et prudence selon science et conscience et en observant les normes déontologiques qui règlent l'exercice de la médecine et les normes juridiques qui seraient compatibles avec les critères de la profession;

art.19 - les traitements qui comporteraient une diminution de la résistance physique et psycologique du malade peuvent être justifiés par un examen rigoureux des nécessités thérapeutiques à la seule fin de permettre la guérison ou d'alléger les souffrances.

art.52 - lorsqu'un prisonnier refuse de se substanter, le médecin qui juge que celui-ci est en mesure de se rendre compte des conséquences de son propre refus, ne doit pas assumer l'initiative, ni participer à des manoeuvres de nutrition forcée et artificielle. Le jugement du médecin sur la capacité du prisonnier à se rendre consciemment compte des conséquences du refus de se nourrir, doit être confirmé par un autre médecin. Les deux médecins doivent en outre illustrer au prisonnier, les conséquences que la décision de ne pas se nourrir pourrait avoir sur sa santé.

Lorsqu'il présenta le "Nouveau Code Déontologique des médecins italiens" (7 Janv.1970), le président de la FNOOMM le qualifia d'"instruments de la professionalité, de l'indépendance et de la fonction du médecin dans le contexte social".

La déclaration de Tokyo de l'Association Médicale Mondiale (1975) sur l'emploi et l'abus des substances stupéfiantes exhorte les médecins à faire oeuvre d'éducation civique, sociale et humanitaire, dans le but de démontrer les solutions pratiques et inoffensives dans les cas pour lesquels l'emploi de drogues est nécessaire. Elle les invite à la prudence et à s'informer sur les risques dans le cas d'usage non médical.

Si dans le Code Déontologique et dans les différentes déclarations (Tokyo,1975; Nuremberg,1947; Helsinki, 1964) on trouvait des raisons et des arguments pour un plus grand respect des droits de l'homme et des droits civils du toxicomane, les différentes législations conçoivent de manière différente le délit de prescription abusive, et cela, même si c'est avec difficulté qu'elles distinguent la notion d'usage thérapeutique et non-thérapeutique.

Le législateur, conforme à la raison et au bon sens, renvoie aux acquis de la science médicale et à l'art. 39 de la Constitution (Corte Cost. sentenza 57/66), pour la définition du concept de maladie et de thérapie.

Les sentences font apparaître une interprétation systématique selon laquelle, seul est considéré thérapeutique le type d'intervention qui porte par voie directe et immédiate, à la cessation de la toxicomanie ou du moins à une diminution rapide de son intensité. C'est beaucoup plus rarement dans la pratique médicale, que la thérapie consiste non seulement dans l'ensemble des moyens prédisposés à la guérison d'une maladie, mais aussi dans les interventions qui, si elles ne sont pas destinées à guérir, tendent au moins à éviter une aggravation du mal et à prédisposer le patient à recevoir d'autres soins plus incisifs.

Que ce soit en matière de prévention, de soin ou de réhabilitation, la loi est généralement interprétée comme n'autorisant la prescription médicale de stupéfiants que pour la désaccoutumance et au grand jamais dans le seul but de maintien.

Dans le cadre du concept d'usage thérapeutique ou non-thérapeutique, apparaît la notion de "quantité modique" qui est la quantité consommée pour usage personnel non-thérapeutique ou bien celle qui n'excède pas trop les nécessités de la cure dans l'usage thérapeutique. La loi précise qu'elle "réprime chaque forme possible d'utilisation des stupéfiants, en dehors de l'usage thérapeutique personnel, dans la limite de la quantité nécessaire, et de l'usage non-thérapeutique, toujours personnel et en quantité modique". Nous avons ainsi une norme précise qui permet la définition de l'usage non-thérapeutique; parmi tous les usages possibles des stupéfiants, celui dans lequel on peut le moins reconnaître une intention thérapeutique est celui de la consommation pure et simple dans le but de maintenir la toxicomanie. Si cet usage était aussi considéré thérapeutique, il serait plus difficile d'envisager une utilisation non thérapeutique, que, par contre, la loi reconnait.

Cette sentence est passée à l'histoire de la jurisprudence italienne comme "la sentence de Gênes". Elle met en lumière les critères sur la base desquels on pourrait analyser les sentences italiennes d'acquittement ou bien de condamnation, selon l'intention du médecin, c'est à dire selon une intention antiprohibitionniste supposée ou déclarée et selon sa position sociale ou politique. On peut lire dans une sentence d'appel que: "le tribunal n'a pas manqué de souligner "la légèreté et la superficialité" de la conduite montrée par le prévenu, on suppose qu'il aurait voulu anticiper par les faits, la libération contrôlée de la drogue, qui à été proposée récemment de plusieurs côtés".

La solution la plus commune est celle de condamner le médecin, à moins, s'il n'y a pas eu lucre, de lui concéder le bénéfice de la remise de peine ou du sursis, pour "les hautes valeurs sociales ou morales".

Mais il peut y avoir lucre dans la simple demande d'honoraires, comme dans le cas d'un médecin qui prescrivait de la buprénorphine aux toxicomanes.

Ce dernier cas fait émerger un autre problème compliqué, celui de la prescription des anti-douleur et des anti-anoréxiques, cette pratique comporte des risques pour le médecin, même si elle est largement répandue dans la pratique quotidienne. Le fait est particulièrement grave dans la pathologie néo-plastique, devant laquelle un médecin responsable devrait pouvoir décider de l'utilité d'un médicament, sa sécurité d'utilisation et même ses probabilités de provoquer une toxicomanie.

Il y a donc d'un côté, les serments, les déclarations et autres codes déontologiques qui chantent la liberté et la responsabilité du médecin, de l'autre, il y a une législation interprétable et interprétée en terme restrictifs.

Si, comme a dit Haring, "la nature biologique de l'homme ne possède pas un caractère nomatif défini et par conséquent la médecine, en se basant simplement sur les lois biologiques, n'effectue pas toujours une tâche optimale", la profession judiciaire en comparaison de la profession médicale, apparaît encore plus marginale et contradictoire.

On peut concevoir qu'il y ait un contentieux entre l'institution judiciaire et l'institution médicale, non seulement et non pas tant sur le plan du conflit entre professions libérales et intellectuelles, mais à cause d'une expérience de fond, à savoir que si le médecin affronte quotidiennement la Weltanschaug, de l'autre, le juge devrait s'y soustraire et se poser comme moment de rationalisation et de réglementation (voir la légende du saint buveur de J. Roth ou Sous le Volcan de Lowry).

Cela ne signifie pas le refus de soumettre les interventions sanitaires aux contrôles, ceux-ci, au contraire, sont souhaitables puisqu'ils constituent des moments de critique et de réflexion scientifique et comme l'indique le législateur par exemple dans l'article 3 de la loi 180 de 1978 et dans les articles 34 et 35 de la Loi 833 de 1978; le rôle du juge semblerait être plutôt de garantir l'équilibre entre autorité et liberté, participation et contrainte, public et privé.

Il est peut-être trop ingénu de demander une bonne politique, tant et si vrai que le professeur Schwartzenberg peut déclarer dans Libération du 5.2.87 qu'il est favorable "à une vente contrôlée de la drogue pour éviter l'overdose" mais si en tant que nouveau ministre de la santé, il suggère "une éventuelle distribution de la drogue aux toxicomanes pour que les malades ne soient pas des délinquants" il vaut mieux qu'il donne sa démission et qu'il retourne à sa chaire...

Il semble plausible de proposer de sortir du prohibitionnisme, dont les effets dévastateurs sont illustrés dans un récent éditorial de Lancet:

- une fois donnée à la médecine et à la pharmacologie, leur juste dimension, celle de l'information adéquate et objective sur le substances et leurs effets biologiques;

- une fois donnée au législatif et au judiciaire, leur juste dimension, celle d'une sage réglementation et d'un application raisonnable;

- une fois éclaircis certains éléments de l'ample débat sur la bioéthique;

La bioéthique affirme, sur la base de la Déclaration de Nurenberg, le principe selon lequel, le consentement du sujet qui se prête volontairement à l'expérience, doit être complètement libre et qu'aucune raison d'Etat ne peut aliéner sa volonté, soit la priorité de la volonté du sujet;

qu'il est possible pour un chercheur d'expérimenter un nouveau médicament, sur la base de la Déclaration d'Helsinki et de la Charte de Venise, pourvu que l'on obtienne le consentement après information; et donc que l'éventuel consommateur soit informé de façon adéquate;

que s'il est possible pour un chercheur d'expérimenter sur lui-même, dans les limites de la loi (-art.5 du CC), c'est possible pour un sujet d'expérimenter sur lui-même l'effet d'une drogue, à condition de s'informer à travers la prescription d'un médecin;

que l'usage et l'abus de drogue, comme la religion ou la philosophie, est du ressort de la conscience privée et non des autorités de l'Etat;

qu'en absolu, pour une substance, il n'est pas possible de d'en délimiter l'effet thérapeutique et non-thérapeutique;

que les drogues ne sont pas nécessairement le symptôme de société injustes et répressives;

que, comme le contrôle du comportement est une réalité scientifique, il serait souhaitable d'affirmer dès à présent que celui-ci doit se baser sur le droit de la personne et avec son consentement.

En conclusion, le fait de mettre les menottes au médecin soulève plus de contradictions et de problèmes qu'il n'en résoud, et même, cela ferme une des voies à expérimenter pour sortir du prohibitionnisme.