ITALIA - Médico e investigador en las universidades de Berkeley (California) y Londres. A principios de los años 80 figuró entre los médicos que suministraron en Italia morfina a tóxicodependientes como terapia de mantenimiento y para sacarles del ambiente criminal. Por ello se ha visto implicado en un controvertido proceso penal y ha sido incluso encarcelado. Es el presidente del CO.R.A.

SUMARIO: El autor discute la hipótesis que postula la probable obtención de efectos terapéuticos si las drogas fueran distribuídas por prescripción médica. El recurso a la prohibición podría evitarse si se le entregara a la medicina, a la bio-ética, a la farmacología, y al poder legislativo y judicial una dimensión acertada

("LOS COSTES DEL PROHIBICIONISMO DE LAS DROGAS" - ACTAS DEL COLLOQUIO INTERNACIONAL SOBRE EL ANTIPROHIBICIONISMO -Bruselas 28 septiembre - 1 de octubre 1988 - Ed. Partido Radical)

El carácter prescriptivo de las drogas

Si el médico pudiese prescribir las drogas se podrían preveer los siguientes efectos terapéuticos:

- disminución del número de muertos;

- disminución de la morbilidad;

- resaneamiento de los comportamientos del tóxicodependiente, con la disminución de los comportamientos desviados y criminales;

- freno al mercado clandestino, con la correspondiente disminución de la microcriminalidad.

Corría el año 1980 cuando esta hipotésis puso en movimiento a varios cientos de médicos italianos, en ausencia de cualquier alternativa por parte de las autoridades públicas.

En su conjunto, la hipótesis se verificó positivamente a la hora de la verdad (Catri, 1988) y, en la actualidad, sigue siendo una de las vías de experimentación más eficaces que se salen del prohibicionismo.

Disminución expontánea

La hipótesis se basa en la disminución expontónea, confirmada por Winick (1962) en adelante, y por Coperman (1973): "El proceso de las tóxicomanías abarca a personas con edades comprendidas entre los 16 y los 30 años, un porcentaje entre el 70-60% tiende, tras esta edad a madurar naturalmente y abstenerse voluntariamente del consumo de droga"; Beltrame (1980): "el tratamiento del toxicómano no depende de los proyectos terapéuticos de los especialistas sino de la maduración de circunstancias relativas a su vida y las ocasiones de recuperación que ésta le ofrece".

Comportamientos y procesos de asimilación

El otro presupuesto estriba en la constatación de que el problema del tóxicodependiente no radica tanto en las sustancias - que pueden ser varias - sino en los comportamientos, que de alguna manera elige, y en los procesos de asimilación de los efectos, que considera placenteros con respecto a otros, que son desagradables.

Por otra parte, es cierto que una sustancia química cualquiera introducida en los organismos vivos posee efectos biológicos y entre ellos, algunos pueden crear problemas fisiopatológicos. Ello se aplica a todos los productos farmacológicos.

Los Observadores de Farmacológicos Regionales

A éste respecto, recordemos que el Grupo Federalista Europeo del Parlamento Italiano ha presentado un proyecto de ley para la institución de los "Observadores de Farmacológicos Regionales" con objeto de llevar a cabo la fármacovigilancia y la información científica sobre los fármacos. Basado en los criterios de la PMS (Post-Marketing Surveillance), los observadores pueden extender fácilmente la actividad a las tóxicodependencias con resultados útiles, tal y como demuestra la experiencia en una región italiana. Le Marche (1986).

Así pues, existen buenas razones para llevar a cabo dicha aproximación experimental, que consiste en la prescripción de aquellas drogas que pueden causar problemas y en la observación descentralizada en el territorio, necesaria para éstas al igual que para los demás fármacos.

La estrategia de la normalización

Una estrategia de normalización de las drogas debería considerarse más que razonable en un siglo como el nuestro que está viviendo toda una serie de procedimientos al respecto, desde la lejana denuncia de la jungla de Sinclair (1905) hasta la crítica de la elefancía, la "Regulation Bogey" de Ullman (1983). Las legislaciones actuales prevén cada vez más un papel publicitario de la medicina y de la ciencia en función de la salud pública. Los problemas reales están relacionados con el grado de incertidumbre del que la ciencia y la medicina no pueden prescindir y en el riesgo de burocratización (Blau y Mayer, 1984).

En materia de drogas, de gran alcance pero menos peligrosas que otras actividades humanas, una actitud pragmática de este tipo no es aceptada, al contraio, es explícitamente ilegal, y representa un ultraje a la libertad de conciencia y a la responsabilidad científica del médico. Me estoy refiriendo a las cadenas del prohibicionismo.

La elección de la ilegalidad

Echémosle una ojeada a esta elección de ilegalidad a partir de las sentencias pronunciadas en Italia, pero con consideraciones que se pueden extender a todas las legislaciones prohibicionistas.

Las preguntas del orden judicial

De la lectura de las motivaciones de las sentencias, se desprenden cinco preguntas principales de cuyas respuestas los jueces obtienen las razones de condena o de absolución plena o dubitativa. Las cinco preguntas son las siguientes:

- si la toxicodependencia es una enfermedad;

- si la prescripción del estupefaciente tiene objeto terapéutico o no-terapéutico;

- si se trata o no de 'módica cantidad';

- si ha habido lucro,

- qué intención ha impulsado al médico.

Los dos polos del concepto de enfermedad por toxicodependencia

El concepto de enfermedad para la tóxicodependencia oscila, en el orden jurídico, entre dos interpretaciones, la primera, la más extensa, según la cual: "constituyen enfermedades, no sólo las alteraciones orgánicas, sino los disturbios de la esfera física, como la excitación, la depresión, la irritabilidad, la melancolía, el insomnio, el temblor de manos etc." (T.S. 1.10.56; 4.12.74; 29.5.62), la otra, la más restrictiva, considera enfermedad "aquello que sea objeto de diagnosis, prognosis y por supuesto, tratamiento" y si la tóxicodependencia se considera enfermedad, en primer lugar, debe diagnosticarse, debe preverse el final o la "reducción sustancial", con un tratamiento que debe ser limitado en el tiempo, para que el mantenimiento no se convierta en inducción o dilación del estado de enfermedad. Si ambas interpretaciones distan del concepto de salud, adoptado por el OMS y recibido por la ley del SSN italiano (L. 833/70), "no sólo como condición de

no-enfermedad, sino como bienestar en el sentido más amplio, comparable con las relaciones que se crean entre hombre y ambiente y hombre y sociedad", la segunda que es la predominante en el orden jurídico, con sus cánones ochocentescos de diagnosis, prognosis y terapia, está en función foucaultianamente disciplinatoria. Esta función queda demostrada, por ejemplo, por la evolución misma de la legislación italiana: por la L. 685/75, en la que del concepto de enfermedad se deriva el principio de impunibilidad condicionada por la entrada en el circuito de rehabilitación, resultando ser además, una especie de "derecho de asilo", lo cual representa todo un oprobio jurídico.

La tóxicodependencia no como enfermedad clínico-biológica sino como representación social

La verdad es que, tanto desde el punto de vista clínico-biológico como judicial, la noción de enfermedad para la tóxicodependencia posee un valor marginal, mientras que cobra sentido en el contexto social como representación de una realidad física con una definición y una conducta social determinadas.

La tóxicodependencia se presenta como un motivo de reflexión sobre la repercusión social de la enfermedad, en su función destructiva, liberadora y, también, laboral. A través de la inactividad del enfermo y la actividad del sano se expresa la relación del individuo con la sociedad, participación y exclusión, conformidad o desviaciones (Parsons, 1970).

El acto terapéutico y el código deontológico

El acto terapéutico de la prescripción es el más controvertido de toda la normativa sobre la relación entre medicina y tóxicodependencia, no sin conflictos entre las disposiciones del orden jurídico y las del orden médico. De hecho, el Código Deontológico indica:

Libertad e independencia

Art. 1 - de ejercitar la medicina en libertad e independencia de juicio y de comportamiento;

Diligencia, pericia y prudencia

art. 4 - de actuar con diligencia, pericia y prudencia según ciencia y conciencia y observando las normas deontológicas que regulan el ejercicio de la medicina y las jurídicas para que no entren en conflicto con los objetivos de la profesión;

art. 19 - los tratamientos que comporten una disminución de la resistencia física y psíquica del enfermo pueden ser justificados por una detección rigurosa de las necesidades terapéuticas con el único objeto de obtener la curación o de atenuar el dolor;

El médico no debe forzar al prisionero a nutrirse

art. 52 - cuando un prisionero rechaza nutrirse, el médico, aunque juzgue que éste está en condiciones de darse conscientemente cuenta de las consecuencias de su propio rechazo, no debe tomar la iniciativa, ni participar en maniobras de coacción mediante la nutrición artificial. El juicio del médico sobre la capacidad del prisionero de darse conscientemente cuenta de las consecuencias del rechazo de nutrirse debe ser confirmado por un segundo médico. Ambos médicos deben ilustrar al prisionero sobre las consecuencias que acarrearía a su salud la decisión de no nutrirse.

Presentando este Nuevo Código Deontológico de los médicos italianos (7 enero, 1970), el presidente del FNOOMM habló de "instrumento de profesionalidad, de la independencia y de la función del médico en el contexto social".

La Declaración de Tokio

En la Declaración de Tokyo (1975) sobre el empleo y el abuso de las sustancias psicotrópicas de la Asociación Médica Mundial, se exhorta a los médicos a llevar a cabo una educación cívica, social y humanitaria para demostrar las soluciones prácticas e inocuas en los casos en los que es necesario utilizar drogas, con la invitación a la cautela y a la recogida de datos sobre los riesgos en caso de utilización no médica.

Nuremberg

Helsinki

Si bien en el Código Deontológico y en las distintas Declaraciones (junto a la de Tokio las de Nuremberg, 1947 y las de Helsinki, 1964) se encuentran razones y argumentos para profesar un mayor respeto de los derechos civiles y humanos del tóxicodependiente, las distintas legislaciones presentan distintos modos de configurar el delito de prescripción abusiva aun con la dificultad de delinear unívocamente la noción de utilización terapéutica y no terapéutica.

El acto terapéutico y el orden judicial

Son pocas las ocasiones en las que el juez, al dictar la sentencia, se da cuenta de que el legislador, según la razón y el sentido común, se remite a las adquisiciones de la ciencia médica además del art. 39 de la Constitución (Corte Const. Sentencia 57/66), para la definición de enfermedad y terapia.

En cambio, resulta frecuente encontrar sentencias en las que se lee: »según una interpretación sistemática, puede considerarse terapéutico sólo el tipo de intervención que conduce directa e inmediatamente al cese de la toxicodependencia misma, o por lo menos, a una disminución a corto plazo, de su intensidad... ; más excepcionalmente: »... la terapia, en la práctica médica, no es sólo el conjunto de medios predispuestos para la curación de una enfermedad, sino aquellas intervenciones que aunque no estén dirigidas a la curación, tienden a evitar que se agrave el mal y predispone al paciente a recibir otros medios de curación más incisivos".

En general, la ley se interpreta, tanto la parte que incluye las normas penales como la relativa a las intervenciones preventivas, curativas y rehabilitativas, que la prescripción médica de sustancias estupefacientes está permitida para la desdrogadicción pero nunca con fines de mantenimiento.

Comparada con el concepto de uso terapéutico o no-terapéutico, aparece la noción de "cantidad médica", que es la que no excede de manera apreciable las necesidades de la cura en el uso terapéutico; más concretamente: »la ley reprime toda forma posible de utilización de las sustancias estupefacientes, al margen del uso terapéutico, personal del poseedor, limitado a las cantidades necesarias, y reprime todo uso personal, limitado a la cantidad módica que no sea terapéutico. Con ello contamos con un elemento normativo concreto que nos permite la definición del uso no terapéutico, entre todos los usos posibles para las sustancias estupefacientes, aquél en el que menos fácilmente se puede reconocer un intento terapéutico y el de puro y simple consumo con fines de mantenimiento de la tóxicodependencia. Si este uso se considerase también terapéutico, no existiría la posibilidad de configurar un uso no terapéutico que, en cambio, la ley reconoce

Ligereza y superficialidad en toda intención antiprohibicionista

Esta sentencia, una de las primeras, que ha pasado a la historia de la jurisprudencia italiana como la »sentencia de Génova saca a relucir los criterios a partir de los cuales se podrían analizar las sentencias italianas de absolución plena o dubitativa o bien de condena según la intención del médico, es decir, según una supuesta o declarada intención antiprohibicionista, una representatividad social o política. En una sentencia de apelación se puede leer lo siguiente: »el tribunal no ha dejado de subrayar la ligereza y superficialidad de la conducta mantenida por el imputado que se supone haya querido anticiparse a los acontecimientos a la liberalización controlada de la droga que últimamente se ha venido proponiendo . La solución que más a menudo se encuentra es la de condenar al médico, excepto cuando se le concede el beneficio del perdón por el »alto valor moral y social siempre y cuando no haya habido lucro de por medio.

Pero lucro puede ser la simple petición de una nota ordinaria de honorarios, como en el caso de un médico valiente que prescribía buprenorfina a los tóxicodependientes.

Prohibidos los anti-dolor y los anoréxicos

Con este último caso se plantea de nuevo otra vessata quaestio, correspondiente a la prescripción de los antidolor y los fármacos anoréxicos, casos de riesgo para el médico aunque estén muy difundidos, por necesarios, en la praxis cotidiana. El hecho es especialemente grave en la patología neoplástica ante la que un médico debería poder decidir responsablemente la utilidad de la indicación de un fármaco, su seguridad de utilización e, incluso, su probabilidad de inducir a la tóxicodependencia.

La ética médica

Por una parte, juramentos, declaraciones y códigos deontológicos que enaltecen la libertad y la responsabilidad del médico, por otra, una legislación interpretable e interpretada en términos restrictivos.

Si, tal y como advierte Haring J., »la naturaleza biológica del hombre no posee ningún carácter normativo definido por lo que no siempre la medicina desarrolla una tarea optimal, al basarse sólo en leyes biológicas aún más marginal y contradictoria parece la profesión judiciaria con respecto a la médica.

Se puede concebir un contencioso entre la institución judiciaria y la médica, no sólo y no tanto como conflicto entre profesiones liberales intelectuales, sino por una experiencia de fondo. Si bien el médico cotidianamente afronta la Weltanschauung del otro (La leyenda del Santo bevedor de J. Roth o Bajo el Volcán de Lowry), el juez debe considerar la cuestión en abstracto, racionalizar el problema y afrontarlo según la ley.

Ello no significa no querer aceptar un control de las intervenciones sanitarias, que son más que deseables, como momentos críticos y de reflexión científica y, tal y como indica el legislador por ej. en el art. 3 de la L. 180/1978 y en los art. 34 y 35 de la L. 833/78, la tarea del juez sería más bien la del que garantiza el punto de equilibrio entre autoridad y libertades, participación y coacción, público y privado.

Schwarzenberg, de médico a ministro y viceversa

Tal vez sea demasiado ingénuo pretender que una política determinada sea buena. El Prof. Schwarzenberg declaró a Libération del 5.2.87 que era partidario de que »la venta de la droga estuviese bajo control para evitar la sobredosis pero si como nuevo ministro de Sanidad, en Francia, sugeriese »una eventual distribución de las drogas a los toxicómanos a condición de no fomentar la toxicomanía, porque los enfermos no son delincuentes en ese caso, sería mejor que ... dimitiese y se dedicase de nuevo a la docencia....

La salida del prohibicionismo

Proponer la salida del prohibicionismo, cuyas devastaciones se expresan en un reciente editorial del Lancet, parece plausible:

siempre y cuando se le dé una dimensión justa a la medicina y a la farmacología, la de la información adecuada y objetiva sobre las sustancias y sus efectos biológicos;

siempre y cuando se le dé una dimensión justa al poder legislativo y al poder judiciario, la de una sabia regulación y una aplicación razonable;

siempre y cuando se adopten algunas sugerencias del amplio debate ético que, en estos días, se llama bioética.

La nueva bioética

La bioética asevera, a partir de la Declaración de Nuremberg, el principio de que la aprobación del sujeto, que se presta voluntariamente a la experimentación, sea totalmente libre y que ninguna razón de Estado pueda impedir su voluntad, es decir que da prioridad a la voluntad del sujeto.

Consentimiento informado

Se puede experimentar un nuevo fármaco, basándose en la Declaración de Helsinki y la Carta de Venecia, siempre y cuando se obtenga el consentimiento informado, es decir, el consumidor eventual tiene derecho a que le informen consensualmente.

La autoexperimentación

Un experimentador puede experimentar sobre sí mismo, salvo los límites que indica la ley (art. 5 del C.C.), podría ser posible, para un individuo, experimentar sobre sí mismo el efecto de una droga, con la obligación de informarse previamente a través de la prescripción de un médico.

Conciencia privada

El consumo o incluso el abuso de drogas atañe al campo religioso, filosófico y antropológico que corresponde a la conciencia privada de cada cual y no a las autoridades estatales.

No se puede delimitar, en absoluto, el efecto terapéutico o no terapéutico de una sustancia.

Las drogas no son necesariamente el síntoma de sociedades injustas y represivas

El control del comportamiento y el derecho de la persona

Al ser el control del comportamiento de la persona una realidad científica, es conveniente afirmar desde ahora que se debe basar en el derecho de la persona y en su consentimiento informado.

Concluyendo, atarle las manos al médico crea más contradicciones y problemas que los que soluciona, es más cierra una de las vías por experimentar para salir del prohibicionismo.