La buprenorfina (nome comm.:TEMGESIC) e' in commercio in cmpr da 0,2 mg e in fiale da 0,3 mg

EFFETTI: azione analgesica dopo 10-15 minuti dall'assunzione IV, 20 minuti per assunzione IM o sublinguale; durata 6-8 ore (cfr. Repertorio Farmaceutico Italiano, Farmindustria Cedof Milano 1986, p.A1293)

DIPENDENZA POTENZIALE

"Il potenziale tossicomanigeno della b. sembra inferiore a quello della morfina"; l'astinenza insorge dopo qualche giorno (da due a 15) e persiste per una-due settimane (cfr. Goodman - Gillman: "Le basi farmacologiche della terapia" VI edizione trad. Italiana, p.555)

DOSAGGI

1-2 cmpr (0,2-0,4mg) ogni 6-8 ore 1-2 fl ogni 6-8 ore ( cfr. Repertorio, p.A1294)

0,3 - 0,6 mg per fiale ogni 6-8 ore (0,9 - 2,4 mg al di') come sostitutivo per oppiacei; una dose IM di 0,4 mg equivale ad una di 10 mg di morfina (cfr. Goodman, ibid.)

Secondo Kosten et al dosi medie di 3,2 mg al di' per via orale (= 16 CMPR. AL DI') con un max di 8 mg (= 40 CMPR.AL DI') (cfr. Kosten su Journal of Substance Abuse Treatment, vol. 7, pp.51-54, 19900)

Nella letteratura scientifica sono quindi ammessi dosaggi FINO A 40 CMPR. AL GIORNO

LEGGE 162:DOSE MEDIA GIORNALIERA (Unita', 140790) = 2 mg, vale a dire 10 cmpr al di'

TRATTAMENTO A SCALARE

Ricerca su 200 soggetti - 21 soggetti (il 10%) hanno raggiunto l'astinenza con dosaggi iniziali di 2-4 mgm al di' (10-20 CMPR) scalando gradualmente (cfr. Reisinger su Drug and Alcohol Dependence, 16, 1985, 257-262)

TRATTAMENTO SOSTITUTIVO

Ricerca Mello - Mendelson: dosaggio di 8 mg/die (40 cmpr!) riduce l'uso di eroina del 69-98%; dosaggio di 4 mg del 45% (Science, 8 Feb. 1980, p. 657)

TOSSICITA'

DOSE LETALE: nel topo maschio per endovena 24 mg/kg, equivalenti negli umani a 1,68 grammi, cioe' 5600 fiale; per via orale 260 mg/kg, equivalenti a negli umani a 18,2 grammi, cioe' 91mila cmpr. Il Repertorio Farmaceutico Italiano parla di "ampio margine terapeutico" (op.cit,, p.A1293) e afferma che "un iperdosaggio per via sublinguale e' improbabile" (cit., p. A1294)

Secondo Goodman-Gilman, "la depressione respiratoria non costituisce un problema clinico frequente ne' rilevante; tuttavia non e' facilmente reversibile anche ricorrendo ad elevate dosi di naloxone (da 4 a 16 mg)" (cit. p.555)

TOSSICITA' PROLUNGATA - Nel babuino nessun effetto tossico per uso di sei mesi a 5mg/kg/die, corrispondente a 350 mg al giorno negli umani (1750 cmpr al di')

EFFETTO ANTAGONISTA

E' confermato sperimentalmente. La somministrazione cronica di 8 mg giornalieri di buprenorfina provoca "effetti gratificanti" comparabili a dosaggi giornalieri di 120 mg di morfina, e nello stesso tempo "sono prevenuti o attenuati gli effetti soggettivi della morfina somministrata per via sottocutanea in dosi fino a 120 mg" (Goodman, ibid.)

Del possibile uso della buprenorfina come antagonista (al pari del naloxone) parla anche Gessa (Primario farmacologo di Cagliari) in intervista a Panorama 281090 p.62;

L'azione antagonista e' riportata anche dai td.

EFFETTO AGONISTA

La buprenorfina ha un effetto agonista (analogo a quello degli oppiacei) che specificamente contrasta lo stato depressivo che e' spesso alla base della tossicodipendenza; l'effetto antidepressivo mancherebbe invece nel metadone, con i conseguenti rischi di abuso di cocaina (cfr. Kolar et al su Journal of Sustance Abuse Treatment, 7, 101-107, 1990). Ricerca di Kosten et al: dosi medie di 3,2 mg/die per via orale (=16 cmpr), somministrati a soggetti td che erano stabilizzati su un dosaggio di 25mg/die di metadone, determinavano un diminuzione del livello di depressione; questa azione antidepressiva e' evidente anche in soggetti che non usavano droga con dosaggi di 0,4 mg/die (Kosten, op. cit.)

CONCLUSIONI

1) Non risulta che la buprenorfina determini una dipendenza superiore a quella da eroina a da metadone (che viene comunmente usato cone sostitutivo).

2) Sul piano della tossicita', la buprenorfina , e' un prodotto molto piu' sicuro del metadone. La dose letale corrisponde a migliaia di dosi efficaci ed e' quindi praticamente irrealizzabile. I rischi di depressione respiratoria sono infatti bassi, mentre costituiscono il rischio principale per il metadone (cfr. Goodman, op.cit.,p.546). Ancora piu' marcata e' la differenza con l'eroina/morfina, che possono essere letali con dosaggi rispettivamente di 100-200mg (cioe' appena 20 volte la dose efficace in soggetti non tolleranti). E' quindi contrario a qualsiasi ragionevole politica di salvaguardia sanitaria che la "dose media giornaliera" di buprenorfina secondo il Ministero della sanita' sia stata fissata ad un livello che e' nettamente inferiore a dosaggi segnalati da una vasta letteratura medica, laddove la dose media giornaliera e' fissata a livelli potenzialmente letali (rispettivamente 200 e 100 mg) per morfina ed eroina.

3) Il Temgesic ha una azione "agonista" rispetto agli oppiacei che offre meno svantaggi del metadone, in quanto come si e' visto diminuisce il rischio di uso di altre sostanze.

4) Il Temgesic ha poi una azione parzialmente "antagonista", che scoraggia i tossicodipendenti dal fare ricorso agli oppiacei.

5) Stante che:

a) le strutture esistenti non bastano comunque ad un intervento su tutta la popolazione dei td italiani;

b) e' ampiamente provato che una aliquota consistente dei td non riesce a raggiungere l'astinenza nei termini programmati da interventi esterni;

- e' evidente che una stretta repressiva sull'uso di buprenorfina costrigera' molti td a usare eroina di strada, aumentando enormemente i rischi sanitari.

Giancarlo Arnao

CORA - Comitato Scientifico

Roma, febbraio 1991