Questa è la prima parte di una bozza di relazione, a cura del Dr. G. Rezza, pervenuta al Gruppo Antiproibizionista della Provincia di Roma. Per chi fosse particolarmente interessato sono disponibili anche i diagrammi relativi (tel. 06-6841730).

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EPIDEMIOLOGIA DELLE TOSSICODIPENDENZE ED IMPATTO DELL'INFEZIONE DA

HIV NEI TOSSICODIPENDENTI IN ITALIA.

SE.CE.DAS - Ministero della Sanità

in collaborazione con il C.O.A. - Istituto Superiore di Sanità.

PARTE I

Introduzione e definizione di caso.

L'applicazione dell'epidemiologia alle tossicodipendenze è relativamente recente. Solo verso la fine degli anni '60 il termine epidemia iniziò ad essere utilizzato per descrivere la diffusione dell'uso/abuso di sostanze stupefacenti (1). Si è molto discusso in passato sul modello epidemiologico caratteristico dell'abuso di sostanze stupefacenti senza arrivare a conclusioni definitive. Alcuni considerano l'abuso di droga alla stregua di una malattia cronica recidivante, altri definiscono il suo "pattern" epidemiologico simile a quello di una malattia acuta. Addirittura, Greene considerava la dipendenza da eroina una "malattia infettiva" in termini classici, in cui l'agente infettivo è rappresentato dalla droga, l'uomo è ospite e riserva di "infezione", ed il gruppo di "drogati" il vettore (2).

Comunque, il primo problema che si incontra quando ci si riferisce alle "dimensioni del fenomeno droga" è sicuramente di carattere terminologico. Ovverosia, ci riferiamo all'uso di eroina o di altre sostanze stupefacenti (sia lecite che illecite)? Siamo interessati all'uso endovenoso di droghe ed alle sue conseguenze o anche ad altre modalità di assunzione? e ancora, vogliamo considerare l'uso di droga in sé, l'abuso o la dipendenza?

Di fatto, i comportamenti correlati all'uso di droga per via endovenosa hanno rappresentato la principale modalità di trasmissione dell'infezione da HIV in Italia. Ne consegue che la stima dei denominatori assume particolare rilevanza a fini di sanità pubblica, innanzitutto per stimare il numero dei soggetti infetti, quindi per predire il numero di casi di AIDS che si verificheranno nei prossimi anni. Per far questo occorrerà adottare una definizione di caso nella quale rientrino i soggetti che hanno assunto sostanze stupefacenti per via endovenosa negli ultimi 10 anni almeno (si tratterebbe quindi di una prevalenza di periodo e non di punto). E' comunque da rilevare che un'associazione fra uso non endovenoso di altre droghe, in particolare cocaina e crack, e infezione da HIV è stata riportata negli Stati Uniti. Inoltre, la trasmissione sessuale può giocare un ruolo nel diffondere l'infezione fra i tossicodipendenti, anche se la frazione eziologica ad essa attribuibile è relativamente ridotta rispetto a

llo scambio di siringhe contaminate. Queste annotazioni dovrebbero comunque portare ad una seria riflessione ogni qualvolta si decida di affrontare il tema della stima dei denominatori.

Per quanto ci riguarda, utilizzeremo per ora il termine "tossicodipendente" in maniera "opportunista", per definire un soggetto che fatto "abuso di sostanze stupefacenti ed in particolare di eroina per via endovenosa, in quanto: 1) raramente si è in grado di acquisire informazioni su coloro che usano droghe saltuariamente, e 2) perché la maggior parte dei soggetti ai quali faremo riferimento sono eroinomani, 3) perché la stragrande maggioranza degli eroinomani nel nostro paese utilizza la via di assunzione endovenosa, 4) per la forte associazione fra uso di eroina per via endovenosa e AIDS.

Indicatori della diffusione dell'uso di droga e metodi per la stima dei tossicodipendenti.

A - Principali indicatori.

1) Andamento temporale dell'afferenza ai servizi.

Il metodo più semplice e pertanto maggiormente utilizzato per valutare, forse a torto, le dimensioni ed il trend del fenomeno tossicodipendenza consiste nel monitorizzare il numero di soggetti che afferiscono ai servizi di assistenza pubblici e privati. E' però chiaro che, dal momento che non tutti i tossicodipendenti si trovano in trattamento in un determinato intervallo di tempo, il numero di soggetti trattati non rappresenta che una sottostima del numero totale di individui dediti all'uso di sostanze stupefacenti. Pertanto, i sistemi di sorveglianza basati sul trend dell'affluenza ai servizi dovrebbero avere come principale obiettivo lo studio dell'impatto della tossicodipendenza sul sistema sanitario, e non tanto la stima del fenomeno in sé. La definizione di caso, che è cardine di ogni sistema di sorveglianza, dovrebbe quindi far riferimento ai soggetti "presi in carico", ovverosia a coloro i quali sono stati sottoposti a trattamento presso i servizi di assistenza pubblici o privati.

In Italia esistono due sistemi di rilevazione di questi dati, uno gestito dal Ministero della Sanità, l'altro dal Ministero dell'Interno. Il primo fornisce una prevalenza di periodo, ovverosia il numero di tossicodipendenti presi in carico dai servizi pubblici durante il corso di un anno. Questo sistema, che si avvale della collaborazione delle Regioni, tiene quindi conto dei flussi complessivi (es. nuovi ingressi e riammissioni) che avvengono durante l'anno. Il Ministero dell'Interno, invece, raccoglie trimestralmente dati sul numero di soggetti in carico al servizio in un giorno (prevalenza istantanea o di punto). Naturalmente, questi dati (raccolti direttamente tramite le prefetture) sottostimano il carico annuale dei servizi, anche se forniscono un'idea sul trend e, soprattutto, sul carico giornaliero di lavoro.

Le informazioni raccolte dal Ministero della Sanità non si limitano naturalmente al numero di soggetti in trattamento, ma comprendono dati demografici (età e sesso), dati relativi alle sostanze utilizzate, al tipo di trattamento eseguito, alle patologie correlate (con particolare riferimento all'infezione da HIV).

2) I decessi "correlati alla droga".

Il Servizio Centrale Antidroga del Ministero dell'Interno raccoglie regolarmente informazioni sul numero e sulle caratteristiche principali dei soggetti deceduti per cause connesse direttamente all'uso di droga (soprattutto per overdose). L'andamento di tali decessi non è di facile interpretazione in quanto un incremento della mortalità può dipendere da fattori di varia natura, e non essere necessariamente la conseguenza di un incremento dell'uso di droga. In particolare, la qualità della sostanza stupefacente in vendita al mercato nero e la presenza di sostanze da taglio possono influenzare il trend dei decessi correlati alla droga.

3) Indicatori "non sanitari" forniti dal Ministero dell'Interno. Si tratta di dati concernenti il numero, la quantità e la tipologia delle sostanze stupefacenti sequestrate, il numero delle denunce per spaccio o traffico, il numero delle persone segnalate dalle Forze di Polizia alle autorità sanitarie o giudiziarie rispettivamente in quanto consumatori di droga (vecchio art. 96 della Legge 685/75) o in quanto sorpresi in possesso di modiche quantità (vecchio art. 80 di detta Legge), i furti e le rapine legate alla droga.

Questa serie di indicatori è scarsamente riproducibile in quanto dipende dal variare delle leggi e dell'attitudine/efficienza dell'apparato repressivo. Comunque, può fornire utili indicazioni indirette sull'andamento del fenomeno, e soprattutto su variazioni relative nel pattern di circolazione/uso delle differenti sostanze stupefacenti.

4) Altri indicatori.

Il Ministero di Grazia e Giustizia fornisce informazioni relative al numero di tossicodipendenti reclusi nelle Case Circondariali e negli Istituti di Pena. Per questi dati valgono le considerazioni fatte sopra.

Infine, il Ministero della Difesa rileva dati sul numero di tossicodipendenti individuati al momento delle selezioni di leva o, in seguito, nei reparti operativi.

B) Le stime.

Per la stima del numero di tossicodipendenti è possibile utilizzare metodi comunemente usati in epidemiologia e/o nelle scienze sociali, ma spesso si ricorre a tecniche mutuate da altri campi di applicazione o studiate "ad hoc" per indagini sui consumatori di sostanze stupefacenti (3).

1) Studi di prevalenza sulla presenza di metaboliti urinari.

Si tratta di indagini volte a stimare la prevalenza di tossicodipendenti in campioni rappresentativi della popolazione generale. Due studi condotti in Italia, rispettivamente nel 1980 e nel 1982, sono stati finalizzati alla ricerca di metaboliti di sostanze oppiacee nelle urine di giovani iscritti alla leva militare in sei grandi città. Si comprende come un limite dello studio sia rappresentato dalla natura stessa del campione (soggetti di sesso maschile appartenenti ad una determinata fascia di età). D'altra parte questo genere di studi permette di stimare con una certa approssimazione il totale della popolazione tossicodipendente se utilizzato in combinazione con altri indicatori.

2) Indagini su conoscenza, attitudine, pratiche e comportamenti.

Questi studi si rifanno all'utilizzazione di metodologie messe a punto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nell'ambito del Global Programme on AIDS, e vengono ora riproposte, opportunamente riadattate, dal Programme on Substance Abuse. Si tratta di indagini semplici, effettuate mediante questionari autosomministrati, particolarmente adatti per essere usati nelle scuole. I Centers for Diseases Control (CDC) di Atlanta hanno già ampiamente utilizzato questa metodologia per studiare i fattori di rischio per l'infezione da HIV (compreso l'uso di droga), ed una indagine limitata è stata recentemente eseguita dal Centro Operativo AIDS (COA) dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) in un'area rurale vicino Roma. I limiti maggiori di questa metodologia di raccolta-dati risiedono nella attendibilità/riproducibilità delle risposte. Si usa infatti definire i dati raccolti mediante intervista o questionari autocompilati come "soft", per distinguerli dai dati "hard" relativi a variabili di tipo biologico

(es. indagini sierologiche).

3) Formula moltiplicatrice

Se è noto il tasso di mortalità annuale dei tossicodipendenti, la prevalenza di periodo può essere stimata dividendo il numero di decessi verificatisi in tossicodipendenti per il tasso di mortalità annuale. Questo metodo assume una relazione costante e lineare fra la prevalenza dell'uso di droga ed il numero dei decessi. Comunque, la probabilità di morire può essere influenzata da altri fattori quali la purezza e/o la modalità di assunzione della droga.

4) Cattura-ricattura

Questo metodo è preso in prestito dall'etologia, e consiste nell'identificare, all'interno di due campioni indipendenti (n1 e n2) selezionati in maniera "random" dalla popolazione generale (N), i soggetti che si ritrovano in tutti e due i campioni (x). Se ne ricava quindi una proporzione, per cui il numero di soggetti identificati nel primo campione (es. servizi di assistenza ai tossicodipendenti) che si ritrovano anche in un secondo campione (es. decessi per overdose) - cioè "x" - starà al secondo campione - n2 - come il primo campione - n1 - sta alla popolazione di riferimento - N -; da cui la formula "x/n2=n1:N". In questo modo si potrà stimare N, ovverosia il numero di tossicodipendenti residenti nell'area considerata.

5) Tecniche nominative.

Questo metodo, noto anche come "snowball" o palla di neve", serve a stimare il numero di tossicodipendenti calcolando il rapporto fra soggetti in trattamento e soggetti non in trattamento. Si tratta di un'intervista nella quale si chiede a soggetti dediti all'uso di stupefacenti di "nominare" amici che assumono droghe regolarmente, chiedendo se essi sono o non sono in trattamento. Naturalmente il soggetto intervistato può non sapere con certezza se un suo amico è, o è stato, in trattamento. Inoltre, un "bias" di selezione può essere rappresentato dalle modalità di reclutamento dei soggetti intervistati.

6) L'indice SMAD e l'uso di indicatori multipli.

L'indice SMAD (sistema monitoraggio abuso droga) è stato applicato in Italia da ricercatori del C.N.R. di Pisa sulla base di lavori eseguiti negli Stati Uniti dal National Institute on Drug Abuse (NIDA). Il metodo consiste nel monitorizzare il fenomeno droga attraverso l'uso di indicatori multipli e l'utilizzazione di un modello statistico multivariato (5).

L'uso semplice, indipendente, di molteplici indicatori (vedi quelli sopra elencati) ha costituito la base descrittiva delle dinamiche epidemiche relative all'uso di droga (6).

Le attuali conoscenze.

A) Uso di indicatori multipli per disegnare il trend: 1985-89.

Come riferito sopra, l'afferenza ai servizi è stato l'indicatore più utilizzato (spesso l'unico) dalle autorità sanitarie per monitorizzare il "fenomeno droga". Nel presente paragrafo i dati raccolti dal Ministero della Sanità nella seconda metà degli anni ottanta (Decreto 10/10/84) verranno messi a confronto ed integrati con quelli di altre Amministrazioni/Istituzioni. Si premette comunque che il tentativo di interpretare un fenomeno sommerso sulla base di ciò che emerge deve prevedere sempre margini ampi di riflessione e critica.

Il numero di tossicodipendenti in carico ai servizi (laddove per utenti in carico si intende "soggetti che hanno almeno intrapreso un trattamento") è andato aumentando nel periodo 1985-89, fino a superare le 50.000 unità. Purtroppo, non tutte le regioni italiane hanno inviato dati sin dal 1985. Pertanto, nel tentativo di disegnare il trend abbiamo spesso limitato l'analisi dei dati a 11 regioni. Inoltre, si deve considerare che, anche all'interno delle stesse regioni che hanno inviato regolarmente dati, la risposta da parte dei servizi di assistenza è stata spesso incompleta, essendo l'efficienza del sistema di sorveglianza aumentata grandemente nel corso degli ultimi due anni (487 servizi hanno risposto nel 1989 dei 513 censiti dal Ministero dell'Interno). Abbiamo quindi confrontato i dati del Ministero della Sanità (raccolti attraverso le regioni) con quelli del Ministero dell'Interno (raccolti invece tramite le prefetture). Tenendo conto delle dovute differenze (si tratta di un confronto fra prevalen

ze di punto e di periodo) si evince comunque che esiste un trend in aumento nelle afferenze totali. L'incremento è però più marcato nei dati del Ministero della Sanità come conseguenza dell'aumento delle risposte da parte dei servizi (Figure 1 e 2). Il dato relativo all'ultimo anno (53.734 casi nel 1989) cresce di poco se aggiustato per il numero di servizi non rispondenti (dato stimato 56.603). Relativamente al 1990 si stima un numero superiore ai 60.000 utenti.

La qualità dei dati raccolti dal Ministero della Sanità è stata verificata mediante confronto con i dati forniti dal Ministero dell'Interno e con quelli relativi ai decessi correlati alla droga ("overdose"), utilizzando il coefficiente di correlazione per ranghi di Spearman. Il valore del coefficiente di correlazione risultava elevato sia quando si comparava il numero di decessi correlati per il numero di utenti in carico ai servizi per regione (0,9), sia confrontando i dati regionali del Ministero della Sanità con quelli del Ministero dell'Interno (0,95).

La elevata correlazione fra numero di decessi per overdose e ampiezza della popolazione residente (la regressione lineare è mostrata in Figura 3) fa ipotizzare una distribuzione omogenea del fenomeno su scala nazionale. Se però si disaggrega il dato su base provinciale si passa, ad esempio in Lombardia, da 1 decesso su 41.515 abitanti a Milano ad 1 su 129.514 a Brescia (Fonte: Ministero dell'Interno, I semestre 1990).

Risultati analoghi si riscontrano comparando il numero assoluto di utenti coll'ampiezza della popolazione residente (Figura 4).

L'aumento dell'afferenza totale è dovuto solo in parte ad un fenomeno di accumulo di casi prevalenti, ma anche ad un incremento della domanda di assistenza (nuovi utenti o "casi incidenti") (Figura 5). Utilizzando come denominatore la popolazione italiana di età compresa fra i 15 ed i 49 anni, vediamo come si arrivi a stimare nel 1989 un tasso di 18.15 utenti per 10.000 abitanti, ed un tasso di casi incidenti di circa 7/10.000 (Figura 6).

Un incremento della domanda di assistenza non consegue necessariamente ad un aumento della popolazione dei tossicodipendenti. Infatti, sono diverse le variabili che possono determinare un maggiore afflusso di soggetti ai servizi. Inoltre, esiste un periodo di latenza fra l'inizio dell'uso di eroina e la richiesta di trattamento di almeno 5 anni. Purtroppo non sono disponibili in Italia dati sui nuovi utenti disaggregati per anno di inizio dell'uso di eroina. Abbiamo quindi utilizzato i dati forniti dal secondo studio di prevalenza sull'infezione da HIV nei tossicodipendenti dell'Istituto Superiore di Sanità. L'anno mediano di inizio d'uso dell'eroina era il 1980 (Salmaso et al.). Trattandosi però di uno studio di prevalenza effettuato nel 1988, il dato risentiva della composizione statica di una popolazione intervistata in quanto presente nei servizi in un determinato anno (per l'appunto il 1988). Stratificando la popolazione per triennio di ingresso al servizio si rendeva evidente uno spostamento delle

curve relative all'anno di inizio dell'uso di eroina (Tabella 7). Il grafico sembrerebbe indicare un trend in aumento agli inizi degli anni ottanta, supponendo che non sia ampia la quota di soggetti che ha smesso di utilizzare eroina dopo aver iniziato negli anni settanta. Naturalmente la coda destra della curva totale relativa all'anno di inizio dell'uso è monca perché non abbiamo informazioni sui soggetti entrati ai servizi negli ultimi tre anni. Una raccolta dati dinamica sull'anno di inizio dell'uso di eroina potrebbe dare utili informazioni sul reale andamento dell'epidemia.

I dati raccolti da tre diverse Amministrazioni (Ministero della Sanità, Ministero di Grazia e Giustizia, Ministero della Difesa) sono stati messi a confronto nel tentativo di interpretare l'andamento del fenomeno tossicodipendenze nella seconda metà degli anni ottanta (Figura 8). Mentre l'afferenza ai servizi è notevolmente aumentata (questo dato risente però in parte di una aumentata efficienza dei sistemi di sorveglianza), il numero di detenuti tossicodipendenti e di soggetti riformati per uso di sostanze stupefacenti è rimasto pressoché stabile. Questi dati fanno pensare ad una relativa stabilizzazione del fenomeno, caratterizzato da un accumulo di "casi" (vedi aumento dell'afferenza ai servizi) come conseguenza della lunga durata dello stato di dipendenza.

I dati relativi alle segnalazioni per i vecchi articoli 80-98 (modica quantità) e 96-100 (consumatori) non sono stati da noi utilizzati come indicatori del trend. Infatti, come già premesso, essi variano a seconda delle misure legislative e dell'attitudine delle forze dell'ordine. Comunque, qualora presi in considerazione, dovrebbero sempre esser stratificati per tipo di droga. Infatti, la gran parte delle segnalazioni effettuate nel 1989 in base agli art. 80-98 e 96-100 riguardava sostanze quali i cannabinoidi (rispettivamente 62-63%), una parte l'eroina (35-36%), ed una quota minima la cocaina (3-1%). Da questi dati si deduce che la maggior parte delle segnalazioni riguarda soggetti che assumono droghe per via non endovenosa (es. cannabinoidi). Relativamente alla cocaina, si nota una enorme divaricazione fra sequestri effettuati e segnalazioni. Si possono pertanto avanzare due ipotesi: 1) la cocaina "passa" ma non si ferma nel nostro paese; 2) le persone che fanno uso di cocaina non sono facilmente ri

nvenibili sulla scena della droga. Comunque, relativamente a questa sostanza, i dati confermano quelli dell'afferenza ai servizi di assistenza.

La maggior parte dei nuovi utenti ha una età compresa fra i 20 e i 29 anni. La fascia più rappresentata nel 1989 era quella fra i 20-24 anni. Le donne sono mediamente più giovani rispetto ai soggetti di sesso maschile (Figura 9). Nel corso degli anni l'età media si è elevata da poco meno di 24 anni (1985) a 26,5 anni (1989), come mostrato in Tabella 1.

Tabella 1.

Età media dei nuovi utenti per anno: 1985-89.

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Anno Età media

Maschi Femmine Totale

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1985 24.09 20.87 23.85

1986 24.74 23.55 24.45

1987 24.66 23.95 24.50

1988 25.27 24.50 25.11

1989 26.52 25.69 26.47

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Il rapporto maschi:femmine fra i nuovi utenti è di 4:1. La possibilità di accesso delle donne ai servizi è stata verificata confrontando il dato sopra riportato con quello relativo alle segnalazioni effettuate in base ai vecchi articoli 96-100 (consumatori) e 80-98 (detenzione di modica quantità); il rapporto maschi:femmine era rispettivamente 7,6:1 e 8.2:1, indicando un maggior coinvolgimento del sesso maschile nel fenomeno droga a livello di strada.

Il numero di soggetti che vengono ammessi al trattamento a causa dell'uso di eroina è incrementato nel corso degli anni, e sfiora ormai il 90%. Naturalmente, l'offerta di metadone da parte dei servizi e la mancanza di farmaci sostitutivi per la cocaina condiziona l'autoselezione dei consumatori che si rivolgono ai servizi di assistenza (Figura 10,11). Un trend più completo è mostrato in Figura 9 con riferimento a sole 6 regioni italiane; i dati non differiscono molto da quelli della figura precedente.

Ulteriori informazioni possono derivare dal confronto dei dati forniti nel 1989 dalle forze dell'ordine, relativi alle segnalazioni per gli art. 80-98 e 86-100. Dalle 19.065 segnalazioni effettuate nel 1989 dalle forze dell'ordine, risultava che l'83% delle segnalazioni di soggetti di età inferiore ai 18 anni riguardava i cannabinoidi, il 15% l'eroina, e solo il 2% la cocaina. Il possesso di eroina era più comune fra i 26-40 anni (45%), mentre quello di cocaina cresceva coll'avanzare dell'età (9% delle segnalazioni negli ultraquarantenni). Se ne deduce che, per quanto riguarda le droghe di maggior interesse sanitario, l'eroina rimane la più diffusa fra i giovani italiani.

L'offerta di assistenza/trattamento, che in una certa misura ha condizionato la domanda stessa, si è avvalsa di tre tipologie principali di trattamento: 1) sostitutivo (per lo più metadone); 2) integrato (metadone più sostegno psicologico); 3) psico-socio-riabilitativo (ovverosia non farmacologico). Non sono state osservate variazioni relative apprezzabili nella quota di soggetti destinati ai tre diversi trattamenti nel corso degli anni 1985-89. La comparsa dell'epidemia di AIDS non sembra aver determinato in Italia un incremento dell'uso di metadone o altri farmaci sostitutivi (Figura 12). Infine, la Figura 13 mostra in termini percentuali la quota di operatori socio-sanitari presenti nei servizi di assistenza nel 1989; dati maggiormente dettagliati saranno oggetto di una appendice relativa all'ultimo anno preso in considerazione.

B) Le stime sul numero dei tossicodipendenti in Italia.

Stimare il numero di tossicodipendenti è un'impresa ardua, e non esistono metodi in grado di fornire, con buona approssimazione, indicazioni sul numero di assuntori di droga non afferenti ai servizi, ovverosia sulla parte sommersa dell'"iceberg". A volte si è ricorsi a "numeri magici" relativi al rapporto soggetti in trattamento/soggetti non in trattamento, per cui il totale dei tossicodipendenti si otteneva moltiplicando il numero di soggetti in carico ai servizi per, ad esempio, un fattore 3 o 4 (assumendo che per un soggetto in trattamento ce ne fossero 3 o 4 "sulla strada").

I dati dell'afferenza ai servizi di assistenza forniscono una stima di minima del fenomeno. Sommando il totale degli utenti relativo al primo anno in cui è stata effettuata la raccolta dati da parte del Ministero della Sanità al numero dei nuovi utenti afferiti nel corso degli anni successivi otteniamo, a fine 1989, un totale di 62.371 utenti (Tabella 2). Questo valore rappresenta il numero minimo di tossicodipendenti valutato sino alla fine del 1989. Naturalmente, esso tende a crescere col passare degli anni dal momento che esiste un intervallo di tempo di circa 5 anni dalla data di prima assunzione di sostanze stupefacenti e la richiesta di trattamento.

Tabella 2.

Stima minimale* del numero di tossicodipendenti (Fonte: dati Decreto 10/10/84).

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Anno Stima n. utenti (Tipo utenti) Stima n. cumulativo

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1985 16.000 (totale) 16.000

1986 10.000 (nuovi) 26.000

1987 10.500 (nuovi) 36.500

1988 16.000 (nuovi) 52.500

1989 17.500 (nuovi) 70.000

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*La stima è aggiustata per il numero di risposte mancanti.

Esistono però altri metodi che permettono di effettuare stime basate su presupposti scientifici. Naturalmente, questi metodi possono essere utilizzati solo se si hanno informazioni di base sul fenomeno tossicodipendenza, diverse a seconda del metodo che viene utilizzato.

Applicando la "multiplier formula", dividendo cioè il numero medio di decessi per sospetta overdose verificatisi in cittadini italiani nel periodo 1984-88 per il tasso medio di mortalità per overdose (di poco superiore al 3/1000) riscontrato negli stessi anni in una coorte di tossicodipendenti romani (8), si giunge a stimare un numero di circa 150.000 eroinomani (prevalenza stimata 0,5% nelle fasce di età 15-49 anni). Si deve però tener presente che in questo esempio il tasso di mortalità di una coorte di tossicodipendenti romani è stato utilizzato per una stima del fenomeno a livello nazionale, senza tener conto di eventuali variazioni regionali. Inoltre, con riferimento all'infezione da HIV, sia l'afferenza ai servizi che i decessi per overdose riguardano soprattutto i soggetti dipendenti dall'eroina, e tendono a sottostimare la quota di soggetti che iniettano droghe saltuariamente scambiando comunque siringhe contaminate.

La stima sopra riportata non differisce molto da quella effettuata sommando la parte emergente del fenomeno droga con la quota sommersa (stimata mediante proiezione al 1986 dei valori ricavato dagli studi campionari TO.DI del 1980-82) (9). Se ne ricaverebbe un numero di tossicodipendenti oscillante fra i 130.000 ed i 170.000. Inoltre, gli stessi autori ipotizzano che in Italia si sia verificato un aumento nel numero dei tossicodipendenti dai circa 28.000 del 1977 a circa 150.000 soggetti. Questa cifra non dovrebbe sottostimare eccessivamente il numero totale dei consumatori regolari di eroina per via endovenosa (sarebbe pertanto almeno in parte comprensiva degli "ex-assuntori). Infatti, dal momento che la dipendenza da oppiacei non ha generalmente un decorso breve (10), si può ipotizzare che le dinamiche relative ai flussi (soggetti che entrano e/o escono dalla scena della droga) non siano particolarmente veloci.

Bibliografia

1- Kozel NJ, Adams EH. Epidemiology of drug abuse: an overwiew. Science 1986; 234: 970-974.

2- Greene MH. Am J Public Health (Suppl.) 1974; 64:1.

3- Hartnoll R, Lewis R, Mitcheson, Bryer S. Estimating the prevalence of opioid dependence. Lancet 1985; i: 203-205.

4- Avico U, Pocchiari F, Zuccaro P, Donato L, Mariani F. Prevalence of opiate us among young men in Italy, 1980 and 1982. Bull Narcotics 1983; 35: 63-71.

5- CNR e ISS. Rapporto droga Italia 1977-78-79. Rapporto al Ministro della Sanità, Gennaio 1980.

6- DuPont RL, Greene MH. The dynamics of a heroin addiction epidemic. Science 1973; 181: 716-722.

7- Salmaso S, Conti S, Sasse H, et al. Drug use and HIV-1 infection: report from the second Italian multicenter study. JAIDS, in press.

8- Perucci CA, Davoli M, Rapiti E, Abeni DD, Forastiere F. The impact of illicit drug use on cause specific mortality of young adults in Rome, Italy. Submitted.

9- Parolin A, Mariani F, Serpelloni G. Tossicodipendenza da oppiacei: un aggiornamento epidemiologico. CNR Pisa, 1977.

10-Vaillant GE. Twelve-year follow-up of New York narcotic addicts. II. The natural history of a chronic disease. N Engl J Med 1966; 275: 1282-1288.