PARTE III

MORBOSITA' E MORTALITA' CORRELATE ALLA TOSSICODIPENDENZA.

I comportamenti e le pratiche associate a determinate modalità di assunzione di sostanze stupefacenti (riutilizzazione di siringhe usate, rapporti sessuali non protetti con partner sieropositivi), nonchè variabili legate alla composizione della droga da strada (quantità, purezza, presenza di sostanze da taglio, etc.) determinano un eccesso di incidenza di patologie infettive e di mortalità nei tossicodipendenti rispetto alla popolazione generale di riferimento appartenente alle stesse fasce di età. L'infezione da HIV rappresenta il principale, anche se non l'unico, problema sanitario rilevante fra i tossicodipendenti. Infatti, oltre l'80% dei tossicodipendenti italiani presenta una positività per i markers dell'epatite virale B, e l'epatite C è egualmente ampiamente diffusa. Inoltre, endocarditi, polmoniti batteriche e sepsi non sono infrequenti nei tossicodipendenti. Infine, tassi di prevalenza relativamente elevati di sieropositività per HTLV (presumibilmente HTLV-II) sono stati riscontrati in tossic

odipendenti di diverse città italiane.

L'eccesso di mortalità che si osserva nei tossicodipendenti (testimoniato da un elevato SMR) è in genere dovuto principalmente ai decessi per overdose, ma anche all'AIDS, alle cirrosi ed alle morti violente. Uno studio effettuato a Roma ha rinvenuto anche un eccesso di mortalità attribuibile a tumori (Perucci at al., dati in via di pubblicazione).

I dati dei sistemi di sorveglianza ufficiali.

A partire dalla prima metà degli anni ottanta, sono disponibili dati su patologie/decessi correlati all'uso di droga, provenienti da tre diverse fonti: il Ministero dell'Interno (decessi per overdose), il Ministero della Sanità (patologie correlate alla tossicodipendenza compresa l'infezione da HIV), l'Istituto Superiore di Sanità (casi di AIDS e stime della prevalenza di anticorpi anti-HIV)). Esistono inoltre sistemi di sorveglianza regionali che forniscono utili informazioni sulla situazione locale.

I decessi correlati alla droga (per lo più attribuibili ad overdose) hanno rappresentato per anni il problema sanitario più rilevante correlato all'assunzione di sostanze stupefacenti per via endovenosa, e sono andati aumentando a partire dal 1986. Parallelamente, si verificava l'emergenza dell'epidemia di AIDS/infezione da HIV fra i tossicodipendenti. La Figura 15 mostra l'andamento dei casi di AIDS fra i tossicodipendenti ed il contemporaneo aumento dei decessi per overdose. L'età media dei tossicodipendenti a cui viene diagnosticato l'AIDS è di 29.1 anni, mentre i soggetti deceduti per overdose avevano in media 27.75 anni nel 1989, contro i 26.5 anno in media dei nuovi utenti ai servizi. L'età più avanzata dei casi di AIDS si spiega con il lungo periodo di latenza fra l'esposizione all'HIV e la comparsa della malattia conclamata. Per quanto attiene invece ai decessi per overdose, sembra che questi siano più frequenti nei soggetti non più giovani, o che comunque riflettano un invecchiamento generale d

ella popolazione dei tossicodipendenti. Le differenze fra le diverse fasce di età sono presentate nella Figura 16.

Se l'AIDS rappresenta la patologia che più contribuisce alla mortalità dei tossicodipendenti, l'impatto di altre patologie correlate è senz'altro pesante, come dimostrato dal numero di ricoveri ospedalieri segnalati dagli operatori dei servizi relativamente alla propria clientela. La diagnosi alla dimissione per 3.541 e 3.225 tossicodipendenti ricoverati in ospedale rispettivamente nel 1988 e 1989 è riportata nelle Figure 17 e 18. Le patologie correlate all'infezione da HIV hanno rappresentato nel 1989 la principale causa del ri

covero ospedaliero, superando per la prima volta le epatiti (anche se è possibile che per queste ultime sempre meno si ricorra al ricovero in ambiente ospedaliero). I dati presentati hanno comunque una serie di limiti: 1) elevato è il numero di diagnosi non specificate; 2) i ricoveri sono relativi a soggetti comunque in carico ai servizi; 3) si tratta solo delle diagnosi di dimissione di cui gli operatori dei servizi erano a conoscenza.

CONCLUSIONI.

L'uso di droghe per via endovenosa si è andato diffondendo negli anni ottanta, assumendo le caratteristiche di un fenomeno epidemico. Le conseguenze sanitarie di tale fenomeno sono state e sono tuttora drammatiche. In particolare, nel caso della diffusione dell'infezione da HIV fra gli assuntori di eroina per via endovenosa, si è trattato di un'epidemia nell'epidemia.

Appare importante in questo momento stimare la diffusione dell'uso di sostanze stupefacenti, anche in considerazione della necessità di avere disponibile un denominatore consistente nella popolazione esposta all'infezione da HIV attraverso pratiche associate all'uso endovenoso di droghe. A questo proposito, è sempre opportuno specificare cosa si intende per tossicodipendente, dal momento che i comportamenti a rischio differiscono a seconda della sostanza utilizzata e delle modalità di assunzione della droga stessa.

L'incremento dei decessi per overdose verificatosi negli ultimi anni (anche questo prevalentemente negli assuntori di eroina per via endovenosa) non indica automaticamente che il fenomeno tossicodipendenza è in aumento. Infatti, l'età dei soggetti deceduti per overdose è mediamente maggiore rispetto a quella dei nuovi utenti dei servizi di assistenza, e sta aumentando nel corso degli anni. Pertanto, gli indicatori sinora utilizzati dai sistemi di sorveglianza ufficiali andrebbero integrati da studi di prevalenza mirati per tipo di sostanza stupefacente.

Studi di prevalenza su campioni rappresentativi di nuovi utenti ai servizi e/o effettuati col metodo "anonymous unlinked" dovrebbero garantire un'informazione adeguata e riproducibile sull'andamento dell'infezione da HIV fra i tossicodipendenti. Inoltre, indagini ripetute sui tossicodipendenti non in trattamento possono fornire informazioni complementari sulla diffusione dell'infezione da HIV e sull'utilizzazione dei servizi da parte dei tossicodipendenti stessi (stima della proporzione di soggetti che afferiscono ai servizi).

La raccolta di dati "soft" e/o comportamentali può fornire indicazioni sulla storia della tossicodipendenza (es. anno di inizio dell'assunzione di droga) e sul cambio dei comportamenti. Di utile complemento possono essere a questo proposito tecniche di intervista di tipo etnografico.

Infine, gli studi di mortalità e la stima dello SMR, possono fornire utili indicazioni sull'impatto delle patologie correlate, ed le informazioni necessarie per stimare le dimensioni del fenomeno.

Dalle informazioni sinora raccolte si può stimare un numero di soggetti esposti all'infezione da HIV a causa della tossicodipendenza per via endovenosa non inferiore alle 150.000 unità, ed un numero di almeno 50.000 soggetti infetti. Considerando un periodo di incubazione relativamente lungo a causa della giovane età alla sieroconversione, si deve prevedere una lunga coda di casi di AIDS (anche in assenza, per assurdo, di nuove infezioni).

Sebbene il tasso di prevalenza di anti-HIV nei tossicodipendenti tenda ormai a stabilizzarsi, si stima che l'incidenza di nuove infezioni sia inferiore rispetto al passato ma ben al disopra del valore zero.

Il "periodo di latenza" fra l'inizio della storia di assunzione di droghe e l'accesso al trattamento suggerisce l'importanza di programmi tesi ad incrementare il contatto con i tossicodipendenti che ancora non sono in trattamento.

L'insorgenza dell'epidemia di AIDS ha svelato le rilevanti implicazioni sanitarie del problema tossicodipendenza ampliando il ventaglio di opzioni proprio degli operatori sanitari, ed affiancando ai programmi di detossificazione e disassuefazione quelli indirizzati alla riduzione del rischio. In questo ambito gli studi epidemiologici possono contribuire fornendo informazioni sull'impatto differenziato del fenomeno droga in sé e delle patologie correlate all'uso di sostanze stupefacenti, nonchè sulla valutazione degli interventi.

Manoscritto preparato dal Dr. G. Rezza.

Si ringrazia per l'analisi dei dati la Drssa M. Dorrucci, contrattista Progetto AIDS Ministero Sanità-Istituto Superiore Sanità, 1990.