(da ASPE n. 7 - Aprile '92)

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TANTE CIFRE, POCA CONOSCENZA

NESSUNA VERIFICA DELLE STRATEGIE

Tanti i limiti della ricerca sulla droga secondo alcuni operatori.

Da conquistare, prima di tutto, la possibilità di verificare la produttività di strutture, servizi e politiche

In appendice alla "Relazione sui dati relativi allo Stato delle tossicodipendenze in Italia", presentato il 31 gennaio '92 dal ministro degli Affari sociali Russo Jervolino, viene ricapitolata l'attività relativa alla ricerca e alla documentazione in materia. Si ribadisce l'importanza dell'Osservatorio permanente sul fenomeno droga del ministero dell'Interno, come "strumento conoscitivo di supporto all'azione antidroga, istituito allo scopo di ovviare al rischio di frammentazione dei flussi informativi": si delineano i tre progetti del "Programma sperimentale di informatizzazione integrata per il quale vengono stanziate 1.600.000.000 lire. Si ricorda inoltre, la necessità di un "Sistema informativo integrato tra Sanità e Interno, dato che, come si evince dal testo stesso, sussistono non pochi problemi nel rilevamento dei dati, anche a causa di contraddizioni e sovrapposizione di competenze tra i due Ministeri.

Sui "numeri della 162", le statistiche che, di anno in anno, forniscono un quadro del fenomeno tossicodipendenza e delle risposte governative, è sempre polemica, o comunque, grande discussione: sulle cifre, sui metodi di rilevazione, sull'interpretazione. Abbiamo voluto chiedere ad alcuni operatori, del pubblico e del privato, un parere sullo stato della ricerca, dei dati statistici e della loro accessibilità in materia di tossicodipendenze. Abbiamo anche posto alcune domande al ministro Rosa Russo Jervolino, che al momento di andare in stampa non ha fatto pervenire la sua risposta. La pubblicheremo, comunque, qualora ci giungesse, nel prossimo numero di ASPE.

Abbiamo interpellato Massimo Campedelli, sociologo, collaboratore del Gruppo Abele e ricercatore dell'Osservatorio del Coordinamento comunità di accoglienza; Luigi Cancrini, psichiatra, responsabile delle politiche sulla droga del Governo Ombra del PDS; Roberto Merlo, responsabile del Sistema informativo del Piano tossicodipendenze del comune di Bologna, un progetto unico in Italia sul piano dell'informazione e della verifica delle strategie. Mariella Orsi, sociologa, del Coordinamento nazionale operatori delle tossicodipendenze; Gianni Rezza, dell'Istituto Superiore di Sanità; Carla Rossi, responsabile dell'Osservatorio delle Leggi sulla Droga del Coordinamento Radicale Antiproibizionista (CORA).

D. - Alla luce dei dati inerenti l'applicazione della legge 162 forniti dal governo, quali ritenete siano i "vuoti" più evidenti da colmare per una conoscenza ampia del fenomeno e per una seria verifica delle strategie prescelte?

R. - Campedelli: Attualmente siamo in presenza di un pessimo prodotto, informazioni di bassissima qualità, poco verificabili, imprecise e allo stesso tempo dispendiose in tempo e denaro. Oltre a problemi di tipo metodologico e operativo, ne vedo almeno altri due importanti. Il primo: dato che c'è una correlazione tra numero delle segnalazioni e finanziamenti, temo che vi sia una distorsione verso il rialzo delle segnalazioni. Non solo, ma se il numero di utenti è incentivante, si finisce con l'incentivare la frequenza ai servizi a discapito dell'attenzione alla qualità delle prestazioni. In secondo luogo, esiste il problema della definizione di chi è l'utente. L'esempio della Puglia mi pare calzante: questa regione è stata sovrafinanziata rispetto alle altre proprio in relazione alle modalità di valutazione del numero di utenti, come rilevato da alcune relazioni del ministero della Sanità. Gli operatori pugliesi infatti continuano a considerare anche gli utenti che mantengono un rapporto sporadico col serviz

io. Leggerezza o maggiore serietà? Sta di fatto che siamo in presenza di criteri molto diversificati. E ancora: come si valuta la qualità degli interventi? Chi misura se e come si è risposto alla carica di sofferenza di cui i tossicodipendenti sono portatori? Chi e come tutela la persona da un intervento sbagliato?

R. - Cancrini: Sul piano delle statistiche il vuoto più grosso riguarda la rilevazione delle utenze. Il Ministero degli Interni lavora sommando nuovi casi ai vecchi, e così non tiene conto degli abbandoni né delle consultazioni fatte solo perché costretti dal prefetto o dal maresciallo dei carabinieri o dal desiderio di fare un test dell'Hiv. Quello che bisognerebbe documentare è il numero degli utenti effettivamente presi in carico, la durata e l'esito a breve e medio termine dell'intervento in un campione significativo di servizi.

R. - Merlo: Innanzitutto c'è un solo punto di osservazione: questo evita sovrapposizioni ma limita anche la conoscenza: si conoscono gli utenti dei SERT, ma del sommerso non si sa nulla. In secondo luogo, i dati sono poco attendibili perché vengono raccolti in modo non omogeneo. Credo che questo sia dovuto soprattutto al fatto che gli operatori non vengono motivati alla rilevazione, riempiono almeno tre moduli per tre organismi differenti, e non vedono un ritorno concreto della loro ricerca. Aggiungo che i tempi di elaborazione, in tutto il loro percorso, sono di 6 mesi, un anno, sono perciò troppo lunghi ed è difficilissimo fare degli incroci tra i dati di diversi osservatori, per esempio Sanità e Interni, perché non si trova un possibile criterio di comparazione. Insomma: a tutt'oggi, 1992, tutto ciò che si dice sulla tossicodipendenza si fonda su un sistema di dati non attendibile.

R. - Orsi: Gli stessi dati sull'utenza dei SERT vengono raccolti con modalità spesso assai diverse e, se pure non differiscono molto per quanto attiene l'aspetti quantitativo e del trend, non colgono aspetti molto significativi dal punto di vista qualitativo. Mi riferisco agli utenti "recidivi" dopo l'uscita precoce da inserimenti affrettati o forzosi in comunità o dopo programmi terapeutici "a termine". Inoltre, non vengono rilevati i decessi dovuti ad altre cause correlate con la tossicodipendenza, ma solo le overdose manifeste.

R. - Rezza: Non vengono mai utilizzate metodologie atte a stimare le dimensioni del fenomeno, come capture-recapture, o multiplier formula ecc. Inoltre non vengono utilizzate definizioni di caso e distinzioni tra le diverse droghe, il che può introdurre elementi di confusione nell'interpretazione dei dati.

R. - Rossi: La legge 162 prevedeva la creazione di sistemi informativi regionali, ma a quanto mi risulta solo la Regione Lazio ha predisposto questo servizio e preparato una scheda di rilevazione. Credo che uno dei maggiori problemi sia proprio la carenza di strutture locali. Dove queste esistono, si ottengono dati più aggiornati controllabili e affidabili. Per esempio, per quanto riguarda i decessi per overdose, avendo a disposizione i dati dell'Osservatorio regionale, è stato possibile evidenziare che i dati del ministero dell'Interno sono sottostimati di circa il 30%. Anche le analisi - e non solo i dati - attuate dall'Osservatorio ministeriale sono carenti e superficiali, come spesso ho avuto modo di dimostrare nei rapporti dell'Osservatorio antiproibizionista.

D. - Con una circolare ministeriale, emessa nel maggio '91, Si fa divieto alla Prefettura di rendere noti i dati sulla droga. Come valutate l'accessibilità dei dati ministeriali e la loro facilità di lettura?

R. - Campedelli: Per principio, ogni banca dati dovrebbe essere fruibile dal pubblico, ma in questo caso credo che l'accesso non dovrebbe essere indiscriminato, perché la droga è un tema di grande interesse anche per i mass media, e lo scandaloso balletto delle cifre cui già oggi assistiamo, risulterebbe anche più confuso e condizionante l'opinione pubblica. La trasparenza dei dati dovrebbe essere finalizzata a dare informazioni sulla politica sul tema e per l'autovalutazione locale degli interventi. Nel primo caso servirebbe un comitato di garanti composto da parlamentari, nel secondo si dovrebbero creare comitati locali, nelle prefetture, che valutino l'andamento del fenomeno, composti da membri dei SERT, delle équipes penitenziarie, del privato sociale.

R. - Cancrini: I dati vengono forniti in modo tempestivo, il problema è quello dell'attendibilità, perché vengono proposti nelle conferenze stampa dei ministri: inevitabile la tendenza a presentarli in modo utile alla loro immagine politica. Alcuni dati, tuttavia, sono più forti delle verità ufficiali. A proposito di carcere ed arresti, per esempio, dove i rischi legati alla attuazione delle nuove normative sono sempre più gravi di quanto viene fatto apparire.

R. - Merlo: I dati sono leggibili, il fatto è che non sono utili. I parametri usati non danno il quadro della situazione, né dal punto di vista sociologico né da quello della valutazione dei trattamenti terapeutici, medici e farmacologici. Insomma, non ci danno alcuna indicazione sulla tipologia del rapporto tossicodipendenti/servizi. Direi che ci giungono una serie di fotografie slegate le une dalle altre che creano spesso confusione soprattutto nella valutazione degli interventi.

R. - Orsi: Mi pare ancora troppo arduo accedere alle relazioni periodicamente edite dall'Osservatorio permanente del ministero dell'Interno, per esempio occorre che vengano diffuse tra tutti i SERT. Sarebbe poi importante disporre delle relazioni sulle attività dei nuovi Nuclei operativi presso le Prefetture.

R. - Rezza: Personalmente non posso esprimere un giudizio sull'accessibilità ai dati. Mi pare che la lettura sia relativamente semplice, ma spesso manca una interpretazione efficace degli stessi, nonché una visione d'insieme che solo un »occhio epidemiologicamente addestrato" potrebbe dare.

R. - Rossi: Ogni volta che ci è stato possibile controllare i dati forniti dal Ministero alla fonte, mediante indagini ad hoc a campione o mediante l'acquisizione di dati rilevati localmente, abbiamo riscontrato sottostime macroscopiche. Un'altra caratteristica problematica sta nel fatto che non é possibile un'acquisizione periodica dei dati non annuale o episodica: i dati hanno aggregazioni non standard e diverse da un anno all'altro per cui risulta difficile se non impossibile ogni confronto su andamenti e tendenze. Tutte le nostre analisi sono possibili grazie al confronto tra dati ministeriali e dati forniti da altre fonti, la sola informazione fornita dal Ministero è a dir poco insufficiente se non fuorviante.

D. - Qual è il vostro giudizio sullo stato della ricerca, in Italia, sui servizi, sui modelli operativi e le strutture, nonché della ricerca sulle singole sostanze e le loro rispettive implicazioni sociali ed individuali?

R. - Campedelli: Per quanto concerne i servizi, credo che la recente indagine del LABOS sia importante, anche se - e non potrebbe che essere così - limitata ad una lettura descrittiva. C'è comunque una grande carenza di ricerche di follow-up e sui metodi educativo-terapeutici utilizzati, soprattutto nel privato sociale. La sicurezza degli interventi oggi è data solo dalla deontologia di chi interviene, ma questo significa appunto che è una sicurezza dal punto di vista dell'operatore, non dell'utente. Il tossicodipendente non può continuare a fare la "cavia" di interventi che poi non vengono nemmeno criticamente valutati, fatte le debite eccezioni, naturalmente. Il nodo però mi pare quello di approntare metodi di autoanalisi dei servizi, perché questi possano elaborare quel sapere quotidiano che gli stessi operatori utilizzano nel loro lavoro.

R. - Cancrini: Invece di una ricerca sui servizi mi piacerebbe sentire parlare di servizi che organizzano la loro attività in termini di ricerca. Il numero di servizi che tentano di aumentare i loro livelli di professionalità cercando appoggi di supervisione è sempre più grande: migliorando qualitativamente il loro lavoro, gli operatori si confrontano però drammaticamente con la limitatezza quantitativa di organici e spazi. Il che rinvia, ancora una volta, a inadempienze gravi, mai seriamente riconosciute, dei governi nazionali.

R. - Merlo: C'è bisogno di un salto di qualità nell'analisi sui servizi: dalla rilevazione alla valutazione, e poi ancora alla diagnosi e individuazione di strategie. In generale, il nodo è quello di arrivare finalmente a considerare i tossicodipendenti non come una »specie a parte", ma come degli utenti di un servizio. Non ci si interroga sul rapporto tra domanda di questi utenti e risposte dei servizi: se lo stesso stile si fosse applicato ad altre figure di utenti, si sarebbe urlato allo scandalo. Questo la dice lunga sulla funzione simbolica della tossicodipendenza. Comunque, sulla valutazione delle strategie scelte, manca una volontà politica di conoscenza: la valutazione è un rischio, stronca gli approcci ideologici e non rispetta le necessità della politica. A Bologna abbiamo formato un servizio unico cittadino, articolato in servizi territoriali, invece che tanti SERT coordinati: questo ci faciliterà anche il lavoro di raccolta dei dati. Peccato che l'unico servizio che il Ministero non ha finanziato

sia proprio quello informativo, cosa che testimonia della strada che ancora si deve fare prima di attribuire alla ricerca il suo giusto valore. Sulle sostanze se ne sa abbastanza, ma ciò che si sa subisce troppe letture di tipo politico, la sostanza è demoniaca oppure innocua. In realtà, se la ricerca ci dice molto su effetti e caratteristiche specifiche, non ci dice molto sul rapporto sostanza/individuo, che varia caso per caso in quanto coinvolge ambiente, individualità, metabolismo, condizione psicofisica e mille altre variabili. E necessario analizzare in modo pragmatico la relazione tra la sostanza, il soggetto e il servizio.

R. - Orsi: E' errato, a mio avviso, non utilizzare le risorse professionali esistenti all'interno dei SERT. Spero che in parte la situazione cambi attraverso l'avvio, da parte del Ministero degli Affari sociali, del gruppo di lavoro sui metodi per la raccolta e la verifica dei dati, di cui anch'io farò parte e che si è riunito una sola volta da novembre. La recente guida sui SERT non è stata ancora distribuita ai vari servizi, e non è molto accurata (tra i SERT toscani, ne mancano ben tre, funzionanti da 10 anni!). Sono urgenti strumenti di rilevazione sui modelli operativi, per i quali però serve adeguare l'organico: solo in questi mesi iniziano le assunzioni del personale previsto dal decreto 444 del 1990! Sulle sostanze: mancano ricerche approfondite sulle nuove droghe, ecstasy e acidi, nonché sull'uso combinato di droghe legali, alcool soprattutto, e illegali. In alcuni servizi si sta già affrontando con i giovani il problema della dipendenza dai farmaci anoressizzanti, e ci stiamo occupando di quella fa

scia di consumatori che non sono ancora dipendenti, e che portano ai SERT una domanda particolare cui vanno date risposte nuove.

R. - Rezza: Per quanto riguarda i servizi non ho competenze specifiche, sulle sostanze posso dire che in Italia non esiste una buona ricerca sul tema, e troppo spesso ci si trova di fronte ad opinioni e ideologie piuttosto che a dati scientifici. Solo recentemente il Ministero della Sanità ha prodotto documenti scientifici degni di tale nome.

OVERDOSE: NON TUTTI I CONTI TORNANO

(da ASPE n. 7 - Aprile '92)

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"Sì, è vero, c'è un continuo aumento delle morti per overdose, ma questo non autorizza a tirare delle conclusioni sull'inefficacia della legge, è troppo presto..." Fatichiamo non poco a farci capire dalla dottoressa Boccia, dell'Osservatorio permanente sulla droga del ministero degli Interni, l'organismo preposto a raccogliere, analizzare e rendere pubblici i dati sull'andamento della tossicodipendenza in Italia. La notizia, in questo fine marzo pre-elettorale, non è il solito aumento delle overdose, ma al contrario una repentina diminuzione: da 316 dell'ultimo trimestre '91 a 267 dei primi tre mesi del '92, per la precisione al 28 marzo secondo i dati forniti dal Centro antidroga della Polizia. "Questo non lo so - dice Boccia - a noi non risulta, noi stiamo ancora lavorando sui dati delle overdose degli ultimi mesi del '91. Saranno interpretazioni giornalistiche...". Insomma, l'Osservatorio permanente, la fonte ufficiale, soprattutto quella in grado di suggerire le linee di interpretazione di fenomeni che l

e cifre solo fotografano sulla notizia del calo delle morti per droga, non ha fornito informazioni né dati. In effetti l'annuncio veniva dalla Direzione centrale dei servizi antidroga, cioè dalle forze dell'ordine. Ma perché questa prassi poco ortodossa? "Potrebbe esserci stata una certa fretta dettata dalle imminenti elezioni - dice la dottoressa - ma va detto, comunque, che le forze dell'ordine sono la fonte primaria di queste informazioni, perché anche noi elaboriamo le statistiche sulle overdose sulla base dei dati che loro ci forniscono. Tuttavia, i nostri tempi sono più lunghi, sui dati del primo trimestre '92 non abbiamo ancora iniziato a lavorare".

Qualche conto che non torna, però, c'è. Carla Rossi, responsabile dell'Osservatorio delle Leggi sulla Droga del CORA, Coordinamento radicale antiproibizionista, nel quarto rapporto del marzo '92 denuncia che i dati forniti dall'Osservatorio epidemiologico del Lazio sulle morti avvenute nella regione del 1989 (i dati del '90 non sono ancora disponibili) parlano di 131 decessi (114 a Roma), mentre il rapporto ministeriale riporta per lo stesso anno solo 99 decessi, con una sottostima del 32%. . Ma può una morte per overdose sfuggire al meccanismo di rilevazione, sparire dalle statistiche? e la droga uccide solo con l'overdose?

"In effetti le forze dell'ordine sono la fonte più attendibile, perché i casi di overdose, sia che le morti avvengano per strada, sia che avvengano in ospedale, finiscono in un modo o nell'altro per essere notificate a loro. E sono le stesse di cui poi ci occupiamo noi", dice il professor Tappero, docente universitario, che lavora presso l'Istituto di medicina legale di Torino. "C'è astrattamente - spiega Tappero - la possibilità che una morte per overdose venga nascosta, ma solo se il medico chiamato a certificare la morte falsifica la certificazione". Può accadere, dice, ma molto difficilmente. "Sul piano medico - aggiunge Tappero - è quasi impossibile sbagliare e non riconoscere una morte per overdose. Certo, altra questione è quella delle morti correlate. In caso di incidente stradale, qui a Torino, facciamo regolarmente lo screening, e se la persona aveva fatto uso di sostanze, questo emerge. Ma in provincia, per esempio, so che questo non viene sempre fatto". In caso di morte per altre patologie - aggi

unge il docente - come per esempio una cirrosi post epatitica, il dato certamente sfugge.

Qualche osservazione sui dati forniti dalla polizia sulle overdose? "Posso dire che i dati del primo trimestre di un anno non si danno di solito a marzo. Noi stiamo lavorando ancora su quelli di fine '91. Posso dire che per noi, che lavoriamo per la Procura della città di Torino, il tempo minimo per fornire dati utili ad una rilevazione statistica è di due mesi nel migliore dei casi . Secondo Tappero, è spesso difficile fare dei confronti, per un periodo di tempo stabilito, tra dati forniti da organismi diversi perché spesso sono differenti le logiche con cui vengono rilevati ed analizzati. "Durante un recente incontro con colleghi, medici legali - dice Tappero - ho verificato che quelli di loro che lavorano per un ministero preferiscono avere dei dati magari più approssimativi ma in tempi più veloci per esigenze di individuazione delle tendenze in atto. Noi, invece, lavoriamo con più lentezza ma anche in modo più approfondito. Ecco che i dati dell'ultimo trimestre di un anno noi di Medicina legale li fornir

emo nel febbraio dell'anno successivo, non prima".

MA I NOSTRI DATI SONO PER TUTTI

ROMA - Con un circolare ministeriale, nel maggio scorso, si è vietato improvvisamente a chiunque di accedere direttamente ai dati forniti dalle Prefetture sulla droga. Cosa pensa di questo provvedimento la dottoressa Boccia, che lavora proprio all'Osservatorio permanente del ministero dell'Interno, unica sede abilitata a fornire informazioni in merito? "Credo sia fondamentalmente giusto - dice Boccia - che vi sia un solo referente, una sorta di gerarchia nei passaggi dell'informazione.

Del resto, al di là delle polemiche, noi diamo ogni informazione a chi la richiede, forniamo periodicamente comunicati stampa con tutti i dati da noi elaborati. Molti polemizzano con noi, ma prima dovrebbero verificare come lavoriamo". Ma sono tutti risolti i problemi di rilevazione e comunicazione dei dati dalla periferia? Qualche problema ancora c'è, anche a giudicare da alcuni passi della stessa relazione del Ministro, dove si citano contraddizioni soprattutto con gli operatori della Lombardia.

"Ci sono effettivamente problemi di sovrapposizione con il ministero della Sanità, che ha istituito il suo osservatorio dopo quello degli Interni, che è attivo dall'84, con metolodogie diverse. Nonostante questo, però, c'è già una differenziazione: noi siamo più attenti all'utenza, ai servizi, al dato statistico-sociologico, mentre alla Sanità privilegiano dati epidemiologici, sanitari e farmacologici. In Lombardia c'è qualche contrasto tra la Regione e il nostro Ministero, e c'è stato anche qualche caso di ostruzionismo da parte di alcuni operatori. Ma questo non ha impedito che ci arrivassero tutti i dati, magari con un po' più di fatica. Uno dei programmi in corso riguarda proprio la creazione di un 'sistema integrato' che eviti queste disfunzioni".