Estratto da "Let the needles do the talking! Evaluating the New Haven needle exchange" di Edward H. Kaplan e Elaine O'Keefe, in corso di pubblicazione su Interfaces, 1993.

Prefazione (di Carla Rossi)

Edward Kaplan è un collega statistico che lavora presso l'Università di Yale e si è occupato molto, sia dal punto di vista scientifico che dal punto di vista politico-sociale, dell'epidemia di AIDS tra i tossicodipendenti nello Stato del Connecticut, e,più precisamente, a New Haven. L'intervento, scritto in collaborazione con Elaine O'Keefe, di cui ho tradotto la parte introduttiva, di cui si riportano ampi stralci, costituisce la prima analisi costi-benefici condotta, su basi rigorosamente scientifiche, nel mondo di un programma di scambio siringhe. I risultati sono ancora più incoraggianti di quelli riportati in altre analisi di tipo più qualitativo, di cui si fa cenno e che, proprio per carenze di tipo tecnico-scientifico, si sono prestate a valutazioni contrastanti da parte di quanti, per idee preconcette, sono schierati pro o contro la legalizzazione delle droghe. Questa valutazione non si presta ad interpretazioni contraddittorie in quanto basata su dati concreti e su "numeri" soltanto, riuscendo quind

i molto più efficace di quasiasi analisi qualitativa. Proprio a seguito di quest'analisi valutativa nuove sperimentazioni si sono aperte anche in altri Stati degli USA e la legislazione del Connecticut, che proibiva il possesso di siringhe ipodermiche senza prescrizione medica, è stata recentemente modificata, decriminalizzando completamente il possesso di siringhe a partire dal primo luglio del 1992.

Introduzione

Negli USA ci sono stati oltre 138.000 decessi causati dall'AIDS, mentre il CDC di Atlanta riportava, nel febbraio del 1992, un numero totale di casi pari a 214.000 (negli USA). Il virus HIV che causa l'AIDS può essere trasmesso attraverso rapporti sessuali non protetti, mediante la condivisione di siringhe o aghi infetti, da madre a figlio durante la gravidanza, il parto e l'allattamento, attraverso trasfusioni di sangue infetto. Il 29% di tutti i casi mondiali può essere ricondotto a utilizzo di siringhe o aghi infetti per iniettare droga, mentre la metà circa dei casi eterosessuali è riconducibile a rapporti non protetti con partner tossicodipendente. Inoltre circa il 60% di tutti i casi pediatrici è riconducibile a madre tossicodipendente o che ha avuto rapporti sessuali con tossicodipendenti per via endovenosa. In totale, quindi, approssimativamente 69.600 casi di AIDS negli USA sono in qualche modo legati alla tossicodipendenza per via endovenosa (CDC 1992).

Per quanto riguarda la situazione a New Haven, il problema è ancora più grave in quanto ben il 60% dei casi cittadini (500 su una popolazione di 129.000 abitanti) è riconducibile a droga per via endovenosa. Era stata già osservata la diversa caratteristica dell'epidemia a New Haven, in cui il contagio era principalmente dovuto a condivisione di siringhe o aghi tra tossicodipendenti. In questo modo si è verificata una rapidissima diffusione del virus HIV tra i tossicodipendenti stessi e i loro partners sessuali. Si sono inoltre verificati numerosi casi pediatrici. Era quindi necessario prendere provvedimenti per prevenire l'ulteriore diffusione dell'HIV tra le minoranze più povere della città, che già soffrivano dell'epidemia di tossicodipendenza.

Nel 1986 si costituì la Mayor's Task Force on AIDS (MTFA) per lo sviluppo di programmi di prevenzione e assistenza e per la progettazione di ragionevoli politiche di intervento contro l'epidemia di AIDS. Questa task force suggerì nel 1987 un "programma di strada" per distribuire informazione sull'AIDS, materiale per la sterilizzazione di aghi e siringhe (varecchina) e condoms ai tossicodipendenti. Il suggerimento fu accolto e un tale programma fu attuato dal Dipartimento della Sanità. Questo programma prevedeva anche delle rilevazioni sulla popolazione tossicodipendente per determinare i motivi per cui si continuava a condividere aghi e siringhe, nonostante il timore dell'HIV e dell'AIDS. Le risposte ottenute evidenziarono che la condivisione era dovuta principalmente a due cause: la scarsità di siringhe e aghi e il timore di arresto dovuto al possesso di questi senza la necessaria prescrizione medica (Il Connecticut era infatti uno dei pochi Stati in cui il possesso di siringhe ipodermiche senza prescrizio

ne medica era illegale). Le risposte inoltre evidenziavano le difficoltà incontrate per entrare in programmi di cura e disintossicazione a causa di lunghi tempi di attesa e carenza di servizi assistenziali, nonchè di opportuni percorsi riabilitativi per il mantenimento di un'esistenza libera dalla droga. C'era l'esigenza di un programma che eliminasse la necessità della condivisione di aghi e siringhe e facilitasse l'avvio al trattamento.

L'MTFA comprese che era necessario un progetto di "scambio siringhe", e in realtà gruppi di militanti avevano già cominciato una distribuzione clandestina di siringhe tra i tossicodipendenti. I programmi di scambio siringhe sono stati per la prima volta sperimentati ad Amsterdam nel 1984; l'idea che c'è dietro è molto semplice: i tossicodipendenti ricevono una siringa sterile per ogni siringa usata riconsegnata. Questo toglie dalla circolazione materiale infetto e facilita il contatto dei tossicodipendenti con strutture di assistenza.

Nonostante la palese razionalità di tale programma, questo ha trovato numerosi oppositori. Costoro temono che i programmi di scambio siringhe diano un segnale di sconfitta della "guerra alla droga", accettando tacitamente, e forse anche incoraggiando, l'uso di droghe. Inoltre si è anche sostenuto un aumento del pericolo per il pubblico di contatto casuale con siringhe infette, per eventuali abbandoni dopo l'uso. Inoltre non esistevano prove convincenti dell'efficacia di tali programmi.

L'MTFA nonostante tutto era ben convinta dell'utilità del programma e mise in atto un'opera di sensibilizzazione capillare della comunità e dei rappresentanti di diverse realtà di New Haven per ottenere deroghe alla legge che vietava il possesso di siringhe senza prescrizione. L'opera di sensibilizzazione fu attuata attraverso incontri e seminari che portarono al risultato voluto. Nel 1989 molti candidati alle elezioni locali avevano nel loro programma l'attuazione di sperimentazioni di "scambio siringhe". L'avvento del primo sindaco nero a New Haven fu decisivo e anche il nuovo Capo della Polizia si

schierò a favore di tali programmi. Seguirono altre adesioni. Alla fine fu predisposto un atto deliberativo di compromesso per il finanziamento di un programma sperimentale di scambio siringhe in deroga alle leggi esistenti e si stabilì che i risultati del programma dovessero subire un'attenta valutazione in merito all'efficacia. Nel maggio del 1990 la Camera del Connecticut approvò "un atto riguardante un programma pilota di scambio aghi e siringhe " con 99 voti contro 36. In seguito anche il Senato approvò con un margine di 26 a 10. Il programma divenne effettivo il primo di luglio.

Dettagli del programma.

La Commissione preposta al programma è costituita dal Direttore del Dipartimento della Sanità di New Haven, il Presidente dell'MTFA, il Capo della Polizia, il Direttore del Servizio AIDS del Dipartimento della Sanità, il capo epidemiologo, rappresentanti del Sindaco, militanti della comunità, lavoratori del Dipartimento della Sanità che forniscono il servizi previsti dal programma e un Professore della Yale University incaricato della valutazione dei risultati. Il programma prevede un approccio "soft" ai tossicodipendenti che devono essere trattati con comprensione e rispetto.

Il programma utilizza un furgone, donato dalla Yale University, che si sposta, sostando nelle zone a più alta concentrazione di tossicodipendenti. Il programma è operativo per 6 ore al giorno, 4 giorni la settimana. Tutti i "clienti" del servizio ricevono informazioni sull'epidemia di AIDS e sugli accorgimenti per ridurre il rischio di contagio. Si distribuiscono anche condoms e materiali per la sterilizzazione di aghi e siringhe. Si forniscono anche informazioni sui programmi di trattamento per la disintossicazione. Chi richiede l'accesso a tali programmi, riceve assitenza per l'ingresso.

I clienti ricevono una sola siringa quando si presentano per la prima volta senza portare siringhe usate. Tutti gli scambi successivi sono di 1 contro 1, fino a un massimo di 5 siringhe contemporaneamente. Il programma è attivo dal 13 novembre 1991. Il programma è entrato in contatto con 1200 dei circa 2300 tossicodipendenti stimati nella zona. Il numero di siringhe distribuite fino ad ora (luglio 1992) è stato di circa 46.000, il 61% di queste sono state restituite, mentre sono anche state consegnate 18.000 siringhe non provenienti dal programma.

Punti principali nella valutazione del programma.

Lo scopo principale del programma è la riduzione dell'incidenza di nuovi casi di infezione da HIV. Gli studi precedenti sulla valutazione di analoghi programmi sono stati basati sulla rilevazione da questionario dei cambiamenti di abitudine del tossicodipendenti e sono risultati poco convincenti per i detrattori, in quanto le risposte dei tossicodipendenti sono considerate poco affidabili. Nel caso di New Haven, quindi, oltre al questionario sui cambiamenti di abitudine, si è proceduto alla valutazione quantitativa dell'impatto basata su dati oggettivi. In effetti, sia che si verifichino cambiamenti di abitudine, sia che non si verifichino, in ogni caso, in un programma di scambio di siringhe si accelera comunque il turn over di queste. Infatti, nonostante il numero di siringhe in circolazione contemporaneamente non vari (lo scambio avviene 1 a 1), diminuisce comunque il tempo in cui ogni siringa rimane in circolazione e, di conseguenza, diminuisce il numero potenziale di utilizzatori di una stessa siringa.

Per spiegare meglio si può far riferimento alla malaria. In effetti in un programma di scambio siringhe avviene lo stesso fenomeno che si avrebbe introducendo continuamente zanzare sane al posto di quelle infette in una zona malarica. Pur rimanendo fisso il numero di punture è meno probabile che la zanzara sia infetta e quindi viene diminuita l'incidenza di nuove infezioni.

Tutto questo può essere quantificato mediante procedure matematiche che consentono una valutazione precisa del programma sulla base della diminuzione percentuale della probabiltà di nuove infezioni.

Identificazione e analisi delle siringhe.

Mediante opportuni metodi di codifica il programma dispone delle seguenti informazioni:

- chi riceve ogni siringa;

- quando ogni siringa è stata distribuita;

- dove ogni siringa è stata distribuita;

- chi ha restituito la siringa;

- quando la siringa è stata restituita;

- dove la siringa è stata restituita.

Inoltre un campione rappresentativo di siringhe viene analizzato per identificare la presenza del virus HIV.

Per la valutazione del programma si è fatto uso proprio di queste informazioni.

Nella tabella seguente sono riassunti alcuni risultati che, effettivamente, parlano da soli.

luogo siringhe analizzate siringhe HIV+ %HIV+

shooting

galleries 48 44 91,7

strada 160 108 67,5

programma 946 438 46,3

Ricordiamo che le shooting galleries sono luoghi in cui ci si inietta la droga affittando il necessario dal proprietario.

Nonostante i risultati riportati siano certamente molto incoraggianti, non permettono comunque una valutazione diretta della diminuzione del rischio di contagio. Questo è stato reso possibile dallo sviluppo di un modello matematico del contagio che, pur basato su ipotesi "conservative" (mettendosi cioè nella situazione più svantaggiosa), ha comunque fornito valutazioni rassicuranti. Alcuni "numeri" sono riportati nella tabella seguente.

diminuzione % numero infezioni % richieste % ingressi

tasso infezione evitate nel I anno trattamento trattamento

33 5 25 16

Per quanto riguarda le richieste di trattamento disintossicante c'è da osservare che queste si riferiscono per il 41% ad afroamericani, per il 25% a latinoamericani e per il 34% a bianchi, mentre la popolazione precedentemente seguita dai centri di assistenza era per il 27% afroamericana, per il 9% latinoamericana e per il 63% bianca. In altre parole il programma si è rivelato particolarmente efficace per entrare in contatto proprio con i gruppi più emarginati e disagiati di tossicodipendenti, che, in precedenza, solo raramente arrivavano ai servizi, frequentati per lo più dalla popolazione bianca più agiata e colta.

L'impatto sulle scelte politiche.

Le valutazioni effettuate hanno permesso di dedurre il risparmio sulla spesa sanitaria legato al numero di infezioni evitate. Questo è, per quanto riguarda New Haven, di circa 2 milioni di dollari nei primi due anni, che compensano ampiamente le spese del progetto. Questo fatto ha permesso anche di valutare che un programma simile attuato a New York, anche se raggiungesse solo il 25% della popolazione tossicodipendente, permetterebbe di evitare ben 1000 nuove infezioni nel primo anno risparmiando da 50 a 100 milioni di dollari di spese sanitarie, senza considerare l'impatto sul recupero. Inoltre dalle stime effettuate sulla popolazione tossicodipendente non si sono registrate a New Haven variazioni in aumento degli ingressi nel circuito della droga dopo l'inizio del programma, confermando che gli interventi di prevenzione attuati con lo "scambio di siringhe" non costituiscono un incentivo all'uso di droghe.

A seguito delle valutazioni del programma di New Haven, anche la California sta mettendo in atto un analogo programma a S. Francisco. Lo Stato del Connecticut ha deciso di rifinanziare il progetto, la città di New York sta predisponendo analoghi programmi e altri Stati si aggiungono continuamente. Lo Stato del Connecticut ha finalmente depenalizzato il possesso di siringhe a partire dal primo luglio 1992.