Il testo che segue è la traduzione di un documento del Centro nazionale per l'epidemiologia e salute pubblica dell'Istituto Australiano di Criminologia che descrive le varie fasi di un progetto di distribuzione controllata di eroina nella zona di Canberra. Viene inserito in questa conferenza perché mi sembra interessante l'atteggiamento scientifico e, nello stesso tempo, pragmatico che traspare dal documento. Siamo in attesa di documenti ulteriori da Canberra.

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Ricerca sulla praticabilità della distribuzione controllata di oppioidi - II· Stage

Perché questo notiziario?

La proposta di tentare nella regione della capitale australiana (ACT - Australian Capital Territory) la somministrazione controllata di eroina (o più esattamente di diacetilmorfina) e di altri oppioidi agli assuntori dipendenti, è stato motivo di grande interesse e discussione. Questo studio è dedicato a determinare la praticabilità o meno di questo tentativo. Un importante risvolto della ricerca è quello di promuovere un dibattito aggiornato sui metodi da adottare riguardo all'uso di droga illegale in Australia.

Lo scopo di questo notiziario è fornire informazioni accurate ed aggiornate sulla ricerca relativa al progetto di somministrazione soffermandosi sulle implicazioni politiche della sua praticabilità.

Lo stato attuale della ricerca

La ricerca in questa fase si focalizza sul problema dell'operatività del progetto di somministrazione controllata e a questo scopo viene raccolta e vagliata una grande quantità di dati. Buona parte di questo lavoro trova una più ampia applicazione sia nel miglioramento complessivo dei servizi per gli assuntori di droga illegale, sia nell'aggiornare la politica sulla droga. La ricerca ha pertanto valore a prescindere dal fatto che l'esperimento della somministrazione controllata venga effettivamente condotto.

Diversi progetti sono in fase di attuazione; per altri ancora sono stati stanziati finanziamenti.

I progetti in corso sono:

- esame di diversi modelli di stima della popolazione degli assuntori di eroina in ACT.

- determinazione dei parametri da adottare e osservare che assicurino soltanto alla popolazione dei residenti da lunga data in ACT di far parte del progetto.

- esame accurato delle prescrizioni di droghe iniettabili nell'area di Mersey nel Regno Unito.

- descrizione ed analisi della politica e dei programmi relativi agli assuntori di eroina nel Regno Unito, Svizzera e Paesi Bassi in quanto pertinenti al progetto proposto.

- analisi storica delle normative a cui sono sottoposte le droghe iniettabili nel Regno Unito e in Svezia.

Si stanno attualmente cercando finanziamenti per progetti che prevedono:

- la sorveglianza degli eroinodipendenti in ACT mirata ad ottenere un quadro dettagliato dei loro comportamenti e delle loro abitudini e previsioni di un tentativo di somministrazione controllata. Una sezione speciale di questa indagine sarà dedicata agli assuntori di età inferiore a 18 anni e agli assuntori Aborigeni.

- la sorveglianza degli ex assuntori per esaminare l'importanza dei fattori che determinano la cessazione dell'uso di eroina.

- valutazione statistica del progetto, in particolare le nuove tecniche che consentono sia la selezione dei partecipanti al trattamento sia la rigorosa analisi dei risultati ottenuti.

Si sta attuando la programmazione di altri studi, che comprendono l'analisi economica del progetto proposto, la sorveglianza criminologica, e l'analisi del mercato della droga in ACT.

Si prevede che la ricerca dello Stage 2 sarà completata entro la metà del 1993.

Commissione Consiliare

E' stata istituita una Commissione Consiliare che si riunirà tre volte nel 1992 per discutere e guidare l'avvio dello Stage 2.

I membri della Commissione sono:

Copresidenti

Professor Bob Douglas, NCEPH

Professor Duncan Chappell, AIC

Membri

Dottor Tony Adams, del Department of Health, Housing and Community Services

Dottor Robert Ali, Drug and Alcohol Services Council, SA

Primo magistrato Ron Cahill, giudice, ACT

Professor Terry Carney, facoltà di giurisprudenza, Università di Sidney NSW

Membri Assistenti

Peter Dawson, Polizia Federale Australiana, Regione dell'ACT

Professor Wayne Hall del National Drug and Alcohol Research Centre, NSW

Professor Margaret Hamilton, Department of Community Medicine University of Melbourne, Victoria

Professor David Hawks, National Centre for Research into the Prevention of Drug Abuse, WA

Kerry McDermott, Commonwealth Attorney General's Department

Michael Moore, Assemblea Legislativa dell'ACT

Christine Nixon ispettore capo, Polizia del NSW

Marion Watson, Assistente ai tossicodipendenti, ACT

Dottor Don Weatherburn, Attorney General's Department NSW

Dottor Alex Wodak, Alcohol and Drug Service, St. Vincent Hospital, NSW

Reference Groups

Si sta definendo la composizione dei gruppi dei relatori che comprendono la partecipazione di ricercatori Australiani e internazionali, operatori dei servizi, rappresentanti della polizia, assuntori ed altri che abbiano competenze specifiche nella ricerca sulla praticabilità.

Compito dei suddetti gruppi di "esperti" è formulare valutazioni specifiche su diverse tematiche e commentare le bozze delle relazioni.

Gruppo di ricerca

Lo staff che conduce lo studio sulla praticabilità della sperimentazione è costituito da:

Dottor Gabriel Bammer, Research Fellow, NECPH (Coordinatore di diversi progetti)

Dottor Jim Butler, Senior Research Fellow, NCEPH (settore economico)

Peggy Daroesman, assistente alla ricerca, NCEPH (descrizione dei programmi della regione di Mersey, Regno Unito)

Kate Elliott, ANU 9, NCEPH (curatrice dell'impiego dei fondi)

Dottor Ann Larson, Visiting Fellow, NCEPH (Stime sul numero degli assuntori, sorveglianza dei giovani assuntori)

Dottor David Legge, Senior Research Fellow, NCEPH (Filosofia e metodo dei servizi di approvigionamento)

Dottor Bob Marks, Senior Lecturer, Università del Nuovo Galles Del Sud (New South Wales NSW) (economista)

David McdDonald, Senior Criminologist, AIC (diversi progetti)

Amanda Neil, Assistente alla ricerca, NCEPH (economista)

Jennifer Norberry, criminologa, AIC (giurista)

Remo Ostini, Assistente alla Ricerca, NCEPH (diversi progetti)

Keith Powell, Visiting Fellow, NCEPH (Parametri di selezione per i residenti)

Beverly Sibthorpe, Visiting Fellow, NCEPH (sorveglianza degli assuntori)

Patty Solomon, Senior Lecturer, Università di Adelaide (progettazione della sperimentazione - aspetti statistici)

Heather Strang, Executive Research Officer, AIC (Polizia)

Helen - May Timiney, assistente alla ricerca, NCEPH (Preparazione dell'applicazione dei fondi)

Dottor Grant Wardlaw, visiting Fellow, AIC (diversi progetti Criminologici)

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Le quattro fasi del progetto

E' stata stabilita l'articolazione dell'intero progetto in quattro fasi, il termine di ciascuna delle quali costituisce un punto di verifica. La prima fase si è svolta da maggio a luglio del 1991, in essa si sono esaminati i principi di base del progetto.

La ricerca è attualmente nella fase 2; in essa si affronta il grado di operatività del progetto. Se al termine di questa fase si stabilirà di procedere alla fase successiva (fase 3), questa consisterà in un progetto pilota su piccola scala. Il progetto stesso si concluderebbe con la fase 4.

Non dovrebbero essere necessari emendamenti legislativi né l'approvvigionamento controllato di droghe attualmente illegali prima che il progetto sia giunto alla fase 3. Se da questa scaturisse un progetto su larga scala (fase 4), questo dovrà rispondere in modo inequivocabile alla domanda sulla significatività dei vantaggi della somministrazione controllata di eroina nel trattamento, più di quanto sia possibile fare adesso.

Fase 1

Durante la prima fase si sono presi in esame:

- l'uso di droga illegale in ACT

- la documentazione sulle modifiche alla disponibilità di droghe illegali

- il quadro politico all'interno del quale vengono tratte queste considerazioni

- gruppi interessati e problematiche sociali

- aspetti giuridici

- possibili opzioni per una sperimentazione

- aspetti etici

- la disponibilità al progetto da parte della comunità, della polizia, degli operatori dei servizi, e degli assuntori o ex assuntori

- metodi di valutazione, in particolare sperimentazione randomizzata

- la farmacologia delle droghe della classe degli oppioidi

- modi di utilizzo delle droghe

Dalle conclusioni si osserva che, in linea di principio, i potenziali benefici derivanti dal progetto ne oltrepassano i costi e che, mentre ci potrebbero essere opzioni significative su come il progetto debba essere strutturato, non esistono presupposti per non condurlo. Si raccomanda pertanto di procedere alla fase 2 del progetto.

Il seminario: 'Trattamento con l'eroina' Nuove alternative

Nel novembre 1991 il NCEPH ( National Centre for Epidemiology and Population Health - Centro Nazionale di Epidemiologia e salute pubblica) e AIC (Australian Institute of Criminology - Istituto Australiano di Criminologia), in collaborazione col National Drug and Alcohol Research Centre (NDARC), hanno organizzato un seminario per informare chi deve decidere sui risultati della Fase 1 e promuovere quindi un dibattito più approfondito. Il seminario si è realizzato anche con i finanziamenti dell'ACT BOARD OF HEALTH e dell'ACT ATTORNEY GENERAL'S DEPARTMENT.

Tra i relatori invitati si è osservata la partecipazione di rappresentanti della polizia di New Scotland Yard e della regione di Mersey nel Regno Unito, di Amsterdam, così come rappresentanti dell'Australian Medical Association, del Royal Australasian College of Physician, del Commonwealth AIDS Research Grants Committee, del Commonwealth Department of Health, del Housing and Community Services, del National Drug and Alcohol Research Centre e dell'Anglican Church.

I relatori del seminario hanno fortemente sostenuto la necessità di procedere alla Fase 2 del progetto.

Il quadro politico della ricerca

Negli ultimi 20 anni, su iniziativa dei governi di diversi stati, Royal Commissions and inquiries, è stata prodotta un'ampia documentazione sulla droga e sulla tossicodipendenza. In sostanza, i rapporti hanno ribadito alcuni punti essenziali su cui c'è largo consenso sulla natura del problema e sui mezzi adatti per affrontarlo; si è particolarmente insistito sull'aspetto educativo, sul trattamento e cura e sul rafforzamento delle misure legali. Sin dal 1977 i rapporti hanno insistito sulla riduzione del danno piuttosto che sull'eliminazione dell'uso di droga. Soltanto alcuni rapporti hanno preso in considerazione programmi di mantenimento con eroina per individui dipendenti e in genere portando argomenti contrari; in uno di essi veniva sollecitata la ricerca su un progetto limitato. Va comunque sottolineato che il contesto in cui molte di queste riflessioni hanno avuto luogo è sostanzialmente diverso da quello attuale, in particolare perché la problematica HIV/AIDS non era ancora emersa. In ogni rapport

o si è lamentata la carenza di dati su cui basare le decisioni da prendere; si è sollecitato inoltre l'avvio di un dibattito pubblico e informato e il potenziamento della ricerca.

Nel 1989, il governo dell'Australian Capital Territory (ACT) ha istituito un Comitato Scelto di ricerca territoriale su HIV, droghe illegali e prostituzione che ha per obiettivi:

(a) l'efficienza degli attuali sistemi di controllo sociale e legale nell'azione preventiva contro la diffusione di HIV;

(b) il rafforzamento del controllo nel mondo della prostituzione e dei detentori di droga;

(c) lo sviluppo di alternative sociali, mediche e di azioni legali che possano concorrere a ridurre l'ulteriore diffusione dell'infezione da HIV;

(d) seguire l'evoluzione dell'infezione da HIV in ACT e sottoporre i dati raccolti, come richiesto dal comitato, all'Assemblea Legislativa. (Assemblea Legislativa del ACT, Comitato Scelto su HIV,Droghe Illegali e Prostituzione, Secondo rapporto provvisorio, 1991).

Il Comitato Scelto è stato particolarmente influenzato dai dati forniti dai professionisti e dagli amministratori dell'area del Merseyside nel Regno Unito, secondo i quali la prescrizione di eroina a persone riconosciutene dipendenti ha avuto effetti positivi nella riduzione della criminalità e nel miglioramento della qualità della vita in genere. Si accenna inoltre a un gruppo di legali australiani disponibili a un progetto che "accerti l'impatto del cambiamento della politica per un piano di somministrazione controllata di eroina a soggetti già dipendenti da questa droga" (Legislative Assembly for the Australian Capital Territory, Select Committee on HIV, Illegal drugs and Prostitution, Second Interim Report, 191,p2).

La ricerca sulla praticabilità della Fase 1 del progetto è stata condotta su richiesta del suddetto Comitato e il Volume 1 del rapporto che ne deriva è stato interamente accluso al Secondo Rapporto provvisorio. In quest'ultimo si raccomanda che "il Governo promuova uno studio sulla operatività logistica di un progetto di somministrazione di oppioidi, eroina compresa, secondo un modello controllato". Si richiedono inoltre: lo stanziamento di un fondo di 60.000 dollari per sostenere i costi della ricerca e che "il Ministero competente informi attraverso la National Campaign Against Drug Abuse le Federazioni pertinenti, gli Stati e i Ministeri del Territorio, dei risultati dello studio che viene condotto e promuova piani di cooperazione nazionale attraverso il Ministerial Council on Drugs Strategy" (Legislative Assembly for the Australian Capital Territory, Select Committee on HIV, Illegal Drugs and Prostitution, Secondo Rapporto Provvisorio, 1991,p7).

Il Comitato, che vede al suo interno rappresentati sia il partito laburista che quello liberale, è presieduto da un indipendente, Michael Moore. Il membro del partito liberale, Robyn Nolan, ha apposto alcune clausole quali che il fondo richiesto debba provenire da fonti federali e che il via delle Federazioni, degli Stati e dei Governi Territoriali debba essere ottenuto prima di procedere alla Fase 2.

Il Secondo Rapporto provvisorio è stato presentato alla Legislative Assembly del ACT il 15 luglio 1991 e a lungo sia Moore che Nolan sono intervenuti in merito, con la proposta di Moore che il rapporto venga seriamente considerato. Il dibattito sulla mozione è stato comunque aggiornato e non è stato ricapitolato tra gli atti dell'Assemblea.

Il rapporto sulla Fase 1 ha ricevuto un ampio sostegno sui mass media ed ha moltiplicato il fenomeno delle lettere all'editore. Due gli esempi che possono indicare il tenore dei servizi giornalistici. L'editoriale del 'Canberra Times' del 1 agosto 1991, titolava "Si avvia un progetto pilota sull'eroina". E concludeva: "Quel che necessita è un progetto pilota rigorosamente controllato come test di verifica. Dagli esiti positivi o dalle carenze di quest'ultimo si dovrebbero sviluppare le indicazioni per progetti di più ampio respiro. Tutto questo merita di essere incoraggiato. Potrebbe funzionare. Non c'è altro che sembri avere effetto". L'articolo di un'altra influente testata titolava: "Il progetto dell'eroina libera 'una sciocchezza'. Pickering, Cochran uniti contro il progetto" titolava poche settimane dopo. Quest'ultimo riportava l'opposizione al progetto di Ted Pickering NSW Ministro della Polizia e dei Servizi di Emergenza, e di Peter Cochran membro del National Party di Monaro.

Nel febbraio del 1992 si sono svolte le elezioni dell'Assemblea Legislativa dell'ACT. Il 19 gennaio il partito laburista che ha guadagnato alle elezioni 8 dei 17 seggi disponibili, nella risoluzione "Per la tutela della comunità di Canberra" annoverava tra gli obiettivi per il triennio successivo: "respingere l'intento unilaterale di servirsi della città di Canberra come laboratorio per la sperimentazione della somministrazione controllata di eroina". Nei programmi del Partito Liberale (che alle elezioni aveva conquistato 6 seggi), non si faceva alcun accenno al progetto. Il Gruppo degli Indipendenti di Michael Moore (2 seggi) nel suo programma politico comprendeva "Il sostegno alla proposta del progetto sugli oppioidi in ACT" e che il governo avrebbe dovuto "realizzare la fase successiva della ricerca sull'eroina".

Nel mese di aprile la ricerca sulla praticabilità del progetto venne discussa dal Minister Council on Drug Strategy (MCDS). Nel documento conclusivo, il Minister Council osservava "i progressi compiuti dal National Centre for Epidemiology and Population Health (NCEPH) nello studio sull'applicabilità, indipendentemente dalla distribuzione di qualsiasi droga, delle le opzioni riguardo il trattamento con eroina" e insisteva che "i risultati del medesimo studio fossero riportati al MCDS".

Il governo laburista dell'ACT continua ad essere piuttosto cauto verso la ricerca sulla praticabilità del progetto che si sta svolgendo attualmente Nonostante ciò, dato che la ricerca trova il sostegno del MCDS che intende acquisire i dati dei risultati dello studio, ci aspettiamo che il governo dell'ACT coopererà in futuro con il progetto.

Finanziamenti concessi

Nel dicembre del 1991 l'Australian National University's Strategic Development Fund ha accordato lo stanziamento per la durata di 5 anni di 445.000 dollari al progetto. Gli obiettivi prefissati dal fondo sono "l'identificazione e lo sviluppo di nuove aree di ricerca ritenute particolarmente fruttuose, nell'interesse nazionale e affrontate in modo inadeguato in qualsiasi luogo del paese", per manifestare sensibilità e senso di responsabilità verso tematiche ritenute importanti dal governo e per condurre una ricerca che trovi applicazione nell'ambito del settore pubblico. Il fondo prevede un coordinatore del progetto a livello di Senior Research Fellow e uno staff di assistenza alla ricerca e supporto scientifico.

Inoltre il Criminology Research Council ha stanziato un fondo di 5.040 dollari per studi mirati all'identificazione del numero degli assuntori di eroina in ACT.

Per ulteriori informazioni riguardo alla ricerca sulla praticabilità della sperimentazione, contattare:

Dottor Gabriele Bammer Research Fellow & Co-ordinator Feasibility Research into the Controlled Availability of Opioids National Centre for Epidemiology and Population Health Australian National University - GPO Box 4 - Canberra, ACT 2601

Telefono (06) 249. 07. 16

Fax (06) 249. 07. 40

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Pubblicazioni

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* National Centre for Epidemiology and Population Health, 1991. Feasibility Research into the Controlled Availability of Opioids. Volumi 1 e 2. NCEPH, Australian National University, Canberra

# Bammer, G. 1991. 'A heroin trial for the ACT? National AIDS Bulletin. 5(10) 27-30.

Ristampato su ACTCOSS News Gennaio 1992 come 'Controlled Distribution: Drugs on Trial', 18-21.

* Bammer, G. & Gerrard, G. (eds) 1992. Heroin Treatment New Alternatives. Proceedings of One - day Seminar, Becker House, Canberra, novembre 1991.

# Queste pubblicazioni sono disponibili gratuitamente presso il Dottor Gabriele Bammer, NCEPH, Australian National University, GPO Box 4, Canberra ACT 2601.

* In vendita presso Bibliotech, Australian National University, GPO Box 4, Canberra ACT 2601, Australia.