Capitolo 2

DOMANDE E RISPOSTE

di Maria Grazia Fasoli

Che cos'è il metadone?

Il metadone è una sostanza oppioide.

Questo vuol dire che, pur non essendo ricavato dall'oppio, come la morfina, ma essendo prodotto chimicamente, agisce nel nostro organismo sugli stessi bersagli su cui agiscono gli oppiacei.

Il metadone ha gli stessi effetti della morfina e dell'eroina?

Sul sistema nervoso centrale e sugli organi periferici (come l'intestino, la vescica, le vie biliari) il metadone ha esattamente gli stessi effetti della morfina. Tuttavia è molto diverso il modo e il tempo in cui questi effetti si manifestano.

Quali sono queste diversità?

Innanzi tutto il metadone può essere assunto per via orale, cioè per bocca. Questo fa' sì che l'assorbimento sia molto più lento rispetto a quanto avviene con l'eroina endovena. La conseguenza è che il metadone non dà quella sensazione di euforia immediata che è provocata dall'eroina. Inoltre le trasformazioni che il metadone subisce nel nostro organismo e la sua eliminazione attraverso il rene e le vie biliari sono molto lente (in media i livelli nel sangue si dimezzano dopo 15-25 ore con notevoli variazioni tra un paziente e l'altro).

Infine questa sostanza, somministrata tutti i giorni a una certa dose, tende ad accumularsi fino a raggiungere, in circa una settimana, un livello costante. A questo livello, detto in inglese "steady state", la quantità introdotta è circa uguale a quella eliminata giornalmente.

Perché i medici prescrivono dosaggi di metadone diversissimi tra un paziente e un altro?

Come ho spiegato, il metadone è simile all'eroina e alla morfina.

Anche per il metadone perciò si verifica il fenomeno chiamato "tolleranza". Ciò vuol dire che col tempo (circa un mese) l'organismo si abitua a funzionare in presenza di questa sostanza che quindi è come se perdesse effetto. Perciò una persona normale può andare in coma con 40 milligrammi di metadone, mentre può succedere che un tossicodipendente venga portato a tollerare dosi 4 volte superiori.

Proprio perché il metadone è simile alla morfina e all'eroina, tra questi composti c'è tolleranza crociata. Ciò vuol dire che chi è tollerante al metadone lo è anche all'eroina, cioè chi è tollerante al metadone ha bisogno di una dose di eroina più alta per rilevare qualche effetto. Questi sono i motivi per cui i medici prescrivono dosaggi diversi a diversi pazienti.

Perché agli eroinomani si dà il metadone?

Se una persona assume tutti i giorni eroina illegale corre vari rischi e precisamente:

* i rischi legati agli effetti dell'eroina (dipendenza-tolleranza,

overdose, alterazioni del comportamento);

* i rischi legati alla siringa (epatiti, infezioni del cuore dette

endocarditi, infezioni generalizzate);

* i rischi legati al taglio (reazioni allergiche anche mortali);

* i più strani effetti farmacologici in base alle sostanze presenti;

* i rischi legati al costo dell'eroina e al fatto che è illegale

(prostituzione, furti, spaccio, e di conseguenza prigione).

Se una persona assumesse tutti i giorni metadone (e nient'altro) correrebbe solo i rischi di cui al primo punto, cioè quelli legati agli effetti dell'oppiaceo.

ll metadone dà sindrome d'astinenza?

Come ho detto più volte il metadone è un farmaco simile all'eroina.

Perciò, come l'eroina, dà sindrome d'astinenza. Siccome però viene eliminato molto lentamente dal nostro organismo, questa sindrome d'astinenza insorge più tardi (dopo almeno 2 giorni dall'ultima assunzione), è meno intensa, dura più a lungo (almeno una decina di giorni).

Si può evitare la sindrome d'astinenza da metadone?

La sindrome d'astinenza da metadone si può evitare riducendo le dosi gradualmente. Oppure si può controllare usando un altro farmaco, che non è stupefacente, chiamato clonidina.

L'assunzione contemporanea di metadone e di eroina aumenta il rischio di overdose?

Naturalmente tutto dipende dal dosaggio di metadone e eroina. In linea di massima però chi assume regolarmente metadone è più tollerante agli effetti degli oppiacei rispetto a chi assume irregolarmente eroina. Inoltre la tolleranza è tanto maggiore quanto maggiore è il dosaggio giornaliero di metadone. Perciò, di regola, chi è in trattamento con metadone corre minori rischi di overdose.

L'assunzione di altri farmaci mentre una persona è in trattamento con metadone presenta rischi particolari?

Tutte le volte che qualcuno assume un farmaco in modo cronico, deve porre particolare attenzione alla possibilità che si verifichino interazioni con altri farmaci. ll principale pericolo degli oppioidi, perciò anche del metadone, è la depressione dei centri del respiro. Se una persona assume tutti i giorni metadone e raramente eroina corre tutti i rischi legati all'oppiaceo più gli altri rischi in misura però molto ridotta. Quindi si dà metadone agli eroinomani che assumono eroina tutti i giorni o quasi per ridurre alcuni rischi.

Allora il metadone è la cura farmacologica della tossicodipendenza da eroina?

La tossicodipendenza da eroina è un'intossicazione cronica dovuta a uno psicofarmaco che altera il comportamento. Come in tutte le intossicazioni croniche la cura consisterebbe nel non somministrare più il tossico. Solo se si sono fatti tutti i tentativi possibili per ottenere questo risultato si può cominciare a pensare di somministrare il tossico (in questo caso il metadone) in maniera non pericolosa. Questa terapia però è conveniente solo per chi non solo non riesce in nessun modo a smettere di bucare, ma, oltre a ciò, buca tutti i giorni o quasi. Chi buca saltuariamente, anche se per periodi abbastanza lunghi, passando al metadone peggiorerebbe i rischi legati all'oppiaceo aumentando il proprio grado di dipendenza e, in definitiva, diminuendo le proprie probabilità di guarigione.

Quali rischi corrono le persone che assumono metadone?

Se la terapia è ben condotta e la diagnosi di tossicodipendenza stabilizzata da eroina è esatta, chi assume metadone rischia solo modesti effetti collaterali tra cui il più frequente è la difficoltà a scaricarsi. Naturalmente, come per tutti gli altri farmaci, è possibile che si verifichino reazioni di ipersensibilità in persone predisposte. Chi è in sovradosaggio da metadone respira sempre più lentamente; questa è la causa della morte quando si verifica.

Una persona normale respira almeno 16 volte al minuto. Chi respira meno di 8 volte al minuto è in grave pericolo. Anche altri farmaci danno depressione respiratoria. Tra questi l'alcol (vino, birra, liquori), le benzodiazepine (Roipnol, Valium, Tavor, ecc.) tutti i sedativi del S.N.C. (sistema nervoso centrale). Per questi farmaci non si verifica il fenomeno della tolleranza e il loro effetto si somma a quello del metadone. Quindi assumere queste sostanze quando si è in trattamento con metadone può essere molto pericoloso.

Esiste una cura efficace per chi è in sovradosaggio da metadone?

Chi è in sovradosaggio da oppiacei può sempre essere salvato somministrando naloxone (Narcan) una o due fiale in vena "MOLTO LENTAMENTE" o in muscolo. L'unico rischio è quello di scatenare una sindrome d'astinenza. Ciò si può evitare iniettano lentamente il farmaco e controllandone l'effetto che è immediato. ll naloxone (Narcan) ha una breve durata d'azione. Perciò dopo due ore il paziente potrebbe ritornare in coma a causa della ripresa d'effetto del metadone o dell'eroina. Quindi dopo un'iniezione di NARCAN occorre "SEMPRE" mandare il paziente in un luogo dove possa essere osservato per almeno 12 ore da personale esperto.

ll metadone è pericoloso in gravidanza?

In gravidanza è meglio assumere meno farmaci possibile. Perciò se la gravida può sicuramente fare in modo di non bucare si deve incoraggiare questa soluzione. Tuttavia per motivi che verranno spiegati in un altro opuscolo mollo spesso la soluzione migliore per la gravida tossicodipendente è il metadone sotto lo stretto controllo di un medico esperto. Per ora non sono stati segnalati danni al feto a parte la possibilità di una sindrome d'astinenza alla nascita. Questo argomento verrà come si è detto ripreso in un altro opuscolo.

ll metadone può interferire con l'attività sessuale?

Come gli altri oppiacei il metadone può interferire con l'attività sessuale in vari modi. Chi assume metadone può presentare: diminuzione di desiderio sessuale, impotenza, mancanza di mestruazioni. La mancanza di mestruazioni "non significa" che la paziente non possa restare incinta. Eventuali misure contraccettive devono perciò essere mantenute. Anche di questo tratteremo in un altro opuscolo.

Questi effetti del metadone in genere scompaiono dopo che il trattamento è stato sospeso.

Perché spesso succede che persone in trattamento con metadone buchino come prima o quasi e mantengano comportamenti conseguenti?

Come abbiamo spiegato i trattamenti con metadone per avere più probabilità di successo richiederebbero:

- possibilità di fare una diagnosi precisa; ciò comporta la

possibilità di effettuare alcune indagini di laboratorio sofisticate

come l'analisi dei capelli, la determinazione della presenza di

altre droghe nelle urine, I'osservazione della comparsa di una

sindrome d'astinenza spontanea o provocata con il test al Narcan.

- possibilità di fare una terapia a dosaggi e con i tempi di

somministrazione adatti a ogni paziente; ciò comporta che sia

possibile eseguire un esame di laboratorio che si chiama

"metadonemia" e che sia possibile, se occorre, somministrare il

farmaco 2 volte al giorno.

Purtroppo nella nostra provincia i servizi tossicodipendenze non hanno a tutt'oggi queste possibilità sia per mancanza di mezzi che per mancanza di personale, specialmente di personale specializzato.

Allora, in Italia non conviene chiedere trattamenti con metadone?

Chi lavora nei servizi che somministrano metadone ritiene in genere che, anche con i limiti imposti dalla carenza di mezzi e di persone, questo trattamento abbia alcuni effetti positivi. Tuttavia non c'è dubbio che molti di questi effetti dipendano più dall'impegno del paziente che dal farmaco in sé.

Quanto tempo deve durare un trattamento con il metadone?

Da quanto abbiamo detto è evidente che non è possibile stabilire a priori la durata di un trattamento con metadone. Questa sostanza infatti sostituisce semplicemente l'eroina in maniera non pericolosa.

Pertanto lascia invariati eventuali problemi personali che abbiano determinato o facilitato il ricorso all'uso della droga. E' dalla soluzione di questi problemi che si può capire quale sia il momento buono per sospendere il trattamento. In genere, tuttavia, le ricerche pubblicate sulle maggiori riviste scientifiche del mondo concordano nel consigliare di considerare la possibilità di scalare dopo circa un anno che il paziente non buca. Scali programmati prima sono associati a un'alta percentuale di recidive.

Da cosa si può capire che qualcuno è in trattamento con metadone?

Se il trattamento è ben condotto chi è in trattamento con metadone deve avere "un aspetto e un comportamento del tutto normali". Se il paziente ha l'aria sonnolenta o impasticcata è molto probabile che abbia assunto altri psicofarmaci (come il Roipnol) oppure alcol.

Deve comunque essere indirizzato al medico responsabile della terapia per i controlli del caso.

ln conclusione quali sono stati i risultati dei trattamenti con metadone?

A vent'anni di distanza dalla sua introduzione negli Stati Uniti d'America questo trattamento è ancora largamente utilizzato nonostante tutte le polemiche che hanno accompagnato la sua diffusione. Siccome negli Stati Uniti esiste un organismo chiamato "FOOD AND DRUG ADMINISTRATlON" che controlla molto severamente ed in continuazione tutti i farmaci e l'uso che se ne fa, è evidente che le centinaia di ricerche scientifiche che continuano a dimostrare l'utilità di questo trattamento sono da ritenersi attendibili. Secondo queste ricerche (molte delle quali disponibili presso il nostro servizio) i trattamenti con metadone sono efficaci nel diminuire le incarcerazioni, nel diminuire gli episodi di overdose, nel migliorare i rapporti familiari, nell'aumentare la capacità di mantenere un lavoro, e nel diminuire la mortalità. Tuttavia le percentuali di successo riferite sono molto diverse da un servizio all'altro. Per esempio i trattamenti impostati a Uppsala in Svezia danno una buona riabilitazione in più dell'80%

dei casi; in Italia, al contrario, i pochi servizi che hanno pubblicato i loro risultati danno percentuali di successo in genere molto inferiori.

NOTA:

Opuscolo "Metadone per le tossicodipendenze" a cura di M.G.Fasoli, medico, N.O.T. USSL 44