Capitolo 3

UN'INDAGINE SUI N.O.T. LOMBARDI

di Ottavio Beretta

INTRODUZIONE

Il lavoro condotto in questi ultimi mesi, riguardante la situazione del metadone nei N.O.T. lombardi, è stato compiuto seguendo una nostra esigenza: la chiarezza. Ci sono giunte segnalazioni da parte di un elevatissimo numero di cittadini tossicodipendenti denuncianti situazioni anomale di assistenza dalle quali, spesso e volentieri, emerge una netta posizione discriminatoria nei confronti del trattamento sostitutivo. Ci siamo chiesti i motivi di una tale posizione ed abbiamo intrapreso questo tipo di ricerca. Il risultato, come potrete notare, è allarmante poiché segna inequivocabilmente il crollo nell'utilizzo di una terapia che ha l'unica colpa di essere stata male utilizzata e su questa base giudicata inutile.

Il nostro interessamento non dipende, come qualcuno potrebbe pensare, da un amore sviscerato nei confronti del metadone, ma molto più semplicemente, da una nostra convinzione: quando vi è la possibilità di scegliere nell'ambito di una gamma di terapie, non si può agire arbitrariamente favorendo questo o quel tipo di trattamento, ma è necessario valutare ogni singolo caso secondo una sincera "scienza e coscienza". Questo pare non accadere in molti N.O.T. della Lombardia dove spesso il trattamento metadonico viene volontariamente ostacolato e visto come inutile seccatura se non, addirittura, tabù. Come se non bastasse, a favorire questo stato di cose giunge il decreto 445/90 del Ministro della Sanità De Lorenzo che stabilisce severe restrizioni nell'uso del metadone, limitando non solo il cittadino tossicodipendente assuntore, ma anche lo spazio di azione del medico.

Noi pensiamo che gli strumenti a disposizione - perché solo di strumenti si tratta - debbano essere valutati esclusivamente in funzione della loro effettiva utilità, se così non è si cade in comportamenti parziali che diventano, in un contesto sanitario, gravi per chi li compie e drammatici per chi li subisce.

METODO DI ANALISI.

Per rendere la ricerca più spedita ed efficace abbiamo optato per il metodo diretto della telefonata ad ogni N.O.T. Interpellando così, tutti i coordinatori sanitari (in caso di loro assenza i responsabili delegati), abbiamo posto i seguenti quesiti:

* numero di cittadini tossicodipendenti in carico;

* numero di cittadini tossicodipendenti soggetti a trattamento

metadonico;

* risultati della terapia;

* altri tipi di trattamento attuati;

* rapporto tra i risultati raggiunti con trattamento metadonico e

trattamento non metadonico;

* opinioni maturate dal N.O.T. sulle terapie sostitutive e non

sostitutive.

Abbiamo inoltre raffrontato i dati risultanti con i dati ottenuti dal Coordinamento Tossicodipendenze della Regione Lombardia, relativi agli anni 1988, 1989, 1990 e 1991.

RISULTATI

Al di là dell'aspetto squisitamente statistico, il rapporto cioè tra i cittadini tossicodipendenti in carico ed il numero che tra questi è soggetto ad una terapia metadonica, risulta molto più interessante, per certi versi addirittura illuminante, l'analisi delle opinioni che i N.O.T. hanno maturato su tale trattamento. Senza certo rincorrere la presunzione di voler stilare la "mappa delle tendenze", e perfettamente consapevoli della complessità del problema, abbiamo provato a riportare su grafico le risposte ottenute. Il risultato, pur nella sua intrinseca limitatezza, può marcare una linea generale di opinione presente nelle strutture lombarde.

"IL METADONE NON RISOLVE IL PROBLEMA" (20,5%)

Questa è la frase risultata più ricorrente nei vari colloqui telefonici con gli operatori. Il metadone, in tali casi, non è ritenuto una buona terapia per tre motivi fondamentali: innanzitutto "non blocca l'assunzione di eroina da parte del tossicodipendente che, continuando a bucarsi, arriva ad ottenere due dipendenze al posto di una" (17,9%); in secondo luogo "il metadone è un'altra droga" (11,5%); infine, "il metadone provoca un'assuefazione maggiore dell'eroina con crisi di astinenza più gravi e dolorose" (9,0%).

Tralasciando il fatto che le crisi di astinenza da metadone, in regimi di corretto utilizzo e distribuzione, non avrebbero ragione di esistere, la cosa che più ci colpisce è quella sorta di vincolo moralista ("il metadone è un'altra droga") che, ben lungi dall'essere un presupposto scientifico, vincola il medico nella scelta di utilizzo di una terapia. E' da rilevare il fatto che, in questo ambito di risposta, rientrano anche le motivazioni di una certa componente di psicologi ed assistenti sociali, secondo i quali l'utilizzo del metadone non "cambia l'approccio che il soggetto deve avere nei confronti della vita".

"IL METADONE DA' BUONI RISULTATI" (16,7%)

Questa è la motivazione fornita dagli operatori di quei N.O.T. ove il metadone viene somministrato ad un elevato numero - in rapporto al totale dei soggetti in carico - di cittadini tossicodipendenti.

E' ovvio che parlare di "buoni risultati" in tema di interventi nell'ambito delle tossicodipendenze risulta sempre alquanto difficile, perché nella bontà di una terapia rientrano sempre, oltre al parametro della disassuefazione, anche altri fattori quali la prevenzione dal virus dell'H.I.V., la limitazione nelle assunzioni quotidiane di eroina, il maggior aggancio del cittadino tossicodipendente alla struttura. Gli operatori che hanno fornito questa risposta, pur riconoscendo l'incertezza del risultato nel campo della disassuefazione, si dicono favorevoli all'uso della terapia metadonica poiché, alla luce dei dati da essi raccolti, tale terapia risulta, percentualmente, quella che più di ogni altra è in grado di raggiungere gli obiettivi preposti.

"NEI CONFRONTI DEL METADONE NON ABBIAMO NESSUN PREGIUDIZIO" (11,5%)

A questa frase, dal contenuto così apparentemente cristallino, abbiamo preferito attribuire una voce indipendente, non classificabile nel gruppo delle risposte positive verso il metadone. Non è certo per fare il processo alle intenzioni, fatto sta che la frase "non abbiamo nessun pregiudizio" suona spesso strana poiché arriva, nella maggior parte dei casi, dai N.O.T. che risultano non avere nessun cittadino tossicodipendente in carico con terapia metadonica.

"IL METADONE E' VALIDO SOLO PER OBIETTIVI A BREVE SCADENZA" (3,8%)

Alcuni operatori hanno riscontrato l'utilità del metadone non tanto nella disassuefazione vera e propria, quanto nel raggiungimento di obiettivi verificabili a breve scadenza.

Tra questi, innanzitutto, la diminuzione dei quantitativi di eroina assunti e la conseguente diminuzione della probabilità di raggiungere la overdose. In secondo luogo, il maggior "aggancio", struttura-cittadino tossicodipendente, rilevato in quei N.O.T. ove vengono attuati, senza particolari preclusioni, programmi metadonici. In questi casi, infatti, l'offerta di metadone funge da richiamo poiché, tra i cittadini tossicodipendenti, pare essere la più richiesta terapia di disassuefazione.

"NON ATTUIAMO PROGRAMMI METADONICI PER CONTRASTI INTERNI ALL'EQUIPE" (2,6%)

Questa risposta è abbastanza particolare e merita una certa attenzione. Come ci confermano quei pochi coordinatori che hanno il coraggio di parlare apertamente, la percentuale è sicuramente molto più elevata. In effetti, da lungo tempo, si è creata, all'interno dei N.O.T., una situazione di netta contrapposizione tra la componente sanitaria, composta da medici, e quella non sanitaria, composta da psicologi ed assistenti sociali. Laddove la seconda prevale sulla prima - cosa strana, eppure ricorrente - si arriva a preclusioni totali nei confronti del metadone. Se questo tipo di impostazione fosse suffragato da dati statistici positivi, sotto un punto di vista meramente pratico, potrebbe essere giustificato. Purtroppo, così non è: a detta degli stessi operatori, infatti, i trattamenti psicologici e farmacologici, percentualmente, non risultano essere soddisfacenti, poiché non raggiungono nemmeno gli obiettivi auspicabili a breve scadenza.

"NON ATTUIAMO PROGRAMMI METADONICI PER MOTIVI ORGANIZZATIVI" (2,6%)

Tra le varie motivazioni offerte non poteva certo mancare quella di natura burocratica. Alcuni N.O.T., alla luce della legislazione che regolamenta i nuovi S.E.R.T. e conseguentemente ai rimpasti avvenuti nelle strutture, si sono trovati nella condizione di non avere alcuna disposizione dalla direzione sanitaria sulle nuove attribuzioni di competenza. Il risultato? Desolante: in questi N.O.T. il metadone non viene più somministrato e, cosa peggiore, cittadini tossicodipendenti, soggetti a trattamento sostitutivo, sono stati fatti scalare rapidamente a "zero" con una motivazione di indiscutibile rigore scientifico: "mancano disposizioni dall'alto".

DATI NON FORNITI (24,4%)

In questa categoria abbiamo inserito tutte quelle che si possono considerare delle non risposte. Il 20,5% dei N.O.T. ha preferito non fornire alcun dato. Un altro 3,8%, dopo averci informato della necessità di una richiesta scritta - da noi puntualmente inviata - non ci ha più ricontattato.

COMMENTI AI GRAFICI

Per uscire un attimo dall'astrattezza percentuale è forse necessario fare alcune riflessioni. Tenendo conto che i N.O.T. lombardi hanno un'utenza globale di poco superiore alle diecimila unità, e che il valore percentuale dei trattamenti metadonici è del 10,2%, possiamo dire che, tra i cittadini tossicodipendenti in contatto con la struttura, uno su dieci è soggetto ad una terapia sostitutiva. Dato che al metadone è riconosciuta sia la funzione preventiva nei confronti dell'infezione da virus HIV, sia l'azione di contenimento dei morti per overdose, la proporzione 1:10 diventa drammatica quando viene rapportata al numero totale di cittadini tossicodipendenti stimati sul territorio: secondo il CENSIS sono 45000, secondo l'assessore ai Servizi Sociali Colucci "rasentano i 90000" (Corriere della Sera del 31/5/91). Ciò equivale a dire che, secondo i dati ufficiali della Regione Lombardia, il trattamento metadonico, visto in un quadro generale di "limitazione del danno", è attuato solo per un cittadino tossicodip

endente su 90.

CONCLUSIONI

LA FINE DEL METADONE.

Le conclusioni da trarre, come a questo punto è possibile intuire, non sono certo positive.

Nessuno può più affermare che il metadone, oggi, è visto ed utilizzato - quando è utilizzato - in modo corretto, secondo "scienza e coscienza", chi lo fa o è gravemente disinformato o è in malafede. Davanti a tutti questi dati, davanti alle segnalazioni di cittadini tossicodipendenti, davanti all'esperienza che ogni giorno tocchiamo con mano al Gruppo Antiproibizionisti della Regione Lombardia, come si può restare in silenzio? Si sta perpetrando sistematicamente, quotidianamente, una accanita battaglia contro il metadone, "l'altra droga", ultima strega dell'invenzione più cieca, stolta ed inutile del secolo: il proibizionismo. Sicuramente, di questo passo, ci riusciranno: si toglieranno dai piedi - è oramai questione di mesi - questa seccatura e permetteranno, finalmente, la proliferazione delle cure "civili". Le giustificazioni sono le solite: quando non si vuole ammettere la zavorra moralista o ideologica ci si barrica dietro la scusa che in passato si sono ottenuti pessimi risultati, ci si guarda bene per

ò dal dire che il metadone è stato somministrato, per anni, in modo scorretto e con dosaggi non rispondenti a nessun protocollo scientifico. Una delle scuse più ricorrenti è che mancano documentazioni a livello internazionale, ma la documentazione c'è, ed ampia, solo se la si vuol trovare: negli Stati Uniti le terapie metadoniche vengono utilizzate da tempo con risultati soddisfacenti, di sicuro superiori a qualsiasi altra terapia; non si parla di scalaggi rapidi e coatti, non si parla di metadone come "ultima spiaggia", non si parla di obblighi particolari cui devono sottostare cittadino tossicodipendente e medico; inoltre le più importanti comunità di recupero hanno deciso di utilizzare, al loro interno, programmi di somministrazione metadonica. Per avere indicazioni a livello scientifico, magari vincendo un po' di antagonismo professionale, basterebbe cercare anche più vicino: in Lombardia una decina di N.O.T. hanno il coraggio - o forse il buon senso? - di andare contro corrente: la somministrazione di m

etadone non avviene secondo i dettami di un atteggiamento uguale e contrario, metadone a litri o a gocce, ma, molto più semplicemente, viene utilizzato secondo il criterio della reale utilità. Il risultato non è apocalittico, nei saloni delle strutture sanitarie non si vedono fontane zampillanti di metadone cloridrato che sussurra invitante "Bevimi!", né si trovano allegri dottori che usano lo sciroppo come premio in avvincenti giochi di società. In questi N.O.T. le terapie funzionano, i medici non hanno alcuna intenzione di invertire la rotta, la componente non sanitaria non influenza in nessun modo le scelte del coordinatore e i cittadini tossicodipendenti si sentono un po' più sicuri e tranquilli.

Che strana situazione: tutto potrebbe funzionare ma nulla funziona.

Questo stato di cose è stato recentemente legalizzato dal famigerato decreto De Lorenzo (445/90) che limita in maniera notevole le potenzialità di utilizzo della terapia sostitutiva sia per il cittadino tossicodipendente sia per il medico. Le motivazioni sono quantomeno particolari: il Ministro della Sanità afferma che il suo decreto è diretta conseguenza della legge Jervolino-Vassalli: se la legge fosse diversa sarebbe diverso anche tale provvedimento. Da questo deduciamo che un Ministro della Sanità, medico - ma evidentemente questo non basta ad immunizzare da un certo modo di fare politica - preferisce scegliere una strada chiaramente sbagliata, piuttosto che opporsi e cambiare direzione.

Un altro elemento interessante, emerso già dagli inizi, è che fra gli orgogliosi paladini della battaglia anti-metadone ritroviamo la maggior parte delle comunità di recupero. Se la terapia sostitutiva non servisse a nulla tale posizione sarebbe, sotto un punto di vista meramente pratico, accettabile. Il problema è che stiamo parlando di una terapia che potrebbe funzionare e quindi le motivazioni del "no" sono da ricercare da un'altra parte. Noi una risposta l'abbiamo, se è maligna giudicate voi: quotidianamente le comunità ricevono dalle U.S.S.L. cinquantamila lire per ogni cittadino tossicodipendente in carico in condizioni residenziali, venticinquemila in semi-residenziali; considerando che la terapia metadonica non obbliga a reclusioni di nessun genere, che permette invece di seguire una vita normale, continuando a studiare, lavorare, viaggiare liberamente, si può facilmente comprendere la preoccupazione primaria di tali comunità di recupero.

Il problema di tutto si ritrova, come al solito, a monte. Senza voler nemmeno ascoltare le ragioni di chi usa come metro di misura gli interessi da difendere o i moralismi da sventolare, principi che dovrebbero stare ben lontani da luoghi ove si parla di sanità, ci preme discutere con tutti coloro che vogliono restare sul piano della ragionevolezza. Il proibizionismo ha, secondo noi, innescato un processo perverso che, in funzione dell'imperativo "Drogarsi è un reato", obbliga, per non essere considerati delinquenti, la disintossicazione. Ora, noi ci chiediamo se è possibile trattare la complessità del problema "tossicodipendenza", e su questo gli operatori ne dovrebbero sapere molto più di noi, nei termini di recuperi coatti dettati da qualche legge o decreto: è follia.

Perché, ci chiediamo, anziché affannarsi a cercare super-teorie risolutrici che spieghino inequivocabilmente i "come" ed i "perché" si fa' uso di sostanze stupefacenti non ci si muove nella direzione di un criterio, ovvio in regime antiproibizionista, impossibile in regime proibizionista, definito "Limitazione del danno"? Tale inafferrabile ed astruso criterio si fonda sulla priorità di salvare ciò che ora, in questo preciso istante, si può salvare; è così che, ad esempio, diventa importante la limitazione della quantità assunta quotidianamente di eroina, il rapporto continuo tra cittadino tossicodipendente e struttura, il contenimento della trasmissione del virus dell'AIDS.

In tutto questo il metadone può rappresentare, se ben utilizzato, un valido strumento; quindi perché non utilizzarlo? Per esserci posti questa domanda ed aver ricevuto, ad oggi, risposte a dir poco insensate, qualcuno è addirittura arrivato alla brillante conclusione che la nostra è solo una "ricerca del voto dei tossici alle prossime elezioni". Complimentandoci per l'acume dimostrato, ricordiamo agli autori di questa frase - tutti coordinatori di strutture pubbliche - che mentre loro sono impegnati a smascherare gli "acchiappavoti" antiproibizionisti, ci sono centinaia di migliaia di persone che non vanno ai N.O.T., ai loro N.O.T., perché sanno che non vi troveranno nulla. Tali cittadini tossicodipendenti sono più o meno tacitamente invitati a continuare a scippare, prostituirsi, rischiare ora per ora l'overdose, vivere, insomma, senza un minimo di dignità. Tra qualche mese ringrazieremo i fautori della inconsistenza proibizionista di un'ennesima scelta: l'antiscientifica, inutile e controproducente "fine d

el metadone".