Capitolo 5

L'ESPERIENZA OLANDESE

traduzione di Claudio Cappuccino

SPAZIO PER L'INNOVAZIONE

LA POLITICA DEL GOVERNO OLANDESE SULLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SOSTITUTIVI

di Léon J.S. Wever

Direttore, Divisione della Politica - Sezione Alcool, Droghe, Tabacco

Ministero del Benessere, Sanità e Affari Culturali

Paesi Bassi

(Titolo originale: ROOM FOR INNOVATION. DUTCH GOVERNMENT POLICY ON THE DISPENSING OF SUBSTITUTE DRUGS)

INTRODUZIONE

Senza la somministrazione di metadone, l'aiuto per i consumatori di droghe in Olanda sarebbe di natura completamente diversa. Fornire il metadone non è così ovvio come potrebbe ora sembrare. In particolare, la questione se non sia in effetti nulla di più che sostituire la dipendenza da metadone a quella da eroina ha aggiunto in molti paesi una dimensione etica, e quindi politica, a questa pratica. E' una questione a cui, in differenti paesi, si danno differenti risposte.

NEL DISCUTERE LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI SOSTITUTIVI, DI FATTO NOI DISCUTIAMO IL FONDAMENTO DELLA CURA E DEL TRATTAMENTO DEI CONSUMATORI "PROBLEMATICI" DI DROGHE IN OLANDA, E DELLA POLITICA DELLA DROGA IN QUESTO PAESE.

Le discussioni sui principi fondamentali sono interessanti ma rischiose, perché possono comunque esserci critiche da differenti punti di vista. Questo è un rischio che dobbiamo assumerci. Io credo che faremmo bene a considerare la questione dei farmaci sostitutivi, perché nel far ciò potremmo rivitalizzare il dibattito sulla dipendenza da droghe e sulla politica delle droghe.

Questo articolo copre i seguenti punti:

* il dibattito politico sullo sviluppo della politica assistenziale in

Olanda come è stata condotta negli ultimi 10 o più anni;

* la questione se i principi alla base di tale politica siano ancora

sani;

* le possibilità di cambiamento e lo spazio ammesso a questo fine da

varie autorità, istituzioni e professionisti;

* infine, qualche riflessione sulla politica relativa alla

somministrazione di farmaci sostitutivi negli anni '90.

SVILUPPI POLITICI NEGLI ANNI '70

Per una precisa comprensione della situazione attuale e del dibattito corrente, è necessario risalire ad alcuni anni addietro. La somministrazione di farmaci sostitutivi ai consumatori dipendenti da oppiacei fu dapprima discussa in qualche dettaglio in un documento governativo sulla politica della droga nel 1978, in parte in risposta alle raccomandazioni redatte dal Consiglio della Sanità (un organo consultivo del governo) nel 1976. A quel tempo, c'era già un'esperienza pratica nella somministrazione di metadone per via orale (su scala limitata) di circa 10 anni.

In breve, le raccomandazioni erano le seguenti:

* i programmi di mantenimento dovrebbero essere disponibili a fianco

dei programmi di riduzione, ma con il fine ultimo di far cessare la

dipendenza; salvo rare eccezioni, dovrebbero essere somministrate

dosi basse, e solo per un massimo di 2 anni;

* dato che somministrare metadone non avrebbe in sé effetto

terapeutico sulla persona dipendente da droghe, esso dovrebbe essere

incorporato in un programma di trattamento globale;

* il metadone dovrebbe essere somministrato solo da servizi

adeguatamente qualificati per il trattamento dei consumatori di

droghe, a cui verrebbe richiesto di registrare le dosi distribuite

in un registro centralizzato.

Il documento politico del 1978 sulla situazione dei consumatori "problematici" mostrò un atteggiamento alquanto più liberale nella somministrazione di farmaci sostitutivi, specialmente per quanto riguardava le indicazioni e la sostanza nei programmi di mantenimento. Esso sollevò anche la questione del "se" e "come" i farmaci sostitutivi iniettabili potessero contribuire alla riduzione dei rischi dell'uso di droghe in certi gruppi.

Qui tocchiamo il costante fine centrale della politica olandese sulle droghe: la prevenzione o la minimizzazione dei rischi del consumo di droghe per l'individuo, il suo ambiente sociale, e la società.

SVILUPPI NEI PRIMI ANNI '80

La risposta affermativa del governo alla domanda se il metadone fosse uno strumento accettabile non fu più sufficiente nei primi anni '80. A quel punto, il problema della droga aveva assunto proporzioni più grandi, inclusa una crescita esplosiva fra i giovani delle minoranza etniche, l'espansione dei problemi alle zone rurali, e un aumento dei reati e dei problemi dell'ordine pubblico nelle città principali. Le autorità cittadine, in particolare, volevano una cosa precisa dal governo: misure per facilitare il loro contatto con i consumatori "problematici" di droghe. Troppo pochi fra questi cercavano aiuto, e troppi stavano per strada o in prigione. Essi avrebbero dovuto entrare in trattamento, volontariamente o coattivamente.

Nelle discussioni fra il governo e le città, questo approccio subì importanti cambiamenti: l'accessibilità dei servizi per la droga, e non tanto l'accesso delle autorità ai consumatori di droghe, fu identificato come il problema centrale. Il miglioramento dell'accessibilità ai servizi divenne da quel momento un fondamentale obiettivo della politica, che richiedeva un diverso approccio al problema dell'assistenza: i servizi per le droghe dovevano essere portati in linea con i bisogni locali. L'opzione del trattamento coatto fu lasciata cadere.

Il nuovo approccio seguiva varie linee.

In primo luogo, i servizi dovevano diventare più "a bassa soglia", attraverso la rapida introduzione di programmi di mantenimento con metadone su scala nazionale, e con il lancio di lavoro "di strada" e con servizi "a libero accesso".

Secondariamente, siccome la politica del governo non era più focalizzata sul curare la dipendenza e sul solo trattamento "di astinenza", ma anche sul migliorare le condizioni fisiche e sociali dei consumatori problematici di droghe che continuavano a usare droghe, con l'astinenza come obiettivo a lungo termine, i servizi per la droga dovettero cambiare anche il loro orientamento "ideologico".

Il governo era in una posizione tale da poter indirizzare questa politica allocando sostanziali fondi addizionali. Le autorità locali furono felici di realizzare tale politica e di seguire l'esempio delle maggiori città; i servizi per la droga già esistenti seguirono più tardi. I dubbi riguardo le implicazioni etiche del trattamento con metadone lasciarono spazio all'idea che esso era uno strumento essenziale, benché in tutti i casi esso dovesse essere offerto almeno con qualche forma di supporto.

ALCUNE COMPLICAZIONI

Alcune complicazioni furono incontrate nella prima metà degli anni '80. L'Ispettorato Statale sulla Sanità (semi-indipendente), che supervisiona la qualità dei servizi per la droga e l'osservanza della "Legge sull'Oppio" (Opium Act) da parte dei medici, si preoccupò della disponibilità di metadone sul cosiddetto "mercato grigio". Parte dei farmaci prescritti dai servizi, dai medici generici e dagli psichiatri arrivavano per vie traverse nelle mani di persone a cui non erano originariamente destinati. L'Ispettorato pensò che questo potesse essere dovuto a qualche negligenza da parte dei medici coinvolti, creando così una situazione che violava la Legge sull'Oppio. L'Ispettorato si preoccupò soprattutto della prescrizione di farmaci da parte di medici di famiglia o di psichiatri con pratica privata, che sarebbe stata quasi impossibile da controllare. L'Ispettorato tentò di deviare la prescrizione di metadone in canali controllabili per mezzo di quella che divenne famosa o famigerata come la "Circolare sul Meta

done" del 1981. Molti medici di famiglia, spesso attivamente incoraggiati dall'Ispettorato e dai servizi per la droga, colsero questa opportunità per liberarsi di una categoria fastidiosa di pazienti. Le conseguenze negative di ciò sono ancora evidenti nel fatto che molti consumatori di droghe rimangono senza motivo a carico dei soli servizi specializzati sulla droga, che non sempre prestano la dovuta attenzione ai normali problemi medici.

Una seconda complicazione furono i tassi di criminalità, che continuarono a salire. Benché il metadone sia prescritto per ragioni mediche, tutti sanno e accettano che abbassare i tassi di criminalità è un fondamentale obiettivo secondario. Per esempio, il Centro di Ricerca e Documentazione del Ministero della Giustizia fa ricerca sugli effetti del metadone sul comportamento criminale. Come si è già detto, l'incidenza dei crimini legati alla droga, come il furto nelle automobili, i furti nei negozi, i furti con scasso, era in crescita all'inizio degli anni '80, specialmente nelle grandi città. La risposta trovata da alcune autorità cittadine fu: somministrare eroina.

LA DISCUSSIONE SULLA SOMMINISTRAZIONE DI EROINA

Amsterdam preparò un piano dettagliato per somministrare eroina a un gruppo di consumatori di droga accuratamente selezionato e molto problematico. Tuttavia, il governo non concesse la sua approvazione, preferendo continuare a valutare la politica esistente di somministrare farmaci sostitutivi. Inoltre era stato appena cominciato un esperimento di somministrazione medica di morfina a una parte di quello stesso gruppo, più o meno come compromesso politico nato dalle precedenti discussioni sull'argomento.

Importanti per il presente articolo sono gli argomenti avanzati dal governo contro la somministrazione di eroina. La domanda è in che misura essi siano ancora validi.

Secondo il governo:

* somministrare eroina non ridurrebbe apprezzabilmente la criminalità

perché la ricerca ha mostrato che la maggioranza dei consumatori

"problematici" di droga hanno già adottato uno stile di vita

criminale prima di diventare dipendenti da droga;

* somministrare eroina potrebbe alimentare una nuova forma di

commercio illecito, e precisamente commercio di eroina prescritta

legalmente, e influenzare i prezzi in modo da abbassare la soglia di

costo per i consumatori nuovi o occasionali;

* somministrare eroina è meno pratico che somministrare metadone per

la diversa durata dell'effetto e la diversa via di somministrazione;

* non è considerato parte dell'attività medica la somministrazione di

farmaci da usare per fini edonistici (la maggiore differenza

"pratica" fra l'eroina e il metadone essendo il cosiddetto piacevole

"flash");

* la disponibilità dell'eroina avrebbe un effetto disastroso sulla

motivazione dei consumatori di droga che vogliono abbandonare la

loro abitudine;

* la disponibilità di eroina attrarrebbe anche consumatori stranieri

di droga, che non avendo mezzi di sussistenza in Olanda sarebbero un

carico aggiuntivo sui servizi sanitari e sociali;

* la cooperazione internazionale sarebbe sottoposta a pressioni se

l'eroina diventasse legalmente disponibile, dal momento che altri

paesi stanno concentrando i loro sforzi soprattutto sulla riduzione

del consumo di eroina.

Il Parlamento sostenne il punto di vista del Governo in un dibattito nel 1984, e l'idea non è praticamente più stata considerata seriamente da allora, anche se un paio di anni fa alcuni esperti di sanità pubblica vennero citati sulla stampa come sostenitori della prescrizione di eroina per le prostitute tossicodipendenti come parte della campagna anti-AIDS. Questo suggerimento non ottenne allora significativa attenzione.

SONO NECESSARIE RIFORME POLITICHE?

Questa mancanza di discussione ha un fondamento? Le premesse politiche sono ancora valide? Confrontando i primi anni "90 con i primi anni '80 troviamo che alcuni aspetti sono rimasti uguali mentre altri sono cambiati.

Il numero di consumatori di droghe "problematici" è rimasto stabile così come il problema delle minoranze etniche; entrambi i gruppi sono ancora svantaggiati per quanto riguarda il livello di istruzione, l'occupazione e a volte la casa; la correlazione fra uso di droghe, criminalità e problemi dell'ordine pubblico ancora esiste.

Il più grande cambiamento è stato l'avvento dell'AIDS. Inoltre, c'è un aumento nell'uso di certe droghe come la cocaina, spesso usate in combinazione con l'eroina, nel gruppo "anziano" di consumatori "problematici" di droghe, alcuni dei quali hanno sviluppato disturbi psichiatrici o sono diventati "resistenti alla terapia", e ci sono vari nuovi gruppi di consumatori "problematici".

La cura e il trattamento dei consumatori problematici sono anch'essi cambiati, e sono ora caratterizzati da un maggior numero di programmi di mantenimento con metadone, criteri meno rigorosi da rispettare per i clienti, maggior comprensione o accettazione della "dipendenza" dei clienti, minor disponibilità alla sperimentazione e maggiore, seppure limitata, voce in capitolo dei clienti stessi.

L'ambiente sociale è anch'esso cambiato. Il pubblico ora ha meno tolleranza verso i consumatori problematici, ma nello stesso tempo una migliore accettazione nei confronti dei servizi. Tuttavia c'è anche una richiesta costante, da parte della polizia, delle autorità giudiziarie e dai servizi sanitari generali, di un maggior impegno e di una più efficace ed efficiente azione dei servizi per la droga.

Le mie conclusioni sono le seguenti:

* La somministrazione di metadone continua a essere l'elemento

basilare nella cura e trattamento dei consumatori problematici di

droga, ed è stata accettata come tale perché riduce l'uso di eroina,

che determina i maggiori rischi e problemi legati alla droga;

* i programmi di metadone devono rimanere facilmente accessibili,

perché questo è l'unico modo per raggiungere la maggioranza dei

consumatori problematici, il che è importante per varie ragioni, e

in particolare per la prevenzione dell'HIV/AIDS. La somministrazione

di metadone di per sé non è tuttavia sufficiente; i contatti così

stabiliti devono essere pienamente utilizzati per incoraggiare le

pratiche di "sesso sicuro" e di "uso di droghe sicuro";

* la somministrazione di metadone da sola non basta, perché un numero

sostanziale di consumatori problematici non hanno lavoro, hanno

scarsa o nulla preparazione professionale, e non hanno un posto dove

vivere o ne hanno uno insufficiente. Questi problemi devono anche

essere affrontati dal momento che ad essi si devono molti dei

problemi collegati alla droga;

* la somministrazione di metadone da sola non basta perché c'è anche

un aspetto psicologico nella dipendenza da droghe che può richiedere

un trattamento psichiatrico o altre forme di terapia intensiva;

* La somministrazione di metadone orale da parte della maggioranza dei

servizi per la droga è diventata un'operazione medica

standardizzata; ci sono poche azioni innovative e pochi esperimenti

con forme diverse dalle soluzioni o dalle compresse, e con altri

farmaci o prodotti farmaceutici sostitutivi, con diversi intervalli

di somministrazione e diversi dosaggi.

Per dirla in breve, la somministrazione di farmaci sostitutivi è essenziale se noi vogliamo ridurre i rischi sanitari e sociali dell'uso illecito di droghe. Se non siamo completamente soddisfatti del livello di riduzione dei rischi, considerando le circostanze nuove e soprattutto il grave rischio di HIV/AIDS, dobbiamo considerare di cambiare il modo in cui i farmaci sostitutivi sono somministrati.

Se i problemi sociali e mentali associati con il consumo di droghe sono trascurati perché noi dedichiamo la maggior parte del nostro tempo solo a somministrare farmaci sostitutivi, dobbiamo pensare di dedicare più tempo ad altre forme supplementari di assistenza.

SPAZIO PER IL CAMBIAMENTO

1. Che un prodotto farmaceutico sia o non sia da rendere disponibile per i consumatori di droghe dipende in qualche misura dal governo centrale, che deve decidere se tali prodotti possono essere commercializzati. L'aspetto più importante è tuttavia: la reale prescrizione per i pazienti rimane responsabilità della professione medica; il governo non ha il potere di imporre regole impegnative per i medici riguardo ai trattamenti medici che essi forniscono. Solo in casi individuali di medici che agiscono irresponsabilmente sono possibili interventi attraverso l'Ispettorato Statale della Sanità.

Questo implicherebbe che non ci sono ostacoli legali per una attuazione più immaginativa e innovativa della politica sui farmaci sostitutivi. Perché non facciamo uso di queste opportunità? In Inghilterra, dove ci sono meno tabù a questo riguardo, la sola condizione stabilita è che la somministrazione di farmaci (sostitutivi) non deve indurre effetti dannosi. Perché non cominciare a lavorare lungo questa linea?

2. Il migliorato trattamento dei problemi mentali e il superamento di svantaggi sociali richiederà un approccio multidisciplinare e buone capacità di diagnosi. Il tempo e il denaro aggiuntivi necessari per questo possono esser resi disponibili rendendo i servizi per la droga, e i programmi per il metadone in particolare, più efficienti.

Come mai a Amsterdam, dove i problemi di droga sono i più gravi dell'Olanda, i medici di famiglia sono inclusi nella struttura dei servizi per la droga e ora dispensano circa un terzo di tutto il metadone, mentre nelle altre parti del paese questo non sembra possibile, anche se la situazione è di solito meno complicata? Perché in molti programmi praticamente tutti gli utenti devono presentarsi ogni giorno per ricevere la loro dose di metadone? Perché non diamo maggiori responsabilità agli stessi utenti riducendo la frequenza con cui il metadone è consegnato o fornendo sostanze a maggior durata di azione? Questo può significare rivalutare gli svantaggi del mercato grigio del metadone rispetto ai vantaggi di un approccio terapeutico a più facce.

Per menzionare qualche altro punto: non potremmo tagliare i costi facendo un uso più critico degli esami dell'urina? E perché non fare un maggior uso di prodotti farmaceutici per favorire il processo di disintossicazione? Tale supporto sarebbe non solo efficace di per sé, ma farebbe anche risparmiare tempo.

GLI OPERATORI PROFESSIONALI DEVONO ASSUMERE LA GUIDA

Queste domande alquanto retoriche sono rivolte non tanto al governo quanto a coloro che lavorano professionalmente nel campo della droga. Se essi possono sostenere in modo convincente la necessità di nuove forme di aiuto, sia esso farmaceutico, psichiatrico, sociale o altro, per affrontare i problemi di singoli utenti senza provocare rischi aggiuntivi, perché il governo non dovrebbe essere d'accordo?

Sto forse implicando che dovremmo essere in grado di fornire eroina, cocaina o altre droghe (illecite) ogni volta che un medico lo ritiene necessario? Io credo che nessuna opzione dovrebbe essere esclusa a priori, finché i potenziali effetti negativi o controproducenti a cui ho fatto cenno possono esser tenuti sotto controllo.

Questo tuttavia è un tema così controverso, con tante ramificazioni politiche, che potrebbe esser meglio rivolgersi ad altri metodi più accettati per allineare i servizi per la droga e la somministrazione di farmaci sostitutivi con le necessità attuali.

PROSPETTIVE

Nel decennio passato le autorità locali e nazionali hanno perseguito una politica della droga mirata a rendere i servizi facilmente accessibili e a migliorare le condizioni fisiche e sociali dei consumatori problematici di droga. La somministrazione di metadone è cruciale per tale politica.

La ricerca in Olanda e all'estero ha mostrato che il metadone ottiene dei risultati: ridotto uso di droghe illecite, minori rischi per la salute, stile di vita più stabile, minori tassi di criminalità, maggior contatto personale fra i consumatori di droghe e i servizi, e di conseguenza una situazione ragionevolmente gestibile.

Ma noi potremmo lavorare più efficacemente introducendo più varietà di farmaci prescritti e utilizzando una più ampia scelta di strategie di intervento, legata alla situazione dei singoli utenti e alla necessità di combattere l'HIV/AIDS. L'efficacia sarebbe ulteriormente migliorata dal coinvolgimento attivo del medico di famiglia in tutti gli aspetti del trattamento degli utenti dei servizi, ovviamente nella misura in cui ciò è possibile per un medico generico.

Il governo centrale continuerà a perseguire una politica attiva sulla droga lungo le linee seguenti:

* finanziando la ricerca sulla valutazione dei servizi per la droga

vogliamo essere capaci di migliorarli. Tali progetti fino a oggi

includono la ricerca sulla somministrazione di metadone al di fuori

delle grandi città, e vari studi sui servizi per la droga a

Amsterdam, inclusa la valutazione del programma di distribuzione di

morfina.

* finanziando esperimenti e progetti pilota per promuovere lo sviluppo

di nuovi metodi di intervento e di trattamento, e dedicando

particolare attenzione all'intervento sanitario di base, alla

prevenzione dell'AIDS e alla regione di confine fra la terapia della

droga e la psichiatria.

* stimolando la discussione sulla completezza e l'efficienza dei

servizi, ora che i fondi per tutti i servizi non-residenziali sono

stati decentralizzati alle autorità locali e non legano più le mani

al governo.

* volgendo uno sguardo nuovo e più da vicino alle misure richieste per

migliorare e salvaguardare la qualità della somministrazione di

farmaci sostitutivi. Sorvegliare gli standard qualitativi dei

servizi in generale rimane compito dell'Ispettorato Statale sulla

Sanità.

* contribuendo alle discussioni a livello Europeo. Il processo

dell'integrazione europea influenzerà le politiche della droga dei

vari paesi; le diverse politiche nazionali sono destinate alla fine

a convergere, specialmente per quanto riguarda i movimenti

internazionali di persone (consumatori di droghe, trafficanti), di

beni (farmaci prescritti e droghe illecite) e di servizi (servizi

per la droga). Il governo centrale può aver la necessità di

preoccuparsi di più del livello europeo, e meno delle autorità

locali nazionali, in modo da creare più spazio per sviluppi politici

volti alle circostanze sempre nuove e in evoluzione.

La somministrazione di farmaci sostitutivi è importante per la politica della droga, per i servizi per la droga, e per gli stessi consumatori di droghe.

A livello politico e dei servizi, la discussione in questi ultimi anni si è spesso focalizzata sull'organizzazione e sul finanziamento dei servizi, piuttosto che sulle questioni relative alla sostanza del loro lavoro. Noi tutti dovremmo e potremmo dedicare maggior attenzione a questi ultimi aspetti. Il governo è pronto e desideroso di contribuire alla discussione.