il presente testo fa parte del VIII Rapporto Cora-OLD, attualmente in corso di stampa.

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Giovanni Rezza*.

*Epidemiologo presso l'Istituto Superiore di Sanità.

*Membro del Comitato Scientifico del CORA

Come è noto, diverse sono le infezioni correlate alla tossicodipendenza, dalle epatiti virali (B e C) alle endocarditi. L'ultimo decennio è stato però caratterizzato dall'epidemia di AIDS/HIV che, in Italia come in altre aree del globo, ha avuto un impatto rilevante soprattutto fra i tossicodipendenti. Infatti, circa il 70% dei casi di AIDS segnalati nel nostro paese sono attribuibili a comportamenti correlati all'uso di droga per via endovenosa. Inoltre, la prevalenza dell'infezione da HIV nei tossicodipendenti è elevata in molte regioni italiane.

Diffusione dell'infezione da HIV in Italia

L'HIV venne introdotto molto precocemente nell'area metropolitana di Milano (1979) e, uno o due anni, dopo in altre città italiane. Studi effettuati sui sieri congelati hanno evidenziato l'incremento della prevalenza di infezione da HIV verificatosi nel periodo 1981-1984 in diverse aree urbane.

Le informazioni raccolte dal Ministero della Sanità, relative ai tossicodipendenti in trattamento presso i servizi d'assistenza, hanno evidenziato una prevalenza media, nel 1990, di poco superiore al 30%, con ampie variazioni regionali. Infatti, la prevalenza di infezione superava il 50% a Milano, raggiungeva il 30% a Roma, mentre a Napoli era al disotto del 10%. Inoltre, gli stessi dati mostravano che i tossicodipendenti già in trattamento (utenti prevalenti) avevano un rischio circa 3 volte superiore di essere infetti rispetto ai nuovi utenti (casi incidenti). L'età risultava essere un fattore discriminante, essendo i nuovi utenti più giovani. La minore durata dell'esposizione ed il cambio dei comportamenti possono spiegare le differenze riscontrate. Il problema delle variazioni regionali è stato evidenziato non solo in Italia ma anche in altri paesi europei (basti pensare che la prevalenza di anticorpi anti-HIV è del 5% a Glasgow e 50% a Edimburgo). Inoltre, uno studio effettuato a Roma ha mostrato d

ifferenze significative nella prevalenza di sieropositivi in tossicodipendenti afferenti a diversi centri di assistenza localizzati all'interno della stessa area urbana. E' da rilevare comunque che i tossicodipendenti afferenti ai servizi possono non essere rappresentativi di tutti i tossicodipendenti italiani, e che possibili distorsioni ("bias" di selezione) potrebbero essere determinati da differenze nella modalità di accesso ai centri e dai servizi da essi offerti (es. metadone, test sierologico, etc.). Probabilmente occorre considerare l'epidemia da HIV nei tossicodipendenti come un insieme di piccole epidemie locali.

Informazioni diverse vengono fornite da studi longitudinali eseguiti al fine di stimare l'incidenza di nuove infezioni in soggetti inizialmente sieronegativi. Diversi studi sono stati condotti nella seconda metà degli anni ottanta. Nell'area metropolitana di Milano l'incidenza annuale di nuove infezioni si aggirava sul 7% anni-persona (probabilità di infezione per anno e per persona) nel 1987-88, pur con ampie variazioni a seconda della fascia urbana considerata, e scendeva a poco più del 3% nell'ultimo triennio. Uno studio condotto a Roma svelava un tasso di nuove infezioni pari al 9% anni-persona nel periodo 1985-87, che scendeva al 5% nel triennio 1987-89, ed al 4% nel triennio successivo; ciò a fronte di un tasso di prevalenza del 30-35% costante a partire dal 1985, ma che diminuiva sensibilmente dopo il 1990.

ll fenomeno, caratterizzato da una relativa stabilizzazione del tasso di prevalenza di anticorpi anti-HIV in presenza di un tasso di nuove infezioni in lento ma costante decremento, è stato osservato anche a New York. In conclusione, il tasso di prevalenza di anticorpi anti-HIV nei tossicodipendenti di diverse città italiane restava pressoché stabile a partire dal 1985 sino alla fine degli anni ottanta. L'incidenza di nuove infezioni diminuiva, pur restando relativamente alta in alcune città. Ciò induce a pensare che si stia raggiungendo la saturazione di sottogruppi ad elevata frequenza di comportamenti a rischio. Resta però ancora oggi un'ampia popolazione di soggetti suscettibili, potenzialmente a rischio di contrarre l'infezione. Si tratta dei tossicodipendenti più giovani, con una storia di droga relativamente breve. Infatti, si può osservare come i nuovi ingressi ai servizi siano rappresentati da soggetti giovani, con bassa probabilità di essere sieropositivi. Se il positivo cambio dei comportamen

ti non verrà mantenuto e la frequenza delle pratiche a rischio tornerà di nuovo ad essere elevata fra i nuovi tossicodipendenti, allora l'incidenza di nuove infezioni potrà di nuovo divenire elevata.

Quale prevenzione?

La valutazione dei programmi di prevenzione ha mostrato che non esiste un unico approccio in grado di arginare la diffusione dell'infezione da HIV nei tossicodipendenti. Per questo motivo, a livello internazionale, è prevalsa la scelta di favorire l'adozione di strategie pragmatiche volte a ridurre il rischio di infezione, che si avvalgono di diversi strumenti. Fra questi ricorderemo i programmi di scambio delle siringhe, ed i programmi di mantenimento a base di metadone. I primi, utilizzati soprattutto in Gran Bretagna ed in Olanda, facilitano il contatto fra tossicodipendente e strutture socio-sanitarie e tendono a ridurre la frequenza di riutilizzazione di siringhe contaminate. I programmi con farmaci sostitutivi (metadone) si pongono come obiettivo prioritario quello di determinare una diminuzione della frequenza di iniezione di eroina da strada e, conseguentemente, della riutilizzazione di siringhe già usate. Naturalmente, affinché questi programmi funzionino è necessario che il metadone venga util

izzato a dosi appropriate e per periodi sufficientemente lunghi. Infatti, la frequenza di autosomministrazione di eroina da strada è inversamente proporzionale alla dose di metadone somministrata. L'approccio pragmatico si pone quindi come obiettivo quello di ridurre il rischio di contrarre un'infezione potenzialmente letale da parte di un tossicodipendente che ha deciso di non smettere di bucarsi e, lungi dal rappresentare un'alternativa ai programmi di disassuefazione/detossicazione, si impone come scelta umanitaria obbligata nei casi in cui (e sono una larga maggioranza) l'astinenza dall'uso di droga non sia una proposta temporaneamente praticabile.

Storia naturale dell'infezione da HIV nei tossicodipendenti

Uno dei nodi da sciogliere nell'epidemiologia dell'AIDS in Italia è quello relativo alla storia naturale dell'infezione da HIV nei tossicodipendenti. Infatti, gli studi condotti sinora sono stati eseguiti principalmente su omosessuali maschi americani. Da questi studi è risultato che il periodo di incubazione mediano dell'AIDS (ovverosia il tempo impiegato affinché il 50% dei sieroconvertiti sviluppi l'AIDS) è di circa 10 anni.

Riportiamo di seguito i risultati di uno studio italiano il cui obiettivo è quello di valutare eventuali differenze nella progressione dell'infezione fra tossicodipendenti e soggetti che hanno acquisito l'infezione per via sessuale. Sono stati arruolati e seguiti - sino al 30.6.91 - 942 soggetti da 16 centri clinici: 564 tossicodipendenti, 229 omosessuali maschi, e 149 soggetti che hanno acquisito l'infezione per via eterosessuale. L'età media era, nei tre gruppi, rispettivamente di 25, 33 e 28 anni. 257 soggetti (27%) erano di sesso femminile. L'intervallo di sieroconversione (tempo intercorso fra l'ultimo test negativo ed il primo test positivo) era di 8 mesi. Il tempo mediano di follow-up era di 45 mesi nei tossicodipendenti, 41 mesi negli omosessuali, e di 36 mesi nei contatti eterosessuali.

Il rischio di sviluppare l'AIDS a 6 anni dalla sieroconversione era del 23% nei tossicodipendenti, e del 26% negli omosessuali. L'età alla sieroconversione era il miglior predittore di progressione verso l'AIDS. Il rischio era maggiore nei soggetti di età maggiore di 35 anni, più basso in quelli con età inferiore a 25 anni. Aggiustando per età, le differenze fra le diverse categorie di trasmissione si annullavano. Il tasso di progressione non differiva confrontando i soggetti di sesso maschile e femminile. In conclusione, i modelli di predizione dell'epidemia di AIDS devono tener conto del fattore età, mentre trascurabile appare l'effetto attribuibile alle diverse modalità di acquisizione dell'infezione da HIV.

Limitando l'analisi ai soli tossicodipendenti, non si notava alcuna differenza nel tasso di progressione fra coloro che avevano smesso di bucarsi entro il primo anno dopo la sieroconversione e gli altri che avevano continuato ad utilizzare droghe per via endovenosa.

Risultati e conclusioni del tutto sovrapponibili si raggiungevano studiando l'andamento dei linfociti CD4+ negli stessi gruppi di soggetti sieroconvertiti. All'arruolamento, in media, i tossicodipendenti avevano valori superiori rispetto ai contatti sessuali. La differenza si annullava dopo stratificazione per età, essendo i soggetti più anziani quelli con numero di CD4 più basso. I tossicodipendenti erano infatti mediamente più giovani dei soggetti appartenenti alle altre categorie di trasmissione. Il numero dei CD4 continuava a declinare a 3 anni dalla sieroconversione, ma le differenze fra le diverse fasce di età tendevano ad attenuarsi. All'analisi multivariata, il numero di CD4 risultava essere il miglior predittore precoce di pregressione verso l'AIDS.

I dati presentati suggeriscono che l'età condiziona un rapido declino dei CD4 dopo la sieroconversione. Dopo il primo anno, i CD4 declinano più rapidamente nei soggetti che hanno, all'arruolamento, valori più elevati. Infine, un basso numero di CD4 entro un anno dalla sieroconversione è indipendentemente associato alla progressione verso l'AIDS.

L'insieme dei risultati suggerisce che l'uso di droghe per via endovenosa non accelera la progressione verso l'AIDS. Anzi, in virtù della giovane età media, si può stimare che i tempi di incubazione dell'AIDS nei tossicodipendenti siano più lunghi rispetto a quelli riscontrati negli omosessuali maschi americani.

Conclusioni

I dati presentati confermano che i tossicodipendenti sono la popolazione che sostiene l'epidemia di AIDS/HIV in Italia. L'andamento dei casi di AIDS ed il lungo tempo di incubazione stimato per i tossicodipendenti suggeriscono che la coda dell'epidemia di AIDS nel nostro paese sarà lunga. E' quindi necessario prepararsi a sostenere il carico della gestione dei sieropositivi, nonché mettere in atto strategie di controllo pragmatiche dell'infezione da HIV per arrestare l'ulteriore diffusione dell'epidemia.

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