Capitolo 1

VOCE AGLI ESPERTI

CONSIGLIO REGIONALE DELLA LOMBARDIA, III COMMISSIONE "SANITA' E SICUREZZA SOCIALE"

Consultazione in merito alle problematiche connesse all'applicazione del decreto ministeriale relativo alle modalità di impiego dei farmaci sostitutivi nel trattamento delle tossicodipendenze.

PER LA COMMISSIONE:

Virgilio SIRONI (Vicepresidente), Fabio SERENI (Cons. Segretario), Elena CERIANI, Giorgio INZANI, Camillo PIAZZA

PER LA GIUNTA: Assessore COLUCCI, Dottoressa BELLONI

PER I CONSULTANDI:

Franco MAININI (Ricercatore Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri"), Alessandro LIBERATI (Ricercatore Istituto "Mario Negri"), M.Beatrice SECCHI (Aiuto Divisione Medicina Ospedale "Bassini"), Alberto PANERAI (Farmacologo clinico - Università degli Studi di Milano), Enzo GORI (Ordinario di farmacologia - Università degli Studi di Milano), Roberto NARDINI (Segretario Gruppo studio ed intervento sulle malattie sociali), Maurizio TROMBINI (Medico del Nucleo Operativo Tossicodipendenze - USSL n. 75/VI), Icro MAREMMANI (Dottorato di Ricerca in Tossicodipendenze c/o Clinica Psichiatrica dell'Università di Pisa), Franco CONFALONIERI (Coordinatore ex Presidio Tossicodipendenze Ospedale Fatebenefratelli), Giorgio BARBARINI (Aiuto Clinica Malattie Infettive di Pavia), Massimo GALLI

(Aiuto Clinica Malattie Infettive - Ospedale "L. Sacco"), Alberto DONZELLI (Responsabile del Servizio di Medicina di Base - USSL N. 75/VI)

Milano, 8 novembre 1991 (la seduta inizia alle ore 10:32).

NOTA:

Tratto dal resoconto integrale degli interventi della seduta del venerdì 8 Novembre 1991, Terza Commissione Consiliare.

Consiglio Regionale della Lombardia, V Legislatura,

Incontro n. 11 - Interventi non rivisti dagli oratori.

Servizio segreteria del consiglio - Ufficio resoconti.

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Vice Presidente SIRONI

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Col vostro consenso, darei inizio ai lavori della Commissione odierna.

Sono molto grato, anche a nome dei Colleghi della Commissione, a tutti loro che hanno accolto l'invito, direttamente o facendosi comunque rappresentare, per una consultazione alla quale si è interessato direttamente il Consiglio regionale e anche per questo la terza Commissione consiliare, qui presente con alcuni dei suoi componenti, è particolarmente interessata.

E' ovviamente importante la presenza - lo ringrazio per questo - dell'Assessore al Coordinamento Colucci, perché l'argomento, che voi conoscete in quanto la ragione dell'incontro è stata illustrata, immagino con sufficiente chiarezza, nella lettera di invito, dicevo perché la problematica è tutt'ora aperta e dovrà trovare ulteriori approfondimenti in sede di Consiglio e di Commissione. Ma al di là di quello che riguarda il lavoro nostro in sede legislativa o in sede programmatoria, rimane l'esigenza di capire meglio e soprattutto di organizzare meglio, complessivamente, i servizi addetti ai Nuclei operativi delle tossicodipendenze e complessivamente, in corretta interazione, i servizi dei presidi o delle strutture preposte alla tutela della salute della gente.

Credo sia anche corretto richiamare alla memoria di tutti noi una serie di fatti che ci hanno, come dire, indotti a questo incontro e che costituiscono una serie di riferimenti ai quali necessariamente dobbiamo fare puntuale memoria.

Comincio con l'approvazione del Decreto 445, che tutti i presenti sicuramente ben conoscono, il regolamento concernente la determinazione dei limiti e delle modalità di impiego dei farmaci sostitutivi nei programmi di trattamento degli stati di tossicodipendenza. A questo punto in Consiglio regionale l'Assessore e la Giunta hanno avuto interpellanze ed interrogazioni sui tetti di somministrazione dello sciroppo al metadone, sui programmi dei Sert, sulla limitazione alla somministrazione del metadone. Infatti uno degli aspetti di novità del Decreto rispetto all'indicazione del legislatore precedente è appunto la presenza di una serie di specificazioni, che da un punto di vista formale possono essere considerate anche di limitazione rispetto alla situazione preesistente. Infine la decisione del TAR di Lombardia relativa alla sospensione applicativa di alcune parti del Decreto in parola e inevitabilmente una serie di conseguenze relativamente ai pazienti in trattamento; in modo particolare mi riferisco alla som

ministrazione quotidiana a domicilio, quindi residenziale.

Per quel che riguarda l'area Milanese, perché le informazioni in possesso della Commissione limitano al milanese la situazione di disagio e di imprecisione nella interpretazione delle nuove norme, si è ulteriormente aggravata dalla avvenuta chiusura del presidio ospedaliero per le tossicodipendenze presso l'ospedale Fatebenefratelli (con tutto quello che ciascuno di loro conosce e che non è il caso che io ricordi, questo non per indicare in termini di minore importanza ma perché sono cose conosciute) da qui: riunioni tra la USSL e l'Amministrazione comunale e l'istituzione di Commissioni tecniche impegnate a definire protocolli per la somministrazione di metadone a coloro che oramai ne fanno uso abituale da lunghi anni.

Infine la presenza di una diffusa, a mio avviso crescente, convinzione anche all'interno degli operatori sanitari che la terapia del metadone non produce risultati concreti e positivi relativamente all'obiettivo principale dell'intervento dei Nuclei operativi delle tossicodipendenze. Quindi non tanto una forma di opposizione sul piano ideologico, ma sicuramente un giudizio negativo sui risultati concreti di questo presidio.

(...)

Assessore COLUCCI

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Una brevissima integrazione all'introduzione, direi abbastanza completa, anche se sintetica, del Vice Presidente Sironi. Innanzitutto per ringraziare a nome della Giunta e a nome mio personale gli amici e gli esperti che hanno voluto partecipare a questa riunione proprio perché lo scopo che ci prefiggiamo è quello di affrontare, magari con la gradualità che il fenomeno richiede, questa problematica. In Consiglio regionale, rispondendo ad una interrogazione del collega Inzani, avevamo appunto pensato che, di fronte ad un fenomeno così serio da un punto di vista sociale, non si potevano assumere decisioni che magari potevano essere considerate legittime e giuste da un punto di vista della intuizione. E' un fenomeno che va visto, purtroppo, nella sua cruda realtà. Ci sono giovani che da tanti anni utilizzano il metadone perché hanno raggiunto attraverso questa somministrazione un equilibrio. Io ho ricevuto delle commissioni di giovani che hanno espresso una serie di problematiche. Pur tuttavia non possiamo pens

are che la scienza che avanza e che, quindi, dà anche al potere legislativo le indicazioni, attraverso cui un'evoluzione scientifica porta ad un miglioramento di trattamento, debba essere un fatto che il livello politico istituzionale debba trascurare. L'effetto del Decreto 445, in un certo senso, porta ad un atteggiamento di carattere burocratico che legittimamente determina certe situazioni. Uno lo ha indicato il Vice Presidente Sironi: quello del Fatebenefratelli. Però noi non vogliamo solamente essere legati a fatti burocratici, vogliamo, invece, essere legati alla serietà con cui l'Istituzione regionale deve affrontare fenomeni di questo genere che, ripeto, portano ad un intervento - nella risposta all'interrogazione lo abbiamo detto - fatto con scienza e coscienza, proprio perché non ci si può legare a filoni intuitivi che magari hanno fondamenti ideologici e di carattere culturale, anche se questi, evidentemente, per ognuno di noi sono molto importanti per assumere certe posizioni verso le quali ognun

o è legittimo di assumerle nella propria valutazione. Poi evidentemente il Consiglio regionale nella sua espressione più ampia dovrà assumere una decisione che è la decisione che noi vogliamo sia assunta non solamente a livello politico, vogliamo che sia assunta con il concorso, con il conforto, con il contributo che viene proprio da coloro che stamattina sono seduti intorno a questo tavolo, al di là della presenza doverosa dell'Istituzione sia di Giunta che di Consiglio regionale.

Ecco non andrei oltre perché il problema è questo. Dal punto di vista sostanziale, dal punto di vista dell'organizzazione dei servizi, dal punto di vista di quello che è il fenomeno che ancora oggi è espresso per il trattamento del metadone, c'è la dottoressa Belloni.

(...)

Dottor DONZELLI

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Vi faccio pervenire queste tre documentazioni che ovviamente non potrò illustrare compiutamente in un intervento breve. Mi chiamo Donzelli, sono responsabile del servizio di assistenza sanitaria di base della USSL 75/IV, il servizio cui afferiscono i NOT in base alla legislazione lombarda e che ha avuto a questo proposito, a mio avviso, un atto di grande lungimiranza un po' in linea con quelle che sono le cose che si potrebbero evincere dalle indicazioni generali dell'OMS per l'assistenza sanitaria primaria.

In questa documentazione, di cui mi limito a riportare pochissime proposizioni, perché sono raccolte molto numerose, ho tenuto a evitare delle citazioni di opinioni, per quanto autorevoli, di sensazioni e di pregiudizi. Nel senso che tutti abbiamo, ovviamente, la libertà di avere le nostre opinioni però l'amministratore e anche chi, come me, ha responsabilità direttive ad alto livello in una USSL, ha il dovere di fondare le proprie decisioni su studi che abbiano una dignità scientifica, che abbiano dei controlli oppure, meglio ancora, sulle conclusioni di organismi tecnici autorevolissimi (come l'Organizzazione mondiale della sanità) che hanno la possibilità di mettere insieme i risultati di tantissimi Studi che abbiano la esse maiuscola.

Allora vi pregherei di andare - qui ci sono altre copie se qualcuno fosse interessato e non ne fosse in possesso - a pagina 12 per vedere quelli che, sollevandosi ad una certa quota e, quindi, non guardando la foresta dall'interno ma guardandola dall'elicottero, sono i risultati a livello macro di politiche sanitarie estreme, per alcuni aspetti, in Europa: quelle del Regno Unito e dei Paesi Bassi da una parte e quelle dell'Italia e della Spagna dall'altra. Scusate un piccolissimo inciso: non ci sono i riferimenti bibliografici espressi come si usa nei convegni scientifici, perché queste diapositive erano state predisposte per l'educazione sanitaria di medici di famiglia ed insegnanti, però, ovviamente, i riferimenti sono a disposizione per chi non riuscisse a identificarli dal testo. Nella diapositiva sotto si vede che in Olanda e in Svezia ci sono rispettivamente il 2 e il 7% di soggetti con l'AIDS nel gruppo a rischio tossicodipendenti, in Italia e Spagna le percentuali sono quelle che sono sotto riportate

, anzi sono cresciute ulteriormente in Italia. I numeri assoluti fanno molta più impressione e sono dati vecchiotti, quelli del 31 dicembre 1988, invece se ci riferiamo ai dati attuali, tenete presente che in Italia ci sono ormai 6 mila casi di AIDS nel gruppo a rischio tossicodipendenti, mentre nel Regno Unito il Consolato britannico diceva, alcuni mesi fa, che erano quasi cento. Quindi la forbice si è divaricata in maniera impressionante.

A pagina 4 c'è una citazione dal farmacologo presente, il professor Gori, che dice: "fino al 40% dei soggetti in disintossicazione e fino al 30% dei soggetti in MM (metadone mantenimento) continuano a consumare eroina" secondo il DARP. "E' peraltro vero che in termini quantitativi, cioè in grammi di eroina iniettati, c'è in ogni caso una drastica riduzione". Allora è questo il dato che interessa alla Sanità pubblica: perché si riduce anche il rischio di AIDS, di prostituzione per procurarsi la droga, di spaccio e quindi di proliferazione di proseliti e così via.

Per quanto riguarda i dosaggi (a pagina 5 c'è: trattamenti con metadone a lungo termine) la diapositiva (tratta da un articolo di Jama che riportava dati allora non pubblicati, oggi sì) di Ball, che analizzava sei diversi programmi di trattamento metadonico a lungo termine, arrivando alle conclusioni che oltre al counseling di almeno due incontri strutturati mensili con queste persone più counseling ad offerta, l'altro elemento, che era determinante nel successo del trattamento che per altro era sempre efficace però con ingredienti diversi di efficacia, era il dosaggio, e, come si vede dal grafico, il dosaggio, quando si adegua alle necessità dell'individuo, riesce ad arrivare quasi alla soppressione del consumo concomitante.

Nelle due diapositive che seguono non ho fatto altro che estrapolare delle note sul trattamento metadonico, desumibili dallo studio commissionato dalla Regione ad alcuni tra i qui presenti (come il dottor Liberati). Lo studio conclude che nei NOT lombardi si è avuto un esito negativo nel 48% dei soggetti trattati con metadone e nel 79% dei soggetti che avevano avuto dei trattamenti che non includevano il metadone; inoltre che il metadone riusciva a ridurre di più di due terzi la probabilità di una interruzione anticipata o di allontanamento del soggetto dal servizio.

A pagina 6, guardate solo la quarta diapositiva per brevità, terapia con metadone. Il Consiglio d'Europa cosa dice nella Conferenza straordinaria dei Ministri? "La tendenza generale è di potenziare i programmi esistenti, per lanciare progetti sperimentali nei Paesi dove non viene ancora usato e arrivare a un trattamento più flessibile e a lungo termine".

Nella pagina 7 potete guardare la seconda a sinistra del NIDA. "Il trattamento della tossicodipendenza è una fondamentale strategia di prevenzione dell'AIDS. La dimostrazione più chiara è data dagli effetti dei programmi di mantenimento a lungo termine con metadone sui consumatori di oppiacei per via endovena".

Posso dire a pagina 9 quello che dice al programma mondiale sull'AIDS un rappresentante dell'OMS nell'88: "E' di fondamentale importanza che le modalità di trattamento volte a ridurre il rischio da HIV siano parte integrante di qualsiasi strategia. A questo riguardo è opportuno prendere in considerazione i programmi di mantenimento con il metadone, per coloro che fanno uso di oppiacei".

E nell'ultima diapositiva, sempre l'OMS da Ginevra dice: "In tale contesto - diffusione dell'HIV - la terapia con metadone a lungo termine è ovviamente uno degli approcci da prendere in considerazione senza escludere la distribuzione dei profilattici, siringhe sterili e varechina".

A pagina 12 abbiamo visto quali sono, a livello macro, gli effetti di una strategia più pragmatica o di una strategia più ideologica nella divaricazione della forbice delle complicanze da tossicodipendenze. Tenete presente che in Inghilterra il Consolato risponde che la stima ministeriale è di centocinquantamila eroinomani, la nostra stima ufficiale mi risulta sia intorno ai duecentomila; quindi c'è una proporzione di tossicodipendenti un po' inferiore alla nostra, ma non tanto inferiore, e c'è invece una proporzione di complicanze da HIV che è spaventosamente diversa, cioè andiamo verso decine di migliaia di morti da noi e un contenimento da loro. Come conseguenza, a mio avviso, esaminando i due tipi di approccio, non notiamo grosse divaricazioni sul fronte dell'approccio psicosociale, perché c'è da noi ed è molto enfatizzato e c'è anche da loro, ma ci sono grosse divaricazioni sul fronte dell'approccio pragmatico di sanità pubblica. Non intendo sanitario dal punto di vista clinico, che c'è anche da noi ed

è rispettato, ma intendo la parte di sanità pubblica che invece da noi non è sufficientemente salvaguardata.

Per finire, a pagina 14 ci sono le politiche realistiche proposte in sede internazionale o dagli Uffici ministeriali, anche se poi succede che viene fuori un Decreto che è in sorprendente e paradossale contraddizione, per alcuni versi, con quanto pubblicano da molto tempo, sul bollettino per le farmacodipendenze e l'alcolismo, gli Uffici. Allora cosa dice il Ministero della Sanità, Direzione Generale, Servizi Medicina Sociale nel 1990: "Molti tossicodipendenti non possono interrompere entro breve le proprie abitudini tossicomaniche. Obiettivi realistici nei loro confronti saranno: convincerne il più ampio numero possibile ad avviare un trattamento farmacologico sostitutivo". Cosa dice sempre il Ministero: "Un intervento il cui obiettivo fosse di ottenere l'astensione totale dalle droghe endovena sarebbe privo di fattibilità" in buona parte dei casi, non in tutti, come è emerso da orientamenti a livelli internazionali in sede CEE, OMS, Consiglio d'Europa: "E' necessario porsi come obiettivo a breve termine qu

ello di aiutare le persone che non possono interrompere le proprie abitudini tossicomaniche a modificare i propri comportamenti a maggior rischio".

Faccio presente, come ultima annotazione, che a pagina 16 a proposito del piano di prevenzione della diffusione dell'AIDS tra i TD, che è stato proposto dalla Direzione Generale dei Servizi di Medicina Sociale e approvato dalla Commissione nazionale AIDS, si parla, tra l'altro, al punto cinque, di razionalizzazione del trattamento farmacologico con il contattare il maggior numero possibile di TD onde avviarli al trattamento sostitutivo, eccetera.

E sulle conclusioni, della pagina 17, dei Ministri degli Stati membri delle Comunità europee nella prevenzione dell'AIDS nei tossicodipendenti, al punto b si riportano le stesse parole; non so se per questo o per quanto sta scritto al punto c o per altri motivi (riferisco, non l'ho messo in diapositiva per carità di patria) che questa risoluzione dei Ministri della Comunità Europea ha avuto undici voti favorevoli e un astenuto; purtroppo l'astenuto - allora, oggi spero non più - è stato il Ministro della Sanità italiano.

(...)

Dottor LIBERATI

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Contrariamente a quello che ci si aspetta, cercherò di non dire la mia versione dei fatti, ma di dire una versione dei fatti che ritengo possa essere supportata da dati scientifici.

Premetto che rappresento qui il professor Garattini, che si scusa di non aver potuto essere presente, ma è fuori Milano. Voglio dire soltanto due parole, perché innanzitutto alcuni dati sono già stati citati da Donzelli, per cui nello spirito di risparmiare tempo, penso che posso saltarli e perché, secondo motivo, credo che tutti abbiano ricevuto e preso visione del primo rapporto che noi abbiamo presentato come risultato della ricerca che appunto la Regione ha affidato al nostro Istituto, per "far luce", come si dice in linguaggio giuridico, sulla questione metadone in Lombardia. Se comunque qualcuno non avesse ancora preso visione di questo io ho alcune copie della prima pubblicazione.

Devo dire che io, ma direi noi, come Istituto, ci troviamo nella imbarazzante situazione, non solo sulla questione del metadone, di cercare di fare chiarezza e distinguere quelli che sono elementi, pure importanti, di decisione politica, rispetto invece a elementi di considerazione del dato scientifico. Quando a noi è stata affidata, due anni fa circa, questa commessa di ricerca, da parte della Regione Lombardia, la preoccupazione era sostanzialmente molto simile a quella che c'è adesso, e che evidentemente è stata dietro anche alla formulazione di questo Decreto ministeriale, relativa a un uso eccessivo, incontrollato del metadone. Quello che noi abbiamo fatto, che è documentato e che potete consultare con calma tutti, è stato quello di, scegliendo un campione rappresentativo dei NOT della Regione Lombardia, fare uno studio molto semplice, se volete anche molto grezzo, (i tempi che c'erano stati posti per la realizzazione di questa ricerca, intorno agli otto mesi, erano quasi ghigliottineschi e noi abbiamo

cercato di starci dentro). Si è cercato di fare una analisi relativamente rapida - ma non per questo, riteniamo, non accurata - sulle modalità con cui veniva effettivamente usato il metadone in Regione Lombardia, campionando un gruppo di utenti che in un certo periodo di tempo erano in trattamento metadonico e confrontandoli con un gruppo di utenti che nello stesso periodo, pur essendo in carico agli stessi servizi, non erano in trattamento metadonico. Questo è quello che si chiama in termine tecnico uno studio caso-controllo. Questo studio era finalizzato a vedere, innanzitutto, quali erano le modalità di uso del metadone in chi veniva sottoposto a questo trattamento; secondariamente, se c'erano dei fattori che potevano indicare un certo "abuso" dello strumento metadone da parte degli operatori. Vorrei qui ricordare solo alcuni risultati, perché - ripeto - la discussione dettagliata di questo è poi disponibile su carta stampata. Il primo, che ha costituito una delle grosse preoccupazioni, e che i soggetti c

he ricevevano un trattamento metadonico avessero nel trattamento metadonico stesso l'unica risposta terapeutica dal servizio. Questo è un punto che la nostra ricerca ha sostanzialmente smentito. Sulla base dei nostri dati solamente un utente su dieci di quelli che ricevono un trattamento metadonico riceve solo un trattamento metadonico. I rimanenti nove su dieci ricevono un trattamento metadonico insieme con altre offerte terapeutiche, che vanno dagli interventi cosiddetti psicologici o di supporto personale a interventi di tipo sociale e socioterapico. E questo è un primo punto fermo.

Un secondo punto fermo riguarda, se volete più nel dettaglio, i dosaggi di farmaco, proprio perché su questo era anche puntata l'attenzione di chi temeva un uso eccessivo del metadone. Anche su questo la nostra ricerca ha dato risposta negativa, nel senso che, se guardate i grafici contenuti nella ricerca, i dosaggi di metadone per certi versi preoccupano più verso il basso, nel senso che c'è da chiedersi, caso mai, come mai alcuni servizi della Regione Lombardia (permettetemi la valutazione da un punto di vista farmacologico) facciano un uso quasi omeopatico del metadone, con dosaggi che sono talmente bassi da chiedersi se il metadone non sia, in questo caso, un simbolo che viene offerto come momento di aggancio, il che corrisponde a una certa corrente molto diffusa tra gli operatori, meno spesso diffusa tra chi produce i Decreti, secondo cui il metadone è uno strumento utile al cosiddetto aggancio dell'utenza.

La terza considerazione che ci sembra importante da segnalare, è un dato che, mi sembra, in Italia nessuno abbia mai misurato, ed è il rapporto tra la permanenza totale dell'utente in contatto con il servizio e la durata del trattamento metadonico. Questo cosa indica? Indica se effettivamente il servizio tiene agganciato, come si dice, l'utente solo dandogli metadone oppure se il metadone è un pezzo del percorso terapeutico. Se voi consultate l'ultimo grafico a torta, che c'è nella pubblicazione che avete ricevuto, vedete che per la maggior parte del tempo, durante, scusatemi il gioco di parole, durante la durata del trattamento metadonico in realtà l'utente non riceve metadone. Quindi questo indica che un altro luogo comune, secondo cui gli utenti stanno agganciati al servizio che dà metadone solo quando hanno metadone poi se ne vanno, non è supportato dai nostri dati; poi può darsi che la nostra ricerca sia mal fatta e sia imprecisa, siamo aperti ovviamente a qualunque tipo di critica. Quindi direi: sul me

tadone, la prima risposta che noi abbiamo cercato di dare all'Assessorato è stata, se volete, se mi permettete il fatto di riassumerla con un linguaggio un po' dell'uomo della strada, ma credo sia utile da questo punto di vista: state tranquilli, nel senso che a partire dai nostri dati non sembra esserci un fenomeno palese di uso incontrollato, anche se è vero, e questo lo abbiamo anche segnalato soprattutto nel rapporto, diciamo confidenziale, inviato alla Regione, più che nel lavoro pubblicato, ci sono alcuni casi in cui il dosaggio sembra effettivamente troppo alto e forse quei casi andrebbero specificamente orientati, però voglio vedere chi occupandosi di valutazione di qualunque servizio sanitario non troverebbe fenomeni di questo tipo. Se andassimo, per esempio, a giudicare le mortalità ospedaliere di alcuni reparti della nostra civilissima Regione, certamente alcuni punti interrogativi ci si aprirebbero.

Il secondo punto è stato quello di dire: allora, eliminato un certo allarme, ed eliminato il secondo allarme per cui alcuni servizi, soprattutto quelli che usano molto il metadone negli utenti da loro seguiti, usano il metadone come unica risposta? Di nuovo questo non è vero. In Lombardia c'è una situazione paradossale, peraltro; se voi guardate i dati, che peraltro sono già in possesso della Regione, come diceva anche il Presidente Sironi nella presentazione, si nota questo fenomeno strano: alcuni servizi non usano mai il metadone, altri lo usano in percentuali variabili. Ora, da questo punto di vista, certamente la libertà d'opinione degli operatori merita assoluto rispetto; c'è da dire però che questo non si capisce bene a quale criterio corrisponda, perché sembra molto strano poter supportare che, date certe caratteristiche dell'utenza, in alcuni servizi nessuno abbia bisogno del metadone, in altri servizi percentuali fino al 60% ne abbiano bisogno. Come se si assistesse a una specie di randomizzazione n

aturale secondo la quale uno riceve il trattamento a seconda del servizio da cui viene seguito.

Volevo chiudere con un'ultima annotazione rispetto alla prosecuzione di questa ricerca, che penso potrebbe essere molto tempestiva, rispetto alle domande che si sta ponendo oggi la Giunta regionale, e cioè qual è l'orientamento degli operatori nel campo del trattamento delle tossicodipendenze. La seconda fase di questa ricerca, che purtroppo non è ancora stata pubblicata ma i cui risultati saranno disponibili penso tra non più di dieci giorni, si è posta proprio questo interrogativo, cioè andare ad interrogare gli operatori per cercare di capire il perché di questi orientamenti che apparentemente sono così divergenti. Come lei sottolineava all'inizio, sembra esserci questa idea diffusa, questa è una cosa che io sento dire molto spesso, sul fatto che gli operatori non credono più al metadone. Qui bisogna stare molto attenti prima di fare un'affermazione di questo genere, perché spesso si sente solo la voce di chi parla più forte, e siccome chi parla più forte è chi si lamenta e chi si lamenta fa presente ques

to stato di fatto, è molto facile assumere che questo sia rappresentativo della realtà. Noi ci siamo posti molto umilmente l'obiettivo di avere un'immagine rappresentativa di questa situazione, abbiamo fatto un'indagine sui 659 operatori in carico ai NOT al momento dell'indagine, che è stata fatta alcuni mesi fa, e abbiamo avuto un tasso di risposta molto alto, circa l'85%, quindi avremo molto presto i dati disponibili per sapere cosa esattamente pensano gli operatori e cosa si aspettano gli operatori dall'uso del metadone insieme alle altre risposte terapeutiche, nella Regione Lombardia.

L'ultimo appunto che volevo fare era relativamente sia alla prosecuzione della ricerca che in generale all'interpretazione di questi dati. Scusate se parlo molto della ricerca ma mi sembra che, avendo noi avuto una commessa specifica della Regione Lombardia, è soprattutto questo che ci viene chiesto. La terza fase della ricerca, che è attualmente in fase di avvio, prevede uno studio di follow up per andare a valutare esattamente gli esiti di un gruppo campione di utenti visti nei servizi della Regione Lombardia. Questo produrrà dei risultati che purtroppo non sono compatibili con i tempi politici, cioè tra circa un anno, però vorrei sottolineare come questo indichi che la Regione Lombardia si è posta molto più di tante altre Regioni un impegno serio di valutazione controllata di questa situazione e sarebbe molto doloroso dover constatare che questo impegno viene preso da una parte finanziando delle ricerche che si pongono delle domande, poi però agendo, dal punto di vista decisionale, in modo completamente d

ivergente.

Volevo solo, veramente, concludendo, rilevare che una delle motivazioni che viene spesso utilizzata per dire che il metadone non serve - e lungi da me voler entrare nella polemica metadone sì, metadone no che è davvero una grande perdita di tempo (credo che tutti qui stiamo a discutere non se siamo pro o contro il metadone, ma stiamo discutendo se una delle poche, purtroppo, offerte che oggi esistono debba essere sottoposta a una concreta limitazione o possa essere lasciata a un uso che certamente va controllato in modo intelligente da parte degli operatori) - dicevo che spesso viene citato come dato a supporto della non utilità del metadone il fatto che al massimo, si dice, si ottengono percentuali di "disintossicazione" o "guarigione" dell'ordine del 10-20%. Questo ormai è un dato abbastanza solido e documentato sia in Italia che all'estero. Beh, io chiedo a tutti voi se a qualcuno venisse in mente di chiudere un reparto di oncologia perché ottiene nei propri pazienti risultati decisamente e nettamente inf

eriori. Purtroppo ci stiamo tutti confrontando con un grosso limite della medicina e dell'intervento sociale, non dobbiamo dimenticare, credo che il dottor Galli ci tornerà su questo, il problema AIDS, e non dobbiamo dimenticare come siamo l'unico Paese al mondo dove non ci si sta chiedendo se quello che sta succedendo sull'AIDS non debba un po' cambiare tutto quello che si stava facendo fino ad alcuni anni fa.

Ecco, quindi vorrei chiudere il mio intervento raccomandando, per quanto è possibile, di tenere conto dei dati, soprattutto di tenere conto di quei dati per produrre i quali la stessa Regione Lombardia ha speso dei soldi, e di farne l'uso più intelligente, fatto salvo che ci sono poi delle compatibilità politiche che, se però esistono, non devono assolutamente essere mescolate con evidenze scientifiche.

(...)

Dottor GALLI

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Forse, tutto sommato, è più concatenato e produttivo.

Sono Massimo Galli della Clinica delle malattie infettive dell'Università di Milano.

Francamente, io vorrei, memore di una quindicina d'anni di esperienze e di contatto diretto con i tossicodipendenti, in una situazione del tutto particolare come quella di un ricovero ospedaliero, che dura magari venti, trenta, quaranta, giorni di convivenza costante, ricordare, in termini di premessa, che il tossicodipendente è un pianeta in parte inesplorato, ma sicuramente estremamente variegato, e che non si può ragionare del tossicodipendente nei termini del tossicodipendente che vuole essere redento, o comunque redimibile, e bisogna tenere comunque conto che molti sono quelli che non verranno mai a contatto né con una comunità terapeutica né, a volte, addirittura con un centro per l'assistenza alle tossicodipendenze.

Ciò detto il mio obiettivo è semplicemente quello di portare a conoscenza alcuni dati, peraltro già presentati a congressi internazionali, di una ricerca che abbiamo in atto da parecchi anni ormai - è una ricerca su una coorte e come tutte le ricerche per coorti, il sale di queste ricerche sono gli anni: passa il tempo e si valuta che cosa succede.

Questa è una ricerca sulle cause di morte nei tossicodipendenti milanesi. E' una ricerca che riguarda circa 3400 tossicodipendenti milanesi, dei quattro principali centri ospedalieri che avevano fin dall'inizio reclutato tossicodipendenti, uno dei quali diretto fino a pochi giorni fa dal professor Confalonieri.

Quello che emerge sostanzialmente dal punto di vista del metadone, è quanto segue. Avevo dei lucidi che non vi posso proiettare, vi dico semplicemente le cose come sono e poi, eventualmente, vi farò avere delle fotocopie.

Sui decessi per overdose fino al 1985, avevamo una estrema prevalenza nei soggetti che erano stati a breve contatto con i centri, e pochi casi isolati nei soggetti che rimanevano a lungo a contatto con i centri; di questi soggetti pressoché la totalità aveva fatto uso in termini medio lunghi di metadone. Dall'86 in poi, con la disaffezione nei centri rispetto alla somministrazione del metadone - non posso dare una concatenazione precisa dei due eventi, però, la concordanza cronologica è assolutamente preoccupante e indicativa - abbiamo avuto una impennata di overdose in entrambi i gruppi. Abbiamo avuto una forte impennata delle morti di overdose in entrambi i gruppi.

Questo ci ha spinto a cercare di capire qualche cosa di più, proprio nel campione milanese, sul potenziale ruolo del metadone rispetto alla diffusione dell'infezione da HIV e rispetto alla influenza sulle cause di morte dei tossicodipendenti.

Quello che è emerso sostanzialmente è questo: il metadone non ha avuto una influenza fondamentale nel limitare la diffusione dell'infezione. Questo semplicemente perché abbiamo cominciato a dare il metadone nell'80 e noi stessi abbiamo documentato una diffusione della infezione di HIV tra i tossicodipendenti a partire dal '78-'79. In altre parole, è altamente verosimile che il virus sia arrivato prima che l'intervento di limitazione del numero di iniezioni, del numero quindi di condivisioni di siringhe, potesse avere una influenza reale sulla diffusione, in questa area geografica, della infezione; contrariamente a quanto, ad esempio, sembra essere accaduto in altre aree geografiche. Ci sono i dati di Silvia Franceschi, ad esempio, del Centro di Aviano, che sono abbastanza indicativi su una funzione limitante del metadone sulla diffusione della infezione da HIV in altre aree geografiche che, tra l'altro, sono molto meno colpite della nostra. Ricordiamo che la Lombardia è la Regione con la massima prevalenza d

ell'infezione tra i tossicodipendenti in generale e nella popolazione comunque.

Per quanto riguarda invece le cause di morte, abbiamo stabilito una volta di più che sicuramente i soggetti che sono rimasti a breve contatto con i centri - e qui abbiamo dei dati piuttosto corposi: abbiamo due gruppi di 1700 persone, seguiti entrambi per circa ottomila anni persona - muore molto di più per tutte le cause, ma soprattutto, come vi ho dimostrato prima, per overdose.

Il dato più curioso - questa ricerca fatta più accuratamente su un campione più ridotto di 500 soggetti - è il rischio di morte per overdose legato alla durata del trattamento con metadone: muore cinque volte di più per overdose chi non è mai stato trattato con metadone. Paradossalmente, muore quattro volte di più di AIDS chi è stato a lungo trattato con metadone; ma, attenzione signori, muore di AIDS semplicemente perché campa. E' una brutta alternativa, indubbiamente, però dal punto di vista di un intervento di tipo sanitario, di un intervento di qualcuno che si deve occupare di prevenire determinati eventi, va tenuta presente: non possiamo più prevenire probabilmente la diffusione dell'AIDS in questo gruppo - attenzione, si tratta di una coorte reclutata tra l'81 e l'87, quindi non sto parlando degli attuali nuovi reclutamenti, sto parlando dello zoccolo duro della tossicodipendenza milanese degli anni peggiori. Questo forse lo dovevo premettere ed è un dato estremamente importante. Però, la disgrazia di

questi soggetti, che stanno morendo veramente a decine, nel senso che ogni anno purtroppo il numero di morti di questa coorte cresce in maniera veramente preoccupante, soggetti in cui l'AIDS sta cominciando a prendere il sopravvento, ma in cui purtroppo l'AIDS continua a essere a testa a testa con l'overdose nonostante tutto: questi muoiono ancora, nonostante siano anni che sono noti come tossicodipendenti, di overdose. Questo è un altro inciso, ma sfata un po' il concetto della morte per overdose come della morte del neofita: non è per niente vero. La nostra impressione è che l'overdose sia direttamente proporzionale al numero di iniezioni che un soggetto pratica: meno iniezioni si fanno, meno probabilità hanno di morire; poi ci sono grosse variabilità individuali e comportamentali ovviamente, ma l'unico dato che stringi stringi rimane in mano è questo.

La conclusione. Non sono entrato nel merito, e non voglio entrare nel merito dell'utilità terapeutica del metadone ai fini di recupero, di disassuefazione dei soggetti che fanno utilizzo stabile di eroina in vena; mi sentirei però di spezzare una lancia con totale convinzione sulla utilità del metadone nel limitare determinati gravi eventi collegati alla tossicodipendenza e rimango quindi, semmai, estremamente perplesso su decisioni che vadano a considerare il metadone come qualche cosa da togliere dal già limitatissimo armamentario terapeutico che attualmente è a nostra disposizione nell'affrontare il problema delle tossicodipendenze. Grazie.

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Dottor BARBARINI

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Io rappresento il professor Rondanelli, Clinica delle malattie infettive di Pavia.

Ho poco da aggiungere a quanto ha detto Galli, del resto l'Osservatorio epidemiologico di Milano indubbiamente ha una sensibilità estremamente importante su questo problema.

Alcune osservazioni. Noi, nella coorte dei tossicodipendenti che afferiscono ai NOT, non solamente della provincia di Pavia, ma anche del Basso Milanese (tanto è vero che abbiamo pubblicato con loro un capitolo del libro edito dalla Regione) abbiamo potuto notare come, per quanto riguarda l'incidenza di nuove sieroconversioni, a partire quindi dal 1984 a oggi, non vi sia una differenza, nel numero percentuale di sieroconversioni, tra coloro che assumono il metadone e coloro che non assumono il metadone. C'è un'incidenza minore - i numeri non sono estremamente alti, per cui è chiaro che si debbono prendere queste osservazioni con le molle scientifiche - cioè c'è una diminuzione di questa incidenza in quei soggetti, purtroppo non sono molti, che siano stati sottoposti, per almeno un anno, a terapia con antagonisti degli oppiacei.

Nulla da aggiungere a quanto ha detto Galli sul problema numero di morti di overdose perché i risultati sono i medesimi.

Una piccola osservazione di fondo: noi ci troviamo a confrontare le nostre posizioni scientifiche su un problema di base che non è un problema scientifico, ma è un problema politico-sociale, e cioè sull'interpretazione di leggi che spesso sono contraddittorie. Noi abbiamo emanato una legge per cui il tossicodipendente non deve esistere, siamo ormai gli unici al mondo che sostengono questo, ma questo noi abbiamo detto. Poi siamo qui a chiederci se deve essere usato metadone e come questo deve essere usato. La mia considerazione di fondo è questa: non voglio arrogarmi il diritto di essere ciò che non sono, per cui non entro nel campo farmacologico o psicologico dell'uso di questa sostanza, però se si stabilisce che il tossicodipendente deve esserci, cioè che il tossicodipendente esiste perché, allora, non diamo l'eroina controllata che fra l'altro da un punto di vista farmacologico è un farmaco più corretto per quanto riguarda la omeostasi completa del tossicodipendente? Parlo da un punto di vista fisico.

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Consigliere SERENI

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Per prassi regionale le consultazioni implicano che parlino solamente i convenuti e noi Consiglieri ascoltiamo: dopo naturalmente dobbiamo trarre, da quanto viene detto, le conclusioni dovute. Quindi non è che io entri con questo mio brevissimo intervento nel merito di quanto è stato detto. Ho chiesto di parlare a Sironi brevissimamente per due motivi fondamentali: primo per compiacermi per quanto ho inteso finora, le persone che finora hanno parlato sono venute qui documentate e con una grandissima serietà di impostazione. Devo dire che di rado nelle consultazioni mi è capitato di sentire un gruppo così seriamente impegnato a documentare quello che vuole portare avanti o quello che propone in qualche modo di portare avanti. Devo chiedere scusa, evidentemente, alle persone che interverranno successivamente se non potrò essere qui, e mi dispiace in maniera particolare, soprattutto per il vecchio amico Gori che non potrò sentire, perché siamo colleghi ormai da più di trent'anni, ma anche per tutti gli altri ev

identemente e non dubito che porteranno contributi altrettanto validi.

Volevo fare solamente un'osservazione sempre di carattere generale: se in Lombardia esiste, forse più che in altre Regioni, un gruppo, così numeroso e così competente, di esperti e di persone impegnate in questo problema io credo che questo non possa essere lasciato praticamente nell'ambito di una consultazione in brevi termini così come abbiamo fatto oggi. Proporrò in terza Commissione, di indire una vera e propria giornata di studio su questo problema, perché partendo da quello che voi avete detto, possa avere una risonanza maggiore non solamente dentro le mura ma anche fuori le mura di questo Consiglio regionale, il che è sempre ovviamente una cosa molto buona. Purtroppo, molto spesso, quello che viene detto dentro le mura finisce poi col morire per gli impacci della prassi politica, che sono purtroppo moltissimi.

Questa sarà sicuramente una iniziativa che il Gruppo del PDS porterà avanti, spero con l'approvazione degli altri Gruppi politici che fanno parte della terza Commissione.

Grazie e scusate ancora molto se devo andare via.

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Professor CONFALONIERI

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Sì, sono stato chiamato direttamente in causa. Il problema della chiusura del Fatebenefratelli non è da approfondire. Si tratta del completamento della organizzazione tossicodipendenti della città di Milano. Con l'apertura dei NOT e adesso dei Sert, il Fatebenefratelli doveva chiudere e praticamente tutti i tossicodipendenti, ad eccezione di singoli casi, erano già affidati da mesi e da anni ai NOT di competenza. In base a convenzioni fra le USSL e il Fatebenefratelli, la somministrazione del metadone avveniva ancora direttamente al Fatebenefratelli. Il problema della chiusura e i grossi problemi che sono sorti nella città, con interpellanze e visite di Commissioni nelle varie sedi istituzionali, è dovuto proprio al problema del metadone.

Il Fatebenefratelli utilizzava da tempo, fin dall'apertura, il metadone e secondo le modalità più diverse, diciamo così, proposte, ma fondamentalmente, per i casi in trattamento con metadone, il mantenimento di metadone, e secondo le indicazioni che dal punto di vista tecnico-professionale questo trattamento richiede, cioè dosaggi elevati che variano tra i 40 e i 60 milligrammi al giorno, ma in alcuni casi anche superiori ai 100 milligrammi al giorno, e per un periodo di tempo prolungato. Noi ad un certo punto abbiamo pubblicato anche i risultati di una ricerca, come tutte le ricerche sui tossicodipendenti senza dei fondamenti scientifici irreprensibili, e anche per le difficoltà dei follow up in questi soggetti, comunque i nostri risultati sono quelli che anche l'amico Liberati ha riportato e si aggirano su un 20% di risposte drug free a distanza di tre anni dalla fine del trattamento col metadone, ma trattamenti che, per ottenere questi risultati, erano sempre superiori almeno ad un anno di trattamento.

Perché la chiusura del presidio ha provocato grossi problemi? Perché a livello dei NOT, purtroppo devo dirlo, molti operatori non prendono in considerazione questo tipo di trattamento col metadone o addirittura non prendono in considerazione il trattamento con metadone. Per questo c'era stata una richiesta da parte degli operatori dei NOT di ridurre il dosaggio o addirittura di mettere in dimissione i tossicodipendenti perché eventualmente i NOT avrebbero ripreso i soggetti per nuovi trattamenti. Questo credo sia proprio il nocciolo del problema che ha provocato la chiusura del servizio del Fatebenefratelli. Siccome all'ordine del giorno c'è anche la decisione del TAR di sospendere alcuni articoli della legge, vorrei dire le mie impressioni in base alla nostra esperienza. Il punto è: la non necessità del tossicodipendente di recarsi quotidianamente al servizio per assumere la dose e quindi l'affido della dose al tossicodipendente.

I programmi di mantenimento col metadone, come ci vengono dagli Stati Uniti, prevedono che dopo un periodo di sistemazione della dose e di frequenza quotidiana al servizio - dopo, credo, almeno due anni di questo tipo di trattamento - possa essere affidato il metadone ai soggetti in carico e, secondo proposte recentissime, non citate nell'articolo del dottor Donzelli ma pubblicate in Jama, si prevede di affidare questi soggetti ai medici di base, con controlli, ovviamente, ma sempre a livello dei medici di base, con riferimento solo a lungo termine coi servizi di partenza. In questo modo l'applicazione di questo protocollo di terapia, come ci proviene dagli Stati Uniti oramai consolidato da anni, permetterebbe di superare il problema dell'affido sì, affido no. Vorrei fare un ultimo intervento a proposito di quanto citato dal dottor Galli cioè sulla diffusione della infezione da HIV sui tossicodipendenti. La nostra impressione, l'impressione del nostro servizio, pur non essendo fondata su una ricerca che è im

possibile fare, è che i pazienti entrati da più lungo tempo in trattamento sono soggetti che sono rimasti sieronegativi. Cioè, la nostra esperienza, pur non suffragata da dati, ci dice che un trattamento di mantenimento con metadone, alle dosi che permettono al soggetto di non più fare ricorso all'eroina, ha permesso di evitare l'infezione con HIV.

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Dottor MAREMMANI

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Intanto mi veniva in mente una riflessione in questi momenti perché è la prima volta che io partecipo ad una discussione sul metadone in Italia in cui non ci sia un problema se metadone sì o metadone no e in cui non ci sia una diatriba fra sostenitori ed oppositori. Mi sono appassionato a questo tipo di terapia ... (Interruzione Vice Presidente Sironi: "Questo potrebbe anche essere per la composizione del gruppo, non è che il problema sia così, anzi sicuramente è così, ma non era il nostro obiettivo) Sì, è vero ma è importante il fatto che per la prima volta tante persone favorevoli al metadone si riuniscano in una stessa stanza. Io in Italia da 10 anni mi sono appassionato a questa cosa e non era mai successo. Da dieci anni seguo l'evoluzione delle organizzazioni americane, ne faccio parte, quest'anno abbiamo fondato un'associazione europea a Vienna, fonderemo - se ci riusciamo - quest'anno in Italia un gruppo di operatori per lo studio, per la messa a punto di questa metodologia, perché è una metodologia c

ome un'altra. Credo però che il problema fondamentale e che va ancora sottolineato, perché non è ancora chiaro, è se noi vogliamo considerare la tossicodipendenza una malattia o no; se vogliamo considerarla una malattia acuta, alla stregua di una intossicazione, o se vogliamo considerarla una malattia cronica, perché questo implica la composizione del gruppo degli operatori che si prenderanno cura di queste persone.

Noi abbiamo affidato i tossicodipendenti, fino ad ora, al tossicologo e al farmacologo, perché pensavamo che l'intervento medico fosse un intervento breve, limitato nel tempo, quasi alla stregua di una intossicazione, di un centro veleni: l'avvelenamento da eroina che poteva essere eliminato in breve tempo dall'intervento medico, poi altri interventi avrebbero fatto il loro corso. Credo che attualmente la comunità scientifica internazionale e - ne sono contento - anche quella nazionale comincia a prendere l'idea che tutto sommato la tossicodipendenza sia un qualcosa di più complesso, sia qualcosa che dura di più nel tempo, sia un qualcosa che è cronico, cioè un andamento recidivante: ci sono apparenti remissioni e poi ci sono ricadute ed allora il ritorno alla clinica o forse la creazione di una clinica delle tossicodipendenze. Sono psichiatra e come tale sono contento di essere un clinico e di approcciarmi al malato in una visione clinica, cioè di seguire il malato nella sua evoluzione e nell'evoluzione del

la malattia e non di voler cercare, in quella che magari, forse, non considero una malattia, delle prove del mio pensare su questo fenomeno che osservo. Cioè osservo più il fenomeno che andare a cercare di trovare del fenomeno quello che io sto pensando. Credo che lo sforzo che dobbiamo fare nella tossicodipendenza in questo momento è questo: osservare il fenomeno, trarne delle conclusioni e utilizzare le metodologie che ci permettono di intervenire su questo fenomeno. Se noi vediamo che la cosa va lunga, è una cosa cronica, non possiamo intervenire in una maniera acuta perché non facciamo un intervento terapeutico. Noi dobbiamo andare dietro a quella che è la storia naturale della tossicodipendenza ed è su questo che, credo, molti operatori italiani andrebbero, per così dire, informati. Dobbiamo recuperare veramente questo concetto di malattia.

Prima ho sentito il discorso dell'eroina: diamo l'eroina controllata. Ma Simpson (?) e Sells (?) fecero questo esperimento 40 anni fa, fra un po'. Davano morfina quanta ne volevano a due soggetti e si accorgevano che questi soggetti invece di stare bene stavano sempre più male. Poi finirono questo esperimento un pochino scoraggiati e, siccome gli davano tutta la morfina che volevano, furono costretti, per disintossicarli - badate bene - a dare una dose molto alta di metadone per coprire l'astinenza fisica, quella primaria, chiamiamola così. E cosa videro? Videro che, mentre con la morfina si aveva un comportamento, col metadone se ne aveva un altro. E' l'uovo di Colombo. E da lì continuarono la loro esperienza e si accorsero che, bloccando i recettori, succedevano determinate cose e cambiavano determinati fenomeni di vita di questi soggetti.

Si dice che il 10%, il 20% dei tossicodipendenti guariscono col metadone. Che cosa vuol dire guarire? Mettiamoci d'accordo perché se la malattia è cronica che cosa significa? E poi quali sono i parametri per giudicare la guarigione? Il fatto che non usano più il metadone o il fatto che non usano più l'eroina? E se è una malattia da eroina a noi interessa che non usino l'eroina. E se hanno subito un adattamento sociale adeguato durante la terapia sono guariti o non sono guariti? Che cosa vuol dire: il 10% sono disintossicati dopo anni di terapia? Ma l'80%, il 90% dei soggetti che è in terapia a dosaggio adeguato ha una vita socialmente ineccepibile intanto che si cura e poi a lungo termine ci saranno risultati che, forse, sono anche un pochino più alti negli Stati Uniti. Però a noi cosa deve interessare? Un recupero formale dello stato di disintossicazione o ci deve interessare anche da un punto di vista della medicina sociale recuperare alla vita attiva, produttiva, a un adeguato equilibrio psicologico, ment

ale e fisico l'individuo da subito, in modo da metterlo in condizione di riappropriarsi di una qualità della vita. Ma vogliamo paragonare la qualità della vita di un soggetto in terapia con un mantenimento metadonico e la qualità della vita di un tossicomane da strada? Sarebbe come dire che non va data la morfina a un malato terminale perché se no diventa tossicodipendente. Eppure qualcuno lo dice in Italia, forse troppi.

Avevo preso qualche appunto perché molte delle cose che volevo dire sono già state dette con proprietà. Voglio dire, finalmente l'informazione sta passando e sta passando in maniera corretta. Credo che noi dovremmo sforzarci sempre più di fare applicare correttamente la metodologia, perché è un concetto di metodologia. Molti studi, anche quest'ultimo che il Mario Negri ha fatto, dovrebbero avere un presupposto preliminare. Quanti hanno usato la metodologia corretta del metadone in Italia? Come si fa a dire che il metadone non ha funzionato e che gli operatori non ci credono? Ma quegli operatori lo hanno applicato secondo la metodologia? Sarebbe come dire che io non credo all'uso dell'antibiotico perché l'ho dato due giorni ed il paziente non è guarito. Prima di vedere se una terapia ha dato dei risultati dobbiamo essere sicuri che quella terapia è stata applicata secondo il metodo e il metodo del metadone in Italia non è stato mica ancora applicato. Lo hanno applicato degli operatori che, osservando la situa

zione, hanno imparato sul campo o si sono informati laddove altri operatori sul campo avevano imparato la situazione. Ma il metodo non è mai stato codificato in Italia. Quando Simpson (?) e Sells (?) vennero a Milano, alla Lorenzini, a presentare i loro studi gli dissero che sì, ma tutto sommato il problema era l'uomo, cosa c'entrava il metadone. Quindi stiamo attenti anche a giudicare i risultati ottenuti in Italia fino ad ora con questo tipo di terapia. Dovremmo preoccuparci di far sì che, se vogliamo fare questo tipo di terapia e se vogliamo attuarla, sia attuata secondo un protocollo metodologico corretto: usare il farmaco metadone come va usato. E intendiamoci, il farmaco metadone è la base. Non staremo d'altra parte a ricordare che, in un approccio integrato, biologico, psicologico e sociale, chi fa la parte biologica nel programma metadonico è il metadone, dato alla dose giusta per il tempo giusto. Poi da lì c'è tutta quella costruzione di psicologia perché l'uomo, ovviamente, ha sempre bisogno di qua

lcosa di psicologico e di intervento sociale. Ma non possiamo andare a mettere una ciliegina su una torta che non c'è, dobbiamo prima fare la torta e poi ci mettiamo le ciliegine sopra. Noi facciamo degli interventi psicologici e sociali eccellenti, forse siamo anche gli ultimi che facciamo con tanta volontà e con tanto entusiamo degli interventi psicologici e sociali, perché in altre parti del mondo sono passati un po' di moda, però li facciamo su un substrato che, molto spesso, non è in grado di recepire nemmeno l'intervento. Cosa vogliamo fare un intervento psicologico e sociale sulla gente che sta per la strada e sta male o non ce la fa? A me piace molto quella frase in cui si dice: se non è possibile, interrompere l'uso. Bene. Ci sono dei soggetti che per uno stato di malattia che si sono autoprovocata - ma di questo non ce ne importa niente - non sono più in grado di interrompere l'uso; allora noi dobbiamo pensare anche a queste persone e dobbiamo pensarci in maniera pragmatica. Non ho altro da dire.

Vice Presidente SIRONI

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La ringrazio molto del suo intervento. Il problema vero è quello che ad un certo momento ha detto lei: se vogliamo. E' sul "se" che l'incontro di oggi è importante ma parziale perché se manca l'altra versione credo che la Commissione correttamente debba disporre per una ulteriore audizione, perché altrimenti il suono monocorde, comunque, non serve a risolvere il "se", perché il "se" permane nella società civile. Quindi io denunzio, nel momento in cui prendo atto, in una delegazione ad alto livello, sicuramente, clinico, ma chiaramente di parte. E' una cosa che dovremo recuperare come Commissione prima di assumere decisioni definitive.

Do la parola al Dottor Maurizio Trombini, medico di un NOT di Milano.

Dottor TROMBINI

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Sembra che cado a fagiolo, visto la sua ultima prolusione e parto da qua. Ovviamente non riuscirò a fare un intervento estremamente completo perché, appunto come diceva anche Maremmani, molte cose sono state già dette, alcune le ridirò, toccherò forse anche aspetti che finora non sono stati toccati.

Consigliere Sironi, mi sembra che la presenza di tutte le persone che hanno parlato fino ad ora, io mi sento di rischiare anche per quelle che parleranno, in relazione all'obiezione che lei faceva del sì e del no, mi sono appuntato sul mio foglietto, il sì è scientifico, il no è ideologico. Non esistono di fatto delle argomentazione scientifiche che possano dire che il metadone è un farmaco che non va usato; anche se nella mia esperienza, ormai decennale, sicuramente esistono dei soggetti per i quali il metadone non è più, e in parte minore non è mai stato e mai lo sarà, il farmaco da utilizzare per l'intervento. Ma qui stiamo parlando di eccezioni. Nel trattamento della tossicodipendenza, nel trattamento di soggetti che usano eroina, il metadone può sempre trovare uno spazio di utilizzo, in quanto non mi risulta, nonostante dieci anni di pratica - poi ci saranno interventi più autorevoli dal punto di vista farmacologico - che esistano controindicazioni farmacologiche all'utilizzo del farmaco. Qualunque sogg

etto in qualsiasi condizione, e sicuramente noi abbiamo visto soggetti vicini alla morte, utilizzi il metadone non ha controindicazioni di tipo farmacologico. Quindi le controindicazioni possono essere solo viste nell'ambito più ampio: psicosociale, ma si evidenziano, direi in maniera concreta clinicamente, soprattutto se il metadone è già stato usato in passato; se è stato usato in passato si può arrivare a dire che per questo soggetto, date le condizioni cliniche non è una terapia riproponibile, anche se le limitazioni della qualità dell'uso del metadone in passato possono aver determinato questa situazione. Se però ci troviamo di fronte a tossicodipendenti che non hanno avuto in precedenza un accesso al servizio, il no all'utilizzo del metadone è estremamente limitato, se facciamo una valutazione completa, come diciamo noi in scienza e coscienza. Questo intanto per rispondere alla sua posizione.

Per ripartire dall'inizio, direi che discutiamo in questa sede di questo problema, perché in Italia ci si muove in un piano di grossa ambiguità: da un lato, tutte le attestazioni scientifiche, lo diceva Donzelli, sono per il rinforzo dell'utilizzo del metadone, di fatto poi le applicazioni legislative, come il Decreto 445, sono restrittive. Infatti l'utilizzo del farmaco sostitutivo, per la sospensione del consumo dell'eroina, viene visto in una maniera completamente diversa da quella che viene utilizzata per altro tipo di farmaci; vale a dire l'accesso al farmaco è limitato solo a centri specializzati e non è consentito l'utilizzo da parte di chi ha la dignità e la professionalità per utilizzare il farmaco, e direi che questo è un limite. L'ambiguità da dove nasce? A mio avviso, nasce dalla coscienza che esiste la cura della tossicodipendenza, definita all'interno del Decreto del Presidente della Repubblica n. 309, che è la cessazione del consumo di sostanze stupefacenti. Ed esiste, invece, un trattamento e

un'assistenza per i tossicodipendenti, che necessariamente deve essere indifferente a questa possibilità di cura. Quando nell'81 i colleghi dell'ospedale Sacco, dove lavoravo prima di lavorare presso l'USSL 75/VI, mi chiedevano ma guariscono, io rispondevo: i tuoi diabetici forse guariscono? Allora, se il diabetico ha una necessità di essere trattato tutta la vita, perché la forma è cronica, altrettanto cronica è la tossicodipendenza, bisogna, accanto a doverosi tentativi per raggiungere la cessazione del consumo di sostanze stupefacenti, attivare tutti quegli interventi che vanno nella direzione dell'assistenza, cioè nel consentire un miglioramento delle condizioni di salute, di vita sociale, di vita di relazione, di vita affettiva del tossicodipendente, condizioni che si sviluppano anche con l'utilizzo del metadone. E' vero che il rischio è la cronicizzazione, noi vediamo che molti pazienti sono in trattamento con metadone per dieci e anni e più. Mentre gli studi, purtroppo non italiani, perché siamo arri

vati tardi a conoscere questo fenomeno, ma gli studi, per esempio, degli Stati Uniti testimoniano che dopo una durata di anni, inferiore anche alla somma degli anni da eroina da strada più gli anni da metadone, comunque il tossicodipendente, anche se non accede ai servizi, ha un'alta probabilità di interrompere il consumo, cioè si guarisce se la guarigione è la cessazione, anche da soli, se non si muore prima. Però direi che quello che ci complica un po' la situazione è questa presenza di morti, di morti soprattutto per overdose.

In relazione al problema della cronicità e quindi al Decreto del Ministro della Sanità, che dice che va riservato il trattamento con metadone solo ai soggetti che hanno già sperimentato e fallito più di un intervento con altre modalità terapeutiche, facendo un ragionamento che secondo me è molto logico, mi viene da dire che forse il metadone va offerto prima, poi alla fine si potrà arrivare, dopo vari anni di tentativi, o di metadone protratto, o metadone anche a breve termine (io non uso il termine mantenimento perché non mi piace) comunque metadone protratto a lungo termine, oppure dopo vari tentativi di metadone a breve termine, a considerare un altro tipo di approccio, che può essere la comunità terapeutica. Qui abbiamo dimenticato tutti questo intervento, che è un intervento fallimentare, ma che comunque ci affronta e ci dissolve alcune situazioni, che non riescono nel contesto sociale della vita quotidiana a risolvere il problema del tossicodipendente. Quindi, tutto sommato potrebbe essere, a mio avvis

o, rivalutato come primo approccio.

Si parlava anche di eroina controllata, in termini, secondo me, molto logici, molto ferrei, molto distanti da posizioni ideologiche. Se si fa una valutazione di un uso libertario dell'oppiaceo, per limitare gli effetti soprattutto sociali della presenza dei tossicodipendenti nelle nostre città, il punto di arrivo non è il controllo dell'eroina, è la disponibilità dell'eroina. Vale a dire, il tossicodipendente che sta vivendo la sua "luna di miele", che quindi è completamente disinteressato rispetto alle offerte terapeutiche, alle ripercussioni di tipo sociale, relazionale ed affettivo, non è in condizione di assumere un farmaco, come l'eroina, in maniera controllata. Si può ovviare al problema dello scambio delle siringhe, al problema della contaminazione della sostanza, dei tagli e di tutte queste cose offrendo una disponibilità di eroina. Se invece il tossicodipendente è in grado di andare oltre alla semplice necessità di avere la "roba" in maniera pulita piuttosto che in maniera di piazza, allora, forse,

il metadone risponde meglio a questo tipo di esigenza, in quanto è un farmaco che non altera in maniera così evidente il sensorio, lo stato di coscienza, consente una relazione sia a livello affettivo che lavorativo migliore, cosa che invece l'eroina controllata o disponibile non è assolutamente in grado di dare.

Dicevo, questa ambiguità di fondo, riprendo daccapo e poi le norme relative di restrizione dell'utilizzo del farmaco si scontrano con i problemi organizzativi; perché noi sappiamo benissimo, collaboro ormai da anni con l'ufficio tossicodipendenza della Regione Lombardia, sappiamo benissimo tutti i tipi di problemi che l'assetto organizzativo determina a livello di sede e a livello di organici. Allora, un atteggiamento molto restrittivo, il metadone somministrato solo presso i servizi, la somministrazione a domicilio per i soggetti che sono impossibilitati a raggiungere la sede di somministrazione del farmaco, la attivazione stessa dei servizi nella ricerca dei soggetti che non si sono presentati ad assumere il farmaco negli ultimi giorni sono situazioni che gravano. Io da quando sono tornato dalle ferie a settembre non faccio altro che parlare di metadone. Perché muoversi in un quadro normativo di questo tipo vuol dire chiudere tutte le possibilità che vengono richieste ai servizi, e che i servizi non sono i

n grado di offrire, a livello dell'intervento preventivo, a livello dell'intervento informativo, a livello dell'intervento educativo, per le fasce di popolazione che non sono ancora interessate dal problema. Allora, molte di quelle cose che diceva Liberati (perché in Lombardia ci sono i servizi che non usano metadone, quelli che lo usano per il 10% e quelli che lo usano per il 60%) Credo che siano legate a questioni organizzative: laddove è possibile instaurare una turnazione per i sabati, le domeniche e i giorni festivi, dove è possibile consentire al personale di non vivere quotidianamente lo stress della somministrazione, è possibile organizzare un servizio. Quando il professor Confalonieri ha chiuso il servizio, e credo soprattutto per ragioni organizzative, non per ragioni ideologiche o per sua volontà manifesta, noi, che avevamo una situazione organizzativa non ottimale ma sicuramente decente, siamo riusciti in quindici giorni ad approntare un servizio di somministrazione autonomo per la nostra USSL. I

n altre situazioni so che i colleghi vivono molto peggio, perché sono di meno, hanno situazioni magari di sede, - le nostre non sono ottimali, comunque ne esistono anche peggiori - c'è una situazione organizzativa che preclude, laddove è possibile, l'utilizzo del metadone. Allora ci si muove, direi, in una situazione in cui preclusioni ideologiche non ce ne sono, ci sono ambiguamente delle restrizioni normative, ci sono delle difficoltà organizzative che ricadono sugli operatori, che non sono sempre in grado di far fronte alla richiesta. Cioè la qualità di vita dell'operatore viene intaccata dalla necessità di fare i turni, molte volte gravosi. Io stesso, sempre nell'81, mi alternavo, un week-end sì un week-end no, con la collega per la somministrazione del metadone, laddove ora turniamo in dodici, otto medici e quattro infermieri, la situazione, direi, è molto più rilassante.

Riguardo, sempre su questo tema dei problemi organizzativi, alla questione di Milano, direi che una delle difficoltà con le quali ci andiamo confrontando è la mancata applicazione dell'apertura ventiquattr'ore dei servizi. Perché se si riuscisse ad arrivare in tempi brevi all'apertura ventiquattr'ore dei servizi tutte queste difficoltà, che spesso sono intervenute per orari di lavoro, per questioni di vita familiare, per questioni di trasferimenti, sarebbero superabili dalla presenza del servizio ventiquattr'ore su ventiquattro. Questo che dubbio fa venire, perché c'è anche una domanda, non è che sia così favorevole a una somministrazione perenne del metadone presso i servizi, perché la necessità di approntare un servizio di questo tipo vuol dire impegnare notevolmente, in presenza di sedi insufficienti come quelle milanesi e anche della Regione Lombardia spesso, il servizio praticamente in una direzione unica: quella della somministrazione del metadone. Però d'altra parte si potrebbe riuscire a gestire in t

ermini meno problematici questo problema dell'affido o non affido. E qui vengo alla questione della sentenza del TAR Lombardia e alla circolare che l'Assessore Colucci ha pronta o deve approntare, non ho idea dello stato della cosa. Ecco, sottolineerei il fatto che è una sentenza di tipo amministrativo, perché è un Tribunale Amministrativo. Ora, pongo, chiedo anche a voi e sottopongo all'attenzione dell'Assessore, il problema di tipo penale. Vale a dire se la fornitura (io la chiamo fornitura perché non c'è nella legge, perché tutti gli altri termini, approvvigionamento, consegna, sono nella legge, quindi evito) la fornitura di più dosi al soggetto che è in terapia, ovvero la fornitura a familiari, parenti, persone delegate dal soggetto in terapia di metadone, è possibile che sia interpretata da qualche giudice in termini di favoreggiamento dello spaccio. Se si dovesse verificare il problema dello spaccio di metadone da parte del soggetto in trattamento cui vengono affidate le dosi, io mi domando, i singoli

operatori - perché la responsabilità penale è individuale - in quale condizione vengono posti. C'è da dire che questo è un problema molto delicato, perché il rischio, a nostra volta, qui in Regione, è quello di essere o troppo restrittivi o troppo esposti. Il Ministro De Lorenzo è l'unico che fa i controlli, dall'applicazione della 685 non c'è stato mai nessun controllo per la terapia metadonica, da quando De Lorenzo è il Ministro alla Sanità ha già fatto due giri d'Italia (Interruzione), sì, anche in Lombardia perché è all'interno del giro d'Italia. Quindi, secondo me, bisogna essere molto attenti sotto questo aspetto, perché - ripeto - la sentenza è amministrativa e non ha nessuna rilevanza di tipo penale; tanto è vero che con il dottor Inzani abbiamo avuto una corrispondenza e io ho pensato bene di rifarmi al decreto del Presidente della Repubblica che dice che la consegna del farmaco, presso le farmacie, cosa che qui non è possibile, ha una durata massima di otto giorni di terapia, sopra la quale non si

può fare, ma sotto la quale non c'è scritto da nessuna parte, se non nel Decreto che è stato sospeso, che non è possibile farlo.

Un'ultima annotazione sui costi di applicazione delle norme restrittive del decreto 445: l'ambulanza, perché noi abbiamo avuto persone ammalate per una ventina di giorni, il che vuole dire mettere in moto un'ambulanza tutti i giorni, pagata in convenzione, perché non è di proprietà dell'USSL, per andare avanti e indietro; vuole dire ore lavoro del personale costretto a questo. L'affido a un parente o una cosa del genere sarebbe stato altrettanto utile e sicuramente meno dispendioso. Però credo che questo aspetto debba essere posto dalla Regione Lombardia a livello nazionale perché nasce da lì.

Un'ultima cosa per quanto dicevano Galli e gli altri infettivologi sulle morti per overdose e sulla prevenzione che il metadone può dare nei confronti dell'infezione da HIV. Tutto quello che ho detto prima viene dall'esperienza, per esempio sul metadone, di 435 casi seguiti in sette anni all'ospedale Sacco più una quarantina di persone seguite direttamente in un anno di attività presso il NOT. Invece quello che viene sulle morti per overdose è un lavoro che stiamo conducendo con l'ufficio centrale di coordinamento del Comune e l'Istituto di medicina legale (professor Lodi e dottori Marozzi e Zoia) sulle morti per overdose nel territorio della città di Milano. Allora, l'impressione, che però è supportata dai dati che stiamo raccogliendo, è che effettivamente il metadone sia stato in grado di ridurre le morti per overdose, perché è un fatto farmacologico: chi ha una saturazione, una tolleranza elevata agli oppiacei, grazie all'utilizzo del metadone, non rischia l'overdose. Sul discorso dell'HIV è altrettanto v

ero, e concordo con Galli, non è stato in grado di controllare la diffusione dell'infezione. La popolazione dell'ospedale Sacco, che è compresa nello studio del dottor Galli, vedeva una positività del 70% per i pazienti in trattamento metadonico negli anni 81-88, mentre la popolazione proveniente dalla stessa zona, successivamente alla chiusura della somministrazione del metadone per la zona 20 di Milano, vede una sieropositività del 50%, quindi probabilmente tutte le misure informative, preventive, di educazione alla salute effettuate nel corso degli anni hanno impedito che i nuovi avessero un'alta incidenza di sieropositività ma non ha impedito ai vecchi, pur usando il metadone, di evitare l'infezione.

Per concludere, circa il discorso dell'incremento di morti per overdose, che si è avuto nella città di Milano dall'85, che è un po' il minimo, agli anni successivi 1988-89, con curva sempre in crescita, l'impressione al momento (lo studio è ancora in corso) è che si tratti sempre della stessa popolazione, vale a dire gente che ha iniziato a utilizzare l'eroina intorno agli anni '78-80, nell'85, se ipotizziamo una curva gaussiana, sono morti i primi, in questi anni dovrebbe morire la più parte delle persone che fa parte di quel gruppo che ha iniziato allora e poi il fenomeno ci auguriamo possa scendere, e quindi sembrerebbe legato soprattutto alla tipologia del tossicodipendente, quindi una tipologia contrappositiva nei confronti della società, con composizione anche ideologica.

Un'ultima considerazione; in ogni caso l'accesso ai servizi, e il metadone in questo caso può favorire un accesso di una popolazione meno motivata di altre ai servizi, è stata la miglior misura di prevenzione per le morti da overdose in questa fascia di popolazione, anche per quelli appunto con un inizio di tossicodipendenza nella seconda metà degli anni '70. Grazie per la pazienza.

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Dottor NARDINI

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Bisogna che anch'io esprima la mia perplessità sul fatto che noi siamo venuti qua, credendo di trovarci in un consesso diverso e non credendo di trovarci in un consesso di parte, fra l'altro, siamo venuti anche con un certo livello di ansia perché siamo abituati ad opposizioni, spesso anche di carattere isterico. E devo dire che, se fosse così la situazione nella nostra Regione Toscana, io sarei molto felice perché da noi vige l'ideologizzazione più sbracata; addirittura, in un consesso che si presentava come scientifico, pur di non ammettere certe cose, ci siamo sentiti dire che loro non hanno tossicodipendenti da eroina, che la maggior parte del problema lì è fatto da viziosi del sabato sera, e quindi noi abbiamo detto: be, se non li avete, allora è inutile parlare di quello di cui stiamo parlando noi.

Vi dirò in maniera molto colorita che all'ultimo grande consesso dove si studiano i programmi per tossicodipendenti, programmi medici, farmacologici di ogni genere, un'importante sezione è stata aperta da un alto funzionario della Casa Bianca, il quale ha esordito dicendo: io devo tutta la mia carriera al fatto che ho preso per 22 anni il metadone; poi si è fermato un momento e ha detto: adesso, non vi dico se non lo prendo più o se lo prendo ancora perché questa è una questione marginale. E' un fatto che si è prodotto negli Stati Uniti, dove questo problema, questa lotta di tipo ideologico è avvenuta nello stesso modo in cui sta avvenendo qui, c'è stato, diciamo, lo stesso genere di opposizioni ma la sovrabbondanza, diciamo, dei dati scientifici ha posto termine a questa battaglia.

Oggi negli Stati Uniti il "mantenimento" - si dice "mantenimento", anche noi abbiamo dovuto ripiegare su "stabilizzazione", ecc. - il mantenimento metadonico oggi viene definito nel rapporto al governatore dello stato di New York, Mario Cuomo, (e lo stato di New York rappresenta il 40% di tutta la realtà degli Stati Uniti) the "cornerstone", cioè il caposaldo di tutti i sistemi di trattamento.

Quindi io mi domando se veramente anche nelle audizioni dell'altra parte riusciranno, quelli dell'altra parte, a fare in modo che questo strumento così importante, nato, usato ed affermatosi proprio nel Paese dove la ricerca scientifica, l'indagine su questi programmi è molto avanzata rispetto a noi, debba essere limitato o addirittura eliminato, come certi operatori stanno tentando di fare; e penso anch'io, ancora non ho dubbi, che questa sia soltanto una questione ideologica.

Il problema è questo: ci sono delle cose fondamentali delle quali dobbiamo tenere conto per affrontare questo problema, che ho visto che sono già state affrontate anche nella ricerca dell'Istituto Mario Negri che noi abbiamo avuto qualche giorno fa per esempio, subito in quella ricerca si dice che il metadone è stato usato in maniera reticente e utilizzando dosi di farmaco che sono lontane da quelle raccomandate. C'è una certa reticenza a dire quali sono le dosi, diciamolo chiaro e tondo perché non dobbiamo riscoprire la ruota, ci sono gli studi, ci sono le ricerche; con il riscoprire la ruota sulle spalle di questi ragazzi succede che riscopriamo la ruota sulle nostre spalle, perché poi ricade su tutta la collettività questo problema. Ebbene oggi ci sono studi, ormai ufficializzati, recepiti da documenti ufficiali, organismi della Casa Bianca, organismi di Stati ecc., che dicono che tutti gli studi sono concordi nel considerare che la dose minima efficace di metadone, in terapia, è 60 milligrammi. Quindi no

i parliamo di un metadone che è stato utilizzato al di sotto della sua finestra terapeutica. Dice Dole, nell'ultimo studio che ho allegato alla scheda che ho portato, che se la concentrazione plasmatica del metadone non è di 150 nanogrammi per millilitro cubo, noi falliamo l'obiettivo, cioè non abbiamo nessuna garanzia che questa persona possa astenersi dall'uso concomitante di eroina. Abbiamo poi pubblicato su un bollettino del Ministero, una frase molto semplice, dice: dobbiamo formare gli operatori che usino questo farmaco secondo le esigenze del paziente, aggiustando le dosi secondo le esigenze del paziente, e non secondo leggi o protocolli regionali, riferendosi a leggi o protocolli regionali che ne limitavano l'uso. Quindi, voglio dire, oggi abbiamo già una legge che dice che questo strumento farmacologico, questo strumento terapeutico, deve esserci; intanto quegli operatori che dicono: io non credo al metadone (a parte che il metadone non è una religione, ma è uno strumento terapeutico che va usato pe

r quello che può dare), sono già fuori legge.

Penso che una Regione possa avere un ruolo fondamentale per dire che all'interno delle offerte terapeutiche di ogni Servizio deve esserci il programma di tipo metadonico. L'osservazione fatta dalla ricerca del Mario Negri che non è vero che la persona alla quale viene dato il metadone utilizza solo il metadone, naturalmente questo è stato rilevato, ma è naturale: cioè la persona che consuma metadone è una persona che normalmente va a lavorare, è una persona che utilizza le risorse delle quali il programma dispone. Non dico che chi è tossicodipendente e va a prendere il metadone debba essere, diciamo, forzato a fare dei colloqui psicoterapici, perché una psicoterapia seria è sempre di carattere volontario, ma se lì c'è questa risorsa, l'individuo che è stabilizzato può utilizzarla, può utilizzare il counseling, può utilizzare programmi di tipo sociale. Nessuno ha mai preteso, se non negli ultimi anni, che il metadone da solo facesse miracoli. Adesso c'è una grossa polemica per esempio di Newman, che è il più

grosso clinico del mondo su questo problema, il quale sostiene che il metadone deve raggiungere la gente per le strade se si vuole contenere l'AIDS. E' rispettabile questo perché i servizi americani hanno il problema di raggiungere uno su dieci bisognosi, quindi liste d'attesa enormi, e loro dicono: dobbiamo fare una deregulation, perché oggi il metadone è riconosciuto lo strumento - nonostante il fatto che anche il dottor Galli abbia puntualizzato i limiti della osservazione - a livello ufficiale, migliore che esiste per contenere la diffusione del virus HIV.

E vi ho allegato qui una scheda, uno studio di Ball che è omnicomprensivo, su questo non ci sono dubbi. Poi c'è la grande esperienza di Hong Kong, sempre diretta da Newman, dove si dimostra che il metadone, dato senza molti servizi ancillari, riesce a contenere il virus dell'AIDS, riesce a massimizzare l'impiego di queste persone.

Io penso che il problema a livello politico sia forse più semplice per una Regione, la Regione dovrà decidere se questo strumento terapeutico, che oggi è considerato il caposaldo negli Stati Uniti, deve essere disponibile o non deve essere disponibile. Poi dovrà decidere a quali operatori dovrà essere affidato, perché è chiaro che se io dico che questo strumento deve essere disponibile ma poi non preparo gli operatori e questo strumento mi va a finire nelle mani di obiettori, veri e propri obiettori di coscienza, che esistono, sono diffusissimi, sono la maggioranza degli operatori, allora io ho dato un centro trasfusionale in mano a dei testimoni di Geova, e allora il metadone non funziona, non può funzionare, perché il metadone deve essere uno strumento usato dalle persone che lo sanno usare, che lo vogliono usare e che conoscono le tecniche, perché se no non funziona. Dopo noi non possiamo dire: no, il metadone non ha funzionato. Dice Muccioli: ah, quelli che vengono da me l'han preso tutti il metadone. Ce

rto, è vero, però il problema di una Regione penso sia: se si debba fare la politica, diciamo così, dettata anche dai mass media o se invece si debba mettere a disposizione questi strumenti. Noi, ad esempio, io non mi ritengo di parte, perché quando andiamo a studiare, facciamo parte in questo momento di un organismo internazionale che studia sui programmi medici, e, dico la verità, se domani trovassimo uno strumento migliore noi saremmo felici di abbandonare il metadone; però, anche questo: non ci sentiamo di parte perché se domani noi fossimo invitati ad una discussione sulle comunità terapeutiche ne sosterremmo la necessità, anche se forse siamo critici su certi aspetti perché a noi non piace vedere i ragazzi per le strade criminalizzati, rifiutati dalle famiglie perché gli operatori delle comunità hanno detto: devono toccare il fondo. E sappiamo quello che costano a noi questi individui che sono per le strade a toccare il fondo.

Un'altra relazione che mi sentivo di suggerire. Diceva il dottor Galli: c'è relazione tra brevità di trattamento e morte per overdose. C'è una relazione netta fra disintossicazione inopportuna e morte per overdose, pensate che la morte per overdose è sempre dovuta a una disintossicazione che gli operatori hanno imposto, a volte anche vellicato perché tutti desiderano la disintossicazione e hanno fatto questa disintossicazione a un soggetto che l'avrebbe tollerata. Bene, questo soggetto perde la tolleranza, la stessa dose che assumeva prima della disintossicazione lo ammazza il giorno dopo. Noi ammazziamo centinaia di ragazzi con la nostra follia disintossicatoria. Quindi il problema è se recepire questo strumento, se preparare gli operatori che lo possono usare o se invece sposare una politica riduttiva, una politica che dice: questo strumento non va usato, con tutte le conseguenze.

Vi porterò un esempio: c'era un servizio a Cagliari diretto dal professor Tagliamonti, che è il nostro direttore scientifico, che vedeva 1600 pazienti al giorno; il professor Tagliamonti è stato trasferito, ora è direttore dell'istituto di farmacologia dell'Università di Siena, la popolazione di quel servizio è scesa a 800 persone. Ebbene a noi nessuno ha detto che le altre 800 persone sono state guarite, e sappiamo che ci sono ventisei morti per overdose. Allora, se prendiamo atto di questi dati, sono conseguenti le decisioni che dobbiamo prendere.

Concludo dicendo un'altra frase che è contenuta sempre nel rapporto del Governatore dello Stato di New York che dice questo (poi l'ho riportata anche nella scheda), che limitare (perché a volte dicono: beh ma adesso non c'è l'eroina, c'è la politossicomania, bene intanto la politossicomania si è innestata ed è stata costruita sull'eroinismo non curato, perché l'eroinomane che non è curato è in un continuo stato di appetizione, quando non trova l'eroina usa tutto e diventa politossicomane) i trattamenti metadonici perché non curano la tossicodipendenza da crack, da valium e da alcol sarebbe come limitare la disponibilità degli antibiotici perché non curano le malattie di cuore.

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Professor GORI

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Io forse procurerò una delusione ai miei colleghi ma vorrei invitarli ad un bagno di realtà. Qui non stiamo rifacendo la legge sugli stupefacenti e vorrei ricordare che noi dobbiamo solo dare l'indicazione al Consiglio regionale perché vengano limitate alcune che vengono considerate evidentemente delle contraddizioni o dei cattivi usi. E non bisogna scandalizzarsi quando il Presidente Sironi, a mio parere giustamente, dice: io ho sentito solo un'eco di parte, non ho sentito l'altra parte; perché questo fa parte della democrazia e l'uomo politico deve sentire tutte le voci, anche se noi, naturalmente, gli possiamo obiettare, molto facilmente, che lui qui ha sentito solo dei dati obiettivi mentre dall'altra parte potrebbe correre il rischio di non trovare, come suo fondamento, dei dati altrettanto obiettivi.

Ma non possiamo impedire alla parte politica di accogliere anche le altre voci perché in fondo bisogna ricordarsi che questo documento del metadone, questo Decreto, che io stesso ho contribuito a stilare, è dovuto al fatto che evidentemente a livello politico esistono delle spinte e delle controspinte senza le quali non saremmo a questo punto. Devo anche ricordarvi che questo Decreto che suscita tanta irritazione a molti è, per fortuna, un salvataggio inventato da qualcuno, compreso me, per poter reintrodurre in maniera il più possibile razionale e controllata qualche cosa che sotto la spinta emotiva sarebbe stato assolutamente cestinato. Quindi bisogna pensare di mettersi dalla parte dei politici e non di irritarsi perché qualche cosa non è perfetta, ma di aiutarli a potere realizzare qualche cosa che sia nei limiti del possibile compatibile con la realtà attuale.

Questo vorrei che venisse fatto e dichiarato. Perché molte osservazioni fatte dai miei colleghi sono condivisibili ma in parte potrebbero essere anche facilmente criticabili. Quindi non dobbiamo metterci nella posizione di chi si straccia le vesti perché un certo tipo di atteggiamento non viene assunto. E tanto per essere molto chiaro, siccome io qui rappresento una figura molto curiosa, un ibrido che avendo fondato forse la prima delle comunità psicoterapeutiche italiane e pur essendo farmacologo non ho mai usato il metadone, quindi sono in una curiosissima situazione, devo pur dire che noi dobbiamo in qualche modo tenere conto di tutta la realtà operativa.

Allora la realtà operativa quale potrebbe essere, perché questo è il problema che i politici hanno davanti. Intanto noi non possiamo rifondare la legge. La legge, se la rifonderà, la rifonderà il Parlamento. Adesso si tratta di dire alla Regione Lombardia cosa si può fare in concreto su un certo tipo di Decreto e come possa essere applicato o se la Regione Lombardia se la senta o meno di contestare alcune parti di questo Decreto e rinviarlo al Signor Ministro per alcune osservazioni.

Per esempio il fatto, forse, più grave di tutta questa storia, è che nell'articolo 7, che io peraltro non ho scritto, non solo si dice che il trattamento con farmaci sostitutivi è a tempo determinato e personalizzato, ma è effettuato con dosaggi minimi necessari per conseguire la disintossicazione. Questo è forse l'unico punto tecnicamente eccepibile di questo Decreto, perché le indicazioni che ora nascono sono che in realtà noi riusciamo a prevenire l'AIDS, perché questo è il punto di fondo, non metadone, recupero psicosociale o meno, perché ormai è una diatriba che dura da vent'anni e sulla quale non entreremo mai più. Il punto nuovo su cui dobbiamo focalizzarci è: il metadone ci salverà o non ci salverà dal contagio dell'AIDS? Questo è il punto di fondo che ha permesso il rifiorire del trattamento metadonico. Parliamoci chiaro, il resto sono tutte chiacchiere, la diatriba era sepolta e strasepolta, è rinata con l'AIDS.

Allora il punto è: se la legge vuole dare solo i dosaggi minimi necessari per la disintossicazione, rischieremmo di essere nelle condizioni del metadone placebo e a questo punto tutte le ricerche italiane sull'utilità o meno del metadone, citate anche da Galli, cascano per terra perché noi non abbiamo raggiunto quello che è l'obiettivo minimo, quello cioè di impedire il numero delle iniezioni di eroina. Allora il discorso concreto, operativo quale potrebbe essere: i politici hanno tutto il diritto di sentire anche le altre parti. Le altre parti dovranno essere sentite a patto che siano presenti anche i componenti di questa parte e comunque, diciamo, non di questa o di quella parte, ma qualcuno che debba solo costringere le parti a offrire ai politici documenti e non ideologie. Chiunque ha il diritto di dire no, lo può dire purché porti a suo sostegno i documenti per il no, non una posizione ideologica, perché questo evidentemente non porta frutto.

Un altro aspetto è questo: io credo che forse la Regione debba istituire una Commissione scientifica permanente su questo punto perché questo è un punto grave, non può tenere solo, anche se molto lodevolmente, un'audizione oggi e poi prendere una decisione. Questo mi sembra molto difficile.

Probabilmente la Commissione va in qualche modo istituzionalizzata, forse anche ridotta, io questo non lo so, comunque l'idea di andare a una giornata, come dice il collega Sereni, può avvenire solo a patto che questa sia attentamente preparata e che abbia una larga convergenza di riflessione.

Nell'operativo vorrei anzitutto, se fosse possibile, ricevere tutti i documenti che i colleghi hanno citato, molti li hanno dovuti citare di fretta, qualcuno lodevolmente, come Donzelli, li ha dati, altri non hanno potuto, perché direi che, se vogliamo lavorare seriamente, dobbiamo acquisire il massimo delle informazioni possibili: i risultati del Fatebenefratelli, i dati di Galli e così via. Questi dovrebbero essere in qualche modo acquisiti per fare fonte di riflessione. Inoltre sarebbe molto importante avere la sentenza del TAR. Io non ce l'ho, continuo a sentire parlare di questo documento del TAR, l'ho anche chiesto alla dottoressa Belloni, ma non ce l'ho. Quindi discutere su qualche cosa che non ho documentato mi sembra molto difficile.

E poi (ultima riflessione che mi viene in mente) se vogliamo uscire dall'empasse di questa situazione per poterci adeguare rapidamente alla situazione ed evitare diatribe, forse, è importante, a mio parere, centralizzare - anche se la parola è brutta - la distribuzione del metadone: rifare in qualche modo uno o due presidi deputati a questo. La spiegazione è molto semplice: io non voglio più sentirmi dire metadone sì, metadone no da parte degli stessi servizi che per anni però, purtroppo, per ragioni organizzative o economiche, non hanno mai fornito i dati di sostegno. Allora, se vogliamo che il metadone debba essere in qualche modo reintrodotto questo deve essere fatto con un centro specializzato, competente che produca follow up, che segua un protocollo ben definito e che quindi alla disinformazione parcellare delle somministrazioni a casaccio del metadone subentri una soluzione controllata che poi potrà essere offerta alla riflessione dei politici. In questo modo si possono conciliare le opposte tesi: ott

enere un risultato scientifico valido, uscire dalle diatribe e avere un procedimento operativo che consenta in qualche modo di andare incontro ad alcune esigenze.

C'è un ultimo dato che vorrei portare alla vostra riflessione e che nessuno ha citato: quanti sono i trattamenti metadonici, diciamo, stabilizzati sul totale della popolazione tossicomanica che arriva ai servizi? Cioè di cosa stiamo parlando in concreto? In quale percentuale? Perché a me sembra di ricordare che siamo sul 10% del totale. Qui stiamo facendo un polverone su quanto? Vorrei capire, perché anche negli Stati Uniti il discorso sta calando, forse adesso rifiorirà, allora vorrei sapere il dato numerico dei trattamenti metadonici stabilizzati su quanti tossicomani totali. Poi naturalmente, e questo è un punto su cui insisto da molto tempo con la Regione, bisogna che la Regione si faccia carico di un corso di aggiornamento scientifico sulle droghe. Non è possibile che dobbiamo leggere continuamente le sciocchezze sull'ecstasy o sulla cocaina o sul Trips sul giornale, presentato anche su Panorama, la Regione non ha fatto più aggiornamenti di questo tipo, la Regione non ha fatto, e in questo caso mi sembr

a molto rilevante, aggiornamenti, per esempio, sull'evoluzione dei concetti del trattamento metadonico che oggi sono ammessi così chiaramente. Tutti citano gli ultimi dati di New York, gli ultimi dati di Newman, però tutto questo agli operatori periferici non è arrivato, non dico che non sia arrivata, sarà forse anche arrivata, in forma di CIZ (?), ma bisogna fare un corso, a cui vanno tutti chiamati per l'aggiornamento. Questo corso di aggiornamento degli operatori va fatto. Da molti anni non c'è più un corso di aggiornamento di terapia farmacologica per le tossicodipendenze. Si fanno molti corsi di psicosociologia ma non si fanno corsi di farmacologia. Allora il controllo è che qui, ed è del tutto evidente, stiamo parlando di terapie farmacologiche e purtroppo la disinformazione è molto diffusa. Questo è un'altra, forse, delle possibilità operative che la Regione può mettere in atto. Grazie.

Vice Presidente SIRONI

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Signori, grazie. Col professor Gori sono finiti gli interventi. Alcuni degli illustri ospiti hanno anche chiesto se possono replicare. Ahimè, rispondo no, per questa serie di ragioni.

Primo. I signori intervenuti, che ringrazio ancora, non costituiscono la Commissione, non sono rappresentativi, in termini politici oltreché clinici, della realtà interessata a questo argomento, anche se costituiscono sicuramente, e ne abbiamo avuto la prova oggi, un segmento importante e valido dal punto di vista dell'esperienza, dal punto di vista, ripeto, della conoscenza specifica dell'argomento ed è questa la ragione per cui la Commissione ha ritenuto, in questa prima seduta, di invitarli e vi siamo veramente grati per avere accolto l'invito.

Secondo. Il cammino non finisce qui. Mi pare che se questa mattina qualcosa di utile abbiamo fatto è di avere avuto la conferma di quello che era già un fatto, come dire, di consapevolezza, magari a livello individuale, che su questo e su altri argomenti, legati alla ripresa di battaglia al fenomeno della tossicodipendenza e agli effetti patologici ad essa legati, parliamo di AIDS come fatto clamoroso, ma non è solo questo, per riflessi di carattere sociale e clinico collegati, c'è molto da fare.

Terzo. Perché abbiamo avuto questa mattina un incontro sicuramente stimolante ma parziale. Noi abbiamo assolutamente esigenza di acquisire anche quella che, non da parte mia, è stata chiamata l'altra versione, l'altro suono, l'altra campana.

Quarto. Perché credo che anche l'Assessore sia dell'avviso che comunque all'attività specifica in questo campo, che fa capo alla responsabilità dell'Assessorato, si debba dare un supporto tecnico permanente.

Quinto. Perché all'invito del collega, Segretario della Commissione, Sereni si può rispondere sicuramente sì, ma con l'avvertenza che il professor Gori ha già anticipato. Vale a dire: certo si può fare, può essere sicuramente utile, a condizione che sia il punto di arrivo, magari non terminale, ma certo uno step importante di un lavoro di coinvolgimento e di preparazione.

Sesto. Perché all'aggiornamento del personale che, per altro, viene anche stimolato e garantito, però occorre aggiungere una attenzione specifica alla problematica che oggi ha avuto un suo importante approfondimento.

E se volete, da ultimo, la considerazione che stiamo parlando, per quanto attiene la terapia metadonica, di qualcosa di importante ma non dobbiamo dimenticare che il compito al quale gli operatori sociosanitari del servizio sanitario della nostra Regione debbono attendere, relativamente a questo segmento e comunque sempre complessivamente, è il recupero del tossicodipendente. Quindi anche la problematica che attiene ad un tipo di terapia rispetto ad un'altra, deve essere inserita nel contesto complessivo. Non possiamo fare un congresso sul metadone. Dobbiamo invece approfittare o comunque cogliere il dato che ci viene da questi fatti e legislativi e dell'intervento del Tribunale Amministrativo e le conseguenze di carattere penale che sicuramente debbono essere approfondite. Ha perfettamente ragione lei, dottore: noi potremmo anche concludere questa mattina, non solo che avete ragione, ma che si deve fare così, ma l'Assessore non può scrivere qualcosa che nella legge non c'è perché poi, se lo scrivesse, comun

que, la sua responsabilità sarebbe indiretta. Rimarrebbe una ipotesi di rischio penale che, conoscendo poi come vanno le cose, non solo nel nostro Paese, ma obiettivamente nei rapporti tra corpi e poteri separati di uno Stato, metterebbe a repentaglio la responsabilità e la conseguenza dell'attività da parte dell'operatore, che applicasse in modo letterale l'indicazione di una circolare che non ha la possibilità di modificare né la legge, nella fattispecie il Decreto, né tanto meno la legge penale. Quindi occorre sicuramente metodo, prudenza, intelligenza e consapevolezza di quelli che sono i veri termini del problema. Il cammino inizia, la Commissione è responsabilizzata, l'Assessore è sicuramente attento a questa problematica, i suoi funzionari hanno partecipato al lavoro di questa prima tornata. La Commissione sicuramente ritornerà su questo argomento con una seconda audizione cercando di cogliere l'altro aspetto. Ci sarà sicuramente un terzo ritorno, avremo modo di incontrarci ulteriormente, quindi, imma

gino anche da un punto di vista clinico o dal punto di vista del vostro rapporto, sarà, come dire, sicuramente più facile rispondere, precisare, chiarire; non possiamo chiudere. Di fronte a uomini di scienza e di esperienza l'incontro di oggi non può certo essere considerato conclusivo.

Vi ringrazio quindi della vostra partecipazione.

I documenti che avete chiesto sono a vostra disposizione, dietro richiesta individuale. E' ovvio che il documento distribuito, nel corso della mattinata di oggi, impegna esclusivamente l'autore del documento stesso, non è il documento dell'Assessorato, non è il documento della terza Commissione. In questo senso quindi vi è piena libertà rivolgendosi alla dottoressa Ajelli di ritirare la documentazione che è circolata questa mattina, ritirare i testi della legge, avere copia, abbiamo una legge anche sulla trasparenza degli atti, una sentenza del TAR è chiaro che è un atto pubblico, quindi si può, se l'abbiamo, perché non l'ho vista neppure io - anche se credo di conoscere a sufficienza cosa c'è dentro - avere anche questa documentazione.

Vi ringrazio, vi scriverò ringraziandovi personalmente, interpellerò gli assenti rispetto agli invitati, per il prossimo incontro. Non mancherà l'occasione del confronto tra le diverse tesi perché di questo noi abbiamo assolutamente bisogno.

Dottor GALLI

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Mi permette una battuta a nome di tutti...

Dottor LIBERATI

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Siccome io rappresento il professor Garattini, quindi sono nella necessità di fare presente un punto che non mi pare secondario ma fondamentale...

Vice Presidente SIRONI

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Mi dica. Se lei lo ritiene essenziale nel rispetto del tempo, perché abbiamo un'altra audizione che avrebbe dovuto partire alle 11,30. Abbiamo sbagliato noi sicuramente nel programmare i lavori della mattina.

Dottor LIBERATI

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Visto che lei ha giustamente puntualizzato che questa non è una Commissione ufficiale, tutti lo sapevamo. Però ci sono due cose che io credo che vadano comunque messe agli atti, visto che si stenderà un verbale di questo incontro. Da un punto di vista formale io ritengo, e lo dico a nome del mio Istituto, inaccettabile quello che è stato detto qui stamattina: che esistano due parti scientifiche. Da un punto di vista procedurale, anche a rischio di non essere più interpellati in questa Commissione, devo far presente che in scienza non esistono due campane, esiste una metodologia comune che deve essere rispettata e sulla base della metodologia si discute. Questa è una prima cosa e quindi ritengo che se si vuole sentire la cosiddetta società civile, va benissimo; però ci sono delle regole di metodo che non possono essere tirate come una coperta da una parte e dall'altra.

Il secondo punto e lo dico, devo dire, con dispiacere, lei qui ha affermato che chi è stato invitato stamattina non era comunque rappresentativo della realtà; questo può essere vero, ma mi domando visto che gli inviti li avete fatti voi...

Vice Presidente SIRONI

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Se ho detto questo mi perdoni, non sono stato felice nel modo di esprimermi.

Dottor LIBERATI

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No, no. Ma mi scusi non volevo fare polemica. Volevo solo che fosse...

Vice Presidente SIRONI

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Qualche volta succede. Ho solo detto che l'incontro di oggi non rappresenta in modo compiuto tutto ciò che è la problematica attinente all'oggetto dell'incontro di oggi e...

Dottor BARBARINI

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Per piacere, non diciamo più che ci sono due parti, perché questa è una disinformazione molto grave.

Vice Presidente SIRONI

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Da questo punto di vista costituisce una carenza.

(Interruzioni fuori microfono)

Dottor LIBERATI

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... nei confronti di chi fa questo mestiere come ricercatore.

Vice Presidente SIRONI

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Ma io non riesco a capire e mi perdoni.

Dottor LIBERATI

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Lei sta dando l'impressione di non avere voglia di sentire delle versioni basate su dati e su documenti.

(...)