Capitolo 2

IL MANTENIMENTO CON METADONE

Traduzione di alcune parti del libro:

TREATING DRUG PROBLEMS - VOL. 1

Institute of Medicine (D.R. Gerstein - H.J. Harwood, editors)

Washington, National Academy Press 1990

Che cosa è il mantenimento con metadone?

----------------------------------------

Il mantenimento con metadone è una terapia specificamente disegnata per la dipendenza da analgesici narcotici, particolarmente il narcotico che desta la maggiore preoccupazione negli USA, l'eroina. Le controversie intorno al mantenimento con metadone sono state oggetto di letteralmente centinaia di studi. Da questi studi, che includono alcuni studi clinici sperimentali di importanza vitale, si sono accumulate sostanziose prove sulla sicurezza d'impiego e sull'efficacia del metadone.

E' familiare l'idea che il trattamento di un disturbo cronico della salute può comprendere il mantenimento farmacologico a lungo termine, o anche permanente, con un farmaco potente che tuttavia, se propriamente somministrato, è un farmaco sicuro.

Gli esempi forse più ovvi sono (...) l'insulina per il diabete, la tiroxina per l'insufficienza tiroidea (...) il cloruro di litio nei disturbi cronici dell'umore (ciclotimia maniaco-depressiva). [...]

Il mantenimento con metadone non può essere compreso al di fuori della stipulazione dei fondamentali obiettivi del trattamento, primariamente per ridurre il consumo di droghe illecite e altri comportamenti criminali, e secondariamente per migliorare il comportamento sociale produttivo e il benessere psicologico. E' essenziale che il metadone sia un farmaco legalmente prescritto per il fine di trattare la dipendenza. Ancora più fondamentale è il fatto che gli individui che ricevono il trattamento di mantenimento con metadone dovrebbero ridurre il loro uso di droghe illecite e gli altri reati (come la vendita di droghe, il furto di denaro, l'uso di armi per procurarsi fondi destinati a sostenere il loro consumo di droghe) idealmente a zero, o almeno in modo apprezzabile. Un miglioramento della produttività sociale e della sensazione di benessere sarebbero ulteriori importanti indici dell'efficacia del mantenimento con metadone. Il fine di terminare la dipendenza lecita dallo stesso metadone è molto "basso" nel

la lista - cosicché il rischio di un aumento dei reati o dell'uso di droghe illecite ha grande peso in confronto alla limitazione arbitraria sulla durata del mantenimento con metadone. Tuttavia, quest'ultimo obiettivo ha avuto una priorità molto più alta in molti programmi. [...]

Il metadone può essere prescritto non per il mantenimento ma per un periodo più breve - una volta lo standard era di 3 settimane, anche se il periodo poteva legalmente estendersi fino a 6 mesi - per moderare i sintomi dell'astinenza. La disintossicazione generalmente inizia con un dosaggio crescente per raggiungere il punto in cui il paziente cessa di usare altri oppiacei e non si manifestano sintomi di astinenza. Quindi il dosaggio del metadone è gradualmente ridotto a zero. Le risposte individuali variano, ma generalmente questo metodo non sopprime completamente i sintomi dell'astinenza durante e dopo il periodo della riduzione del dosaggio; piuttosto, esso li mantiene a un livello modesto per un certo tempo - fino a che la procedura di "scalaggio" non dà più abbastanza metadone per prevenire i più frustranti sintomi dell'astinenza. E' frequente che le persone abbandonino la disintossicazione durante la seconda settimana di un tipico programma di disintossicazione di tre settimane. A volte, altri farmaci v

engono somministrati durante la disintossicazione con metadone per trattare sintomi specifici.

Come è stato dimostrato dalla lunga e documentata esperienza di disintossicazione dalla dipendenza da eroina, le persone disintossicate hanno una altissima suscettibilità alle ricadute - generalmente ben oltre il 90% dei casi che sono stati seguiti nel tempo (Vaillant, 1973). Dopo la disintossicazione, e spesso prima che la procedura sia completata, c'è una ricomparsa del desiderio di oppiacei. Dole (1988) e altri hanno teorizzato che l'uso estensivo di oppiacei può comportare alterazioni nei sistemi di neurotrasmettitori/recettori interessati dagli oppiacei, lasciando molte persone con un desiderio virtualmente permanente che può essere calmato solo da farmaci della famiglia degli oppiacei.

Il metadone ha diverse inusuali proprietà farmacologiche che lo rendono particolarmente adatto a un approccio di mantenimento. A differenza di molti oppiacei, è efficace per via orale (...). Una dose singola (...) nel tipico intervallo di mantenimento da 30 a 100 mg al giorno, ha un effetto che insorge gradualmente e si riduce lentamente, mantenendosi discretamente costante in un periodo di 24 ore o più.

[...]

Gli effetti tossici al lungo termine del metadone, come degli altri oppiacei se presi in dosi controllate e rispettando le norme igieniche, sono notevolmente benigni. [...]

Non tutti i soggetti sono stati osservati da vicino per quanto riguarda gli effetti collaterali, ma le migliaia di casi oggetto di ricerche che sono stati osservati con cura portano a una conclusione ben documentata:

»Si osservano alterazioni fisiologiche e biochimiche, ma nei pazienti in trattamento di mantenimento cronico con metadone gli effetti collaterali clinicamente rilevabili sono minimi. Effetti tossici legati al metadone durante il trattamento cronico sono eccezionalmente rari. La più importante conseguenza medica del metadone durante il trattamento cronico è, difatti, il marcato miglioramento della salute generale e dello stato nutrizionale osservato nei pazienti in confronto alle loro condizioni al momento di ammissione al trattamento (Kreek, 1983, p. 474).

I più comuni disturbi fisici durante il mantenimento con metadone sono l'insonnia e l'aumento di peso, ma questi sono clinicamente correlati sia all'uso di alcool e di altre droghe (...) sia a preesistenti o coesistenti anomalie, comuni sia in queste persone che nella popolazione in generale.

Quanto bene funziona il metadone?

---------------------------------

I fini del mantenimento con metadone - ridurre il consumo illecito di eroina e altri oppiacei, ridurre le altre attività criminali, e aiutare i soggetti a diventare più produttivi socialmente e più stabili psicologicamente - costituiscono un continuum che può essere tagliato in vari punti per differenziare il "successo" dal "fallimento".

I primi esperimenti di mantenimento con metadone a New York hanno dato due risultati che colpiscono: la maggioranza dei soggetti restavano in trattamento finché questo restava disponibile, in sostanziale contrasto con l'esperienza usuale nella psicoterapia di pazienti ambulatoriali; e il mantenimento con metadone migliorava significativamente le condizioni dei clienti, secondo gli studi che hanno esaminato il loro comportamento sociale per periodi variabili da parecchi mesi a parecchi anni. Benché ci fosse un certo uso di altre droghe, inclusa l'eroina, specialmente nelle prime settimane dopo l'ammissione, tale uso generalmente cessava con il tempo, in acuto contrasto con l'aumentato ritorno all'eroina, con il tempo, che era la norma dopo la disintossicazione o gli altri tipici trattamenti medici o psichiatrici. La regolarità nel lavoro era alquanto aumentata, ma un cambiamento molto più drammatico era la riduzione durevole nel comportamento criminale, specialmente i crimini di traffico di droghe.

I risultati più convincenti sul mantenimento con metadone - la capacità del trattamento di indurre cambiamenti nei pazienti indipendentemente dalla selezione iniziale o da effetti motivazionali - vengono da alcuni esperimenti clinici ampiamente separati nel tempo e nello spazio, ma che concordemente danno risultati molto precisi. In questi studi, gruppi di persone dipendenti da eroina, fortemente coinvolte in comportamenti criminali, assegnate casualmente al mantenimento con metadone o a una condizione di "controlli" (un trattamento ambulatoriale non metadonico), dimostrarono differenze clinicamente importanti e statisticamente significative a favore del metadone per quanto riguardava l'uso di droghe, l'attività criminale, l'impegno in ruoli socialmente produttivi come il lavoro, l'istruzione, o la responsabile cura dei figli.

Perché i risultati del trattamento con metadone variano?

--------------------------------------------------------

Una proporzione significativa dei pazienti in mantenimento con metadone non risponde bene al trattamento, per una varietà di ragioni relative agli stessi pazienti i ai programmi. Questa proporzione è in media di uno su quattro, benché ci sia un'ampia variazione da programma a programma. E' chiaro che alcuni pazienti entrano nel mantenimento con metadone per fini diversi dal ricevere assistenza specialistica o altri servizi, o per perseguire una guarigione. Questi clienti non obbediscono alle regole cliniche e hanno meno probabilità degli altri di essere (o diventare) motivati; la massima parte lascia il trattamento dopo brevi periodi. E' molto più facile identificare questi pazienti dopo il fatto che non prima; i programmi ne eliminano alcuni, ma non tutti, durante la procedura iniziale di "screening" pre-trattamento.

Ci sono anche probabilmente alcuni pazienti che guarirebbero altrettanto rapidamente senza mantenimento con metadone, ma essi scelgono il mantenimento perché aiuta, o è attraente in un modo in cui non lo sono gli altri trattamenti (o l'assenza di trattamento). La proporzione di tali pazienti è variabile - può variare da 1:20 a 1:10. Questi pazienti fanno comodo ai fini dei risultati statistici positivi dei programmi, ma in qualche modo esagerano il grado in cui i programmi danno davvero risultati favorevoli.

Il gruppo più grande di pazienti sta evidentemente nel mezzo. Le dimostrazioni degli studi sperimentali o quasi-sperimentali chiaramente indicano l'esistenza di un numero sostanziale di soggetti dipendenti da eroina che rispondono almeno moderatamente bene al mantenimento con metadone, e che andrebbero male senza di esso, anche quando sono disponibili altre forme di trattamento.

Ci sono prove risolutive che fattori relativi ai programmi, come le politiche del dosaggio del metadone, e le caratteristiche degli operatori, influenzano il comportamento di tali pazienti relativamente malleabili al di sopra e oltre qualsiasi differenza iniziale nelle motivazioni.

[...]

Le variazioni nei risultati sono state più fortemente correlate alle variazioni nelle politiche del dosaggio del metadone. I programmi che sono impegnati a mantenere dosi medie basse (30-50 mg/giorno) come un virtuale obiettivo del trattamento - per filosofia terapeutica o perché le norme dello stato scoraggiano fortemente dosi più alte - tollerano meno l'uso occasionale di droghe, il saltare qualche appuntamento con gli operatori, e altre simili violazioni del trattamento, e hanno percentuali di trattenimento dei pazienti marcatamente inferiori ai programmi più tolleranti che trattano con più alti dosaggi.

Questa minore tolleranza non agisce tuttavia come stimolante per un migliore comportamento dei pazienti o come mezzo per allontanare i pazienti che rispondono peggio o per acquisire o trattenere i migliori. Ci sono solide e fondate prove sperimentali che i più alti livelli di dosaggio hanno fondamentalmente più successo nel controllare il consumo di droghe illecite durante il trattamento. Benché i livelli di dosaggio debbano necessariamente essere adattati secondo le variazioni individuali nel metabolismo e la taglia corporea, i programmi che in generale mantengono dosi medie di 60-100 mg/giorno danno risultati regolarmente migliori di quelli che in media danno dosi minori. Dosi superiori a 120 mg/giorno sono raramente necessarie.

[...]

I programmi con il massimo uso di droghe illecite fra i pazienti non solo avevano bassi dosaggi di metadone, ma anche alti ritmi di turnover del personale e cattive relazioni fra gli operatori e i pazienti. La conoscenza del, e la sensibilità al, significato clinico dei dosaggi appropriati è probabilmente un elemento rilevante in una costellazione di competenze cliniche e strategie che contribuiscono alla maggiore o minore efficacia dei programmi di mantenimento con metadone.

Conclusioni

-----------

Il mantenimento con metadone è un trattamento disegnato per la grave dipendenza da eroina. Prima dell'ammissione a un programma, la grande maggioranza dei pazienti consuma alte dosi di eroina e altre droghe illecite e commette reati di rapina (compreso lo spaccio di droga) quotidianamente, comportamento che generalmente risale a vari anni prima. Benché il metadone sia un analgesico narcotico ad azione relativamente lunga e produca sintomi di dipendenza, il consumo di una dose orale di metadone clinicamente stabilita porta a un livello metabolico stabile del farmaco, produce scarse o nessuna alterazione di comportamento o soggettiva, e non pregiudica l'efficienza né determina apprezzabili effetti collaterali dannosi. Una volta che un tale livello stabile e confortevole è stato raggiunto, sopprimendo le spinte psicofisiologiche che precipitano e rinforzano il desiderio per gli oppiacei, il paziente è suscettibile ai consigli e ai servizi collegati che possono aiutare ad allontanare il suo orientamento e stile

di vita dalla ricerca di droga e dal crimine ad essa collegato verso comportamenti più accettabili socialmente.

Il mantenimento con metadone è stata la modalità di trattamento più rigorosamente studiata di tutte le altre, e gli studi hanno dato risultati positivi (benché alcuni programmi abbiano alta, e altri bassa, adesione dei pazienti alle regole contro l'uso di droghe illecite e le attività criminali). Ciononostante, il mantenimento con metadone è un trattamento controverso: i suoi critici sostengono che il metadone semplicemente sposta i pazienti verso la dipendenza da un narcotico legalmente prescritto e che molti pazienti continuano a usare saltuariamente eroina e altre droghe e a commettere crimini, inclusa la vendita delle dosi di metadone da portare a casa. A giudizio di questa Commissione, tali controversie non sono né futili né di per sé sostanziali. I punti sono in quale misura i comportamenti indesiderabili vengono ridotti e i comportamenti positivi vengono favoriti come risultato del mantenimento con metadone (in confronto con l'assenza di trattamento o con gli altri trattamenti alternativi), e se i pro

grammi che funzionano male possono essere migliorati. L'ampia letteratura che ha valutato il mantenimento con metadone porta alle seguenti conclusioni:

* ci sono forti prove da esperimenti clinici e simili che i soggetti dipendenti da eroina hanno in media migliori risultati (in termini di consumo di droghe illecite e di altri comportamenti criminali) quando vengono mantenuti con metadone che quando non sono trattati del tutto, o sono semplicemente disintossicati e dimessi, o quando il metadone è progressivamente diminuito e poi terminato per richiesta unilaterale del paziente, espulsione dal programma, o chiusura del programma.

* i dosaggi del metadone devono essere clinicamente seguiti e individualmente ottimizzati, ma in generale la maggioranza dei pazienti danno risposte sostanzialmente migliori quando sono mantenuti ai livelli più alti piuttosto che ai più bassi dei dosaggi attualmente prescritti (fino a 100 mg/giorno).

* durante e dopo il trattamento di mantenimento con metadone, il comportamento criminale diminuisce e l'impiego regolare aumenta con riguardo ai gruppi di confronto non trattati, e l'utilità di questi risultati eccede sostanzialmente il costo del trattamento, specialmente quando vengono considerati su un periodo prolungato sia la dimensione crimine che la dimensione lavoro regolare.

Sommario e conclusioni sull'efficacia del trattamento

-----------------------------------------------------

Il mantenimento con metadone è stato la modalità di trattamento più rigorosamente studiata e quella che ha dato i risultati più incontrovertibilmente positivi.