Capitolo 3

IL CORRETTO USO DEL METADONE

di Roberto Nardini

A cura del Gruppo SIMS (Studio e Intervento sulle Malattie Sociali)

Milano, Giugno 1992

PRESENTAZIONE

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Come è ben risaputo, il metadone fu sintetizzato dai chimici tedeschi prima che si concludesse la seconda guerra mondiale. Gli americani lo trovarono, tra le altre cose, quando giunsero a Berlino con gli alleati.

Si trattava del 6-dimetilammino-4, 4 difenil-3-etanone, indicato come "Amidon" e con numero di serie tedesco 10820 (Schott e Chen, 1946; Eddy, 1947).

I primi studi rivelarono che la nuova sostanza emulava perfettamente, sia in senso qualitativo che quantitativo, i meccanismi di azione della morfina, ma già vennero evidenziate alcune importanti differenze nei suoi effetti sull'uomo. Queste osservazioni riguardavano una serie di caratteristiche proprie del metadone, quelle che avrebbero poi portato al suo impiego attuale nel trattamento delle tossicodipendenze.

Usato sotto i nomi commerciali di Amidon, Bulalgin, Dolophine, Methadon, Miadone, Physeptone o Polamidon, l'azione farmacologica del metadone si dimostrava identica qualitativamente a quella della morfina. Oltre alla peculiare attività analgesica, il metadone dimostrava efficacia per bocca, lunga emivita e conseguente azione protratta nel sopprimere i sintomi dell'astinenza nei soggetti fisicamente dipendenti, ed in ultimo, effetti stabilizzanti dopo somministrazioni ripetute.

Pertanto il trattamento metadonico fu autorizzato negli Stati Uniti fin dal 1947 e il metadone cominciò ad essere somministrato in piccole quantità per fronteggiare i sintomi dell'astinenza ai tossicomani da eroina nell'ospedale pubblico di Lexington, Kentuky ed in alcuni altri.

Fin da quei tempi emerse chiaramente che, sebbene i sintomi dell'astinenza da eroina potevano essere modificati in certa misura anche da una quantità di farmaci non oppioidi, l'unico sollievo reale era dato dalla morfina stessa o da una sostanza che ne emulava l'azione.

La tecnica tradizionale di trattamento metadonico, dunque, così come si sviluppò a Lexington, consisteva nel sottrarre gradualmente la sostanza oppiacea, consentendo alla dipendenza fisica di essere eliminata altrettanto gradualmente, anziché in modo brutale. La severità dei sintomi dell'astinenza poteva essere in tal modo evitata. Questo si realizzava per sostituzione. Veniva utilizzata una dose equipollente di metadone al posto della sostanza di abuso, seguita da una riduzione programmata (Isabell 1955).

Il metadone ben presto, per le sue doti caratteristiche di efficacia per bocca e di lunga emivita, divenne la sostanza di elezione per questa procedura di disassuefazione.

DALLA TECNICA DI LEXINGTON A QUELLA ATTUALE

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Quando Dole e Nyswander scopriranno per caso l'attuale tecnica di impiego del metadone, il che avvenne nel 1963, tutte le cure conosciute per gli eroinomani fallivano regolarmente dopo periodi più o meno lunghi. Fra queste cure fallimentari poteva essere inclusa anche quella di Lexington basata sulla disassuefazione graduale con metadone, che era esattamente la stessa che viene attualmente fornita dalla maggioranza dei servizi italiani.

La forte impennata del fenomeno che in quegli anni si registrò negli Stati Uniti aveva stimolato clinici e studiosi ad ogni livello alla ricerca di metodi alternativi a quelli conosciuti, nella speranza che, sostanze, procedure, o tecniche diverse avrebbero potuto portare a prognosi meno disastrose per coloro che si sottoponevano a trattamento.

Il dottor Vincent P. Dole, lavorando in collaborazione con la dottoressa Marie F. Nyswander su alcuni eroinomani in osservazione, fu il primo ad intuire che l'eroinopatia non poteva essere risolta in modo veloce e banale, semplicemente togliendo più o meno gradualmente l'agente patogeno dall'organismo del malato. Questo perché la patologia si produceva subito dopo, ed anche più tardi, ma comunque si ripresentava immancabilmente come un "comportamento compulsivo" che, evidentemente, non era stato del tutto eliminato.

Continuando le esperienze su un numero sempre più consistente di soggetti, Dole e Nyswander misero in evidenza un principio fondamentale che è oggi accettato universalmente almeno in sede scientifica: i fallimenti delle cure tradizionali non erano dovuti a un farmaco o ad una procedura anziché ad un'altra, ma alla natura stessa della malattia che si voleva curare. Essi seguirono un filo logico di ragionamento. Se, concluse le cure o le procedure, la malattia si ripresentava puntualmente, ciò non poteva essere imputato a presunta mancanza di "volontà" o di "motivazioni". Nel qual caso il fenomeno della ricaduta avrebbe riguardato solo i soggetti con poca forza di volontà e poco motivati e non tutti gli altri, come invece si verificava.

Se la quasi totalità di coloro che avevano concluso una cura finivano per tornare alle vecchie abitudini, la questione non poteva essere liquidata in modo superficiale e richiamando responsabilità o colpe dei pazienti. Doveva esserci necessariamente in questi comportamenti generalizzati un elemento comune che determinava la recidiva per tutti.

Come oggi in Italia, le strade delle città americane e già anche quelle dei ricchi suburbi brulicavano di "reduci", di soggetti già troppe volte "guariti", di gente con alle spalle numerosi tentativi si soggiorno nei programmi residenziali chiusi, nei quali alcuni avevano anche resistito per diversi anni.

Nel loro primo rapporto pubblicato sul JAMA nel 1968, Dole e Nyswander non sostennero di aver trovato il modo di liberare gli eroinomani dalla loro assuefazione agli oppiacei, ma soltanto quello di neutralizzare i sintomi di una malattia che nessuno era riuscito a curare in modo definitivo, e di conseguenza, gli effetti devastanti e patogeni che questi sintomi determinavano.

E quando mai nella pratica medica corrente una malattia non si considera adeguatamente affrontata se si riesce ad eliminare i sintomi o gli effetti?

Essi dichiararono con soddisfazione che, dopo quattro anni di trattamento esteso a più di tremila soggetti, »Il 95% di ex eroinomani incalliti sono attualmente cittadini responsabili che hanno cura della loro salute e che mantengono le loro famiglie .

Per raggiungere ed emulare questi risultati gli operatori dei servizi per i tossicodipendenti da eroina avrebbero dovuto comprendere questi nuovi concetti e trasformare i programmi da moduli che puntavano a una "guarigione" spesso irraggiungibile, in approcci di tipo duraturo e stabile, in grado di trasformare i comportamenti dei tossicomani in pratiche produttive e riabilitanti.

Si trattava di una rivoluzione che avrebbe cambiato e che continua a cambiare il panorama dei servizi negli Stati Uniti e nel mondo, un cambiamento totale di una cultura che derivò da una "presa d'atto", e di consapevolezze che non potevano essere ulteriormente negate. Non tutti, ovviamente, aderirono prontamente a questo cambiamento, ma fu presto compresa in modo generalizzato la necessità di passare dalla politica dei "recidivi" a quella dei soggetti in grado di costruirsi la vita, la salute, la libertà, in modo vero, possibile, rifiutando di rincorrere chimere che non perdonano e che spesso uccidono chi fallisce.

Dopo oltre dieci anni, sempre sul JAMA (12.11.73 e 10.5.76) Dole e Nyswander chiarirono gli effetti devastanti che potevano riscontrarsi in quei servizi che non avevano aderito al cambiamento e che erano provocati soprattutto da comportamenti tesi a limitare l'uso del metadone, sia per le dosi che per i tempi.

I due ricercatori sostennero che era molto semplice produrre individui detossicati se a nessuno stava a cuore il loro benessere e il loro stato funzionale. Se, al contrario, premeva la loro salute e la loro funzionalità, allora era necessario tenere i pazienti in cura per lungo tempo.

E allora a quando la "guarigione", che pure è legittimo, umano e ragionevole cercare di ottenere?

Il trattamento protratto con metadone è la modalità terapeutica che consegna il maggior numero di pazienti alla vita normale, ma paradossalmente, è anche quella che effettua la disintossicazione più stabile e duratura. Se il trattamento metadonico è stato impostato correttamente, e altrettanto correttamente seguito, il soggetto ha raggiunto nel tempo gran parte degli obiettivi che, insieme e con l'aiuto del programma, si era proposto. Quando i risultati sono buoni e la situazione è stabile, il paziente può tentare di verificare se tutto ciò che è stato ottenuto in termini di astinenza dalle sostanze di abuso, di riabilitazione sociale e di vita in genere, può essere mantenuto anche senza la cura.

Allora, e solo allora, può iniziare il processo di disintossicazione, che deve però essere flessibile, rapportato in ogni momento alla capacità del paziente di funzionare bene con quantità sempre minori di farmaco fino alla sua eliminazione totale. Sono queste le procedure di disintossicazione che la hanno maggiore probabilità di resistere nel tempo, per almeno tre motivi che sono ritenuti dai clinici di fondamentale importanza:

- il paziente si astiene dalle sostanze dalle quali dipendeva, sia pure in presenza e disponibilità di queste;

- ha costruito modelli alternativi di vita a quello tossicomanico nello stesso ambiente dove deve portarli avanti:

- ha graduato il disagio del disimpegno dall'oppiaceo rapportandolo alla sua capacità di tollerarlo.

Se una disintossicazione non tiene conto di questi presupposti, non rispetta i tempi tollerati, non è adeguatamente monitorata, non è supportata dai sostegni necessari, non viene interrotta e rinviata allorquando si presentano inconvenienti, essa non è tale e non può essere confusa o contrabbandata come un "processo terapeutico".

Gli scalaggi programmati di farmaco che vengono effettuati in molti dei servizi per i tossicodipendenti, anche reperendo in qualche modo il loro consenso, non sono altro che "sottrazioni di cura" in fase acuta di malattia, procedure inopportune, illegittime, che preparano il paziente a ricadute puntuali e a rischi consistenti.

Lo sforzo originario di Dole e Nyswander è stato quello di far capire agli operatori dei nascenti servizi chemioterapici questi principi. Sono concetti che sembrano a prima vista elementari, ma che per essere adeguatamente interiorizzati abbisognano di un cambiamento radicale di approccio a questo problema.

E questo è uno sforzo che oggi è rinnovato dai clinici di tutto il mondo, perché si superi la dicotomia fra ciò che emerge dalle esperienze cliniche, e ciò che invece è profondamente radicato nel pensiero di molti operatori sul campo, che spesso a questi studi e a queste esperienze non accedono.

Dai tempi delle prime scoperte gli studi si sono moltiplicati e il trattamento metadonico è stato sottoposto alle osservazioni più rigorose, anche da parte di studiosi che dubitavano della sua efficacia, tanto che, al giorno d'oggi, nessun altra modalità terapeutica è stata sottoposta ad altrettante verifiche. E le evidenze che si sono accumulate fino ad oggi indicano che i programmi di stabilizzazione a lungo termine con metadone, definiti negli Stati Uniti "MMTP" (Methadone Maintenance Treatment Program), costituiscono la modalità terapeutica più efficace di ogni altra conosciuta.

RIDEFINIZIONE DELLO STATO DI MALATTIA E DI GUARIGIONE NELL'EROINISMO

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Nella nostra realtà, e nonostante le appariscenti e clamorose dichiarazioni di molti, ad oggi la situazione non è cambiata in meglio. Tutti coloro che puntano alla "guarigione" subitanea e miracolistica dei tossicodipendenti dimostrano di non avere compreso o di non voler comprendere il vero carattere dell'eroinismo, che è quello di una malattia cronica e altamente recidivante.

Alle immagini salvifiche e retoriche che continuamente ci vengono proposte si contrappone una drammatica realtà: le strade si riempiono di "reduci" usciti più volte dalle comunità terapeutiche, "disintossicati" (... si fa per dire) nei servizi pubblici anche venti o trenta volte, l'eroina dilaga in un mercato sempre più fiorente, le vittime sono sempre più numerose, si radicano le condizioni per la diffusione dell'AIDS e delle politossicomanie, e il fenomeno cresce, spesso, aiutato dalle stesse misure intraprese per combatterlo.

Le cospicue risorse stanziate dal governo finiscono per non incidere, non giungono sul terreno, non si trasformano in benefici reali per le vittime.

E' uno scenario che deve essere indagato e capito fino in fondo, sgomberando il campo dalle immagini suggestive, dalla mistica degli invasati, dagli interessi che si sono strutturati intorno a questo problema.

Curare e guarire significa, in sostanza, creare le condizioni che permettano al paziente un comportamento "normale", non più esposto agli "alti e bassi" determinati dall'eroina, agli effetti patogeni delle sostanze del taglio, alla pratica delle endovenose settiche, al comportamento criminale. E tutto questo, se realizzato può e deve a tutto titolo configurarsi come una "guarigione clinica" del paziente.

Eliminare i sintomi e neutralizzare gli effetti patologici dell'eroinismo, che sono il nodo centrale della malattia, deve diventare l'obiettivo primo dell'operatore. Prima ancora che eliminare la dipendenza, traguardo non sempre realizzabile in ogni fase della vita dei pazienti; egli deve convincersi sull'opportunità di perseguire il meglio di ciò che è pragmaticamente perseguibile. Deve liberarsi finalmente dai moralismi di una sottocultura che vuole apparire "etica", ma che non lo è affatto, se non altro per gli effetti tragici che produce.

La scoperta dei programmi metadonici di stabilizzazione, il loro progressivo sviluppo, prima negli Stati Uniti e poi nel resto del mondo, i rapporti sempre più favorevoli che giungono oggi dai molti gruppi impegnati in questo settore, non possono essere ignorati. Gli scetticismi non sempre disinteressati degli oppositori non devono fermare un processo di chiarificazione che sta andando avanti e che ci impone di superare, a nostra volta, la vecchia e improduttiva "strategia di Lexington". Una svolta ed un cammino che è necessario intraprendere, se vogliamo andare verso il futuro, per costruire un'alternativa che ponga il nostro paese alla pari con il resto del mondo civile.