GESTIRE LA TOSSICODIPENDENZA

Una Conferenza inter-universitaria, sul problema degli eroinomani ha confermato l'interesse per le sostanze sostitutive.

I sostenitori dell'astinenza a tutti costi, questa volta hanno, sembra, definitivamente perso la partita.

Il pragmatismo ha prevalso finalmente sul conflitto ideologico che, per anni, ha visto contrapposti, tra gli esperti che si occupano del problema relativo alla tossicodipendenza da eroina, sostenitori ed avversari dei farmaci sostitutivi.

Come dimostra la prima Conferenza inter-universitaria sui trattamenti sostitutivi nei casi di tossicodipendenza da oppiacei, organizzata il 23, 24 e 25 giugno presso la facoltà di Farmacia di Chatenay-Malabry (Hauts-de-Seine), il dibattito si è spostato dal conflitto ideologico a una discussione più tecnica sui diversi farmaci che possono essere usati in sostituzione dell'eroina.

Domenica 26 giugno, in occasione della Giornata mondiale contro la droga, in visita presso un centro di cure per tossicodipendenti all'ospedale Laennec, a Parigi, Simone Veil, ministro degli Affari Sociali, della Sanità e della città, ha risposto ad un medico che si preoccupava della "priorità" data ai farmaci sostitutivi: "Se noi non facciamo nulla, ci renderemo responsabili della morte dei tossicodipendenti (...) Il metadone non è una priorità, ma tutte le morti si equivalgono. I tossicodipendenti non sono dei parìa, e io non scelgo tra i buoni e i cattivi le vite da salvare."

La tossicodipendenza da eroina può essere considerata come una malattia cronica? La Conferenza, presieduta dal professor Boyan Christoforov (ospedale Cochin, Parigi), ha così riassunto il problema: "Quando si affronta il problema dei farmaci sostitutivi dall'eroina, è impossibile sintetizzare la riflessione filosofica sul problema della tossicodipendenza nella società: o meglio la tossicodipendenza è intollerabile e non può che essere combattuta; o meglio la dipendenza dalle droghe è definita una malattia cronica la cui guarigione è, per alcuni ammalati, molto lontana per non dire impossibile. Si può allora stabilire il principio di un trattamento di mantenimento".

Condividendo implicitamente la seconda posizione, la Conferenza ha precisato che: "l'attuazione dei programmi di sostituzione non implica in alcun caso l'abbandono delle politiche di prevenzione contro l'uso delle droghe."

Da quando il governo Balladur ha deciso, nel settembre 1993, di moltiplicare i luoghi di distribuzione del metadone, si è sviluppata una polemica sui farmaci sostitutivi e coloro i quali li prescrivono sono stati tacciati come "spacciatori in camice bianco". Le sostanze utilizzate in questo contesto terapeutico, senza provocare alcuna sensazione di piacere, inducono dei diversi livelli di tollerabilità (con la necessità di aumentare le dosi) e una dipendenza psichica nei tossicodipendenti sottoposti a questo trattamento.

Alla Conferenza di Chateney-Malabry, hanno interrato l'ascia di guerra. I medici ospedalieri e liberi professionisti hanno confrontato le rispettive esperienze di distribuzione agli eroinomani, dei diversi farmaci: il metadone, la buprenorfina, il solfato di morfina, il dextromoramide, il dextropoxylphene, il naltrexone, il naloxone, il LAAM (un nuovo metadone dagli effetti ritardati autorizzato nel luglio 1993 dal Food and Drug Administration americano) e la codeina, il cui utilizzo da parte dei tossicodipendenti mal si concilia con le sostanze precedentemente citate.

Una rivista di letteratura internazionale realizzata dal dottor W.Lowenstein (ospedale Laennec, Parigi) ha confermato l'importanza dell'uso del metadone nella riduzione del rischio di trasmissione di AIDS.

"Dall'inizio del trattamento - indicano i risultati della Conferenza - il numero delle infezione di AIDS è diminuito in maniera considerevole ... Più il trattamento viene prolungato più rare sono le iniezioni di eroina." Questa terapia si è inoltre dimostrate efficace perché consente di curare tutta una popolazione emarginata. Secondo la Conferenza il metadone riduce in maniera significativa l'insieme dei rischi (sanitari e sociali) a condizione che la posologia e la durata del trattamento siano sufficenti.

E' stato anche ricordato, nel corso dei lavori, che la regolarità nella cura medica, psicologica e sociale, dei pazienti è una condizione necessaria per la riuscita di questi programmi.

IL PROFILO DEL PAZIENTE CURATO CON METADONE.

I membri della Conferenza non sono tuttavia riusciti sulla base dei dati disponibili, a definire "il momento adatto per l'applicazione di queste terapie sostitutive". Hanno inoltre sottolineato che "il vantaggio teorico di un intervento precoce sarebbe quello di evitare i terribili effetti della tossicodipendenza da eroina ma con l'inconveniente di causare una dipendenza destinata a durare tutta la vita". In ciò si riassume tutto il problema: a quali eroinomani si deve proporre questa dipendenza "medica" a lungo termine?

Nell'Hexagone l'obiettivo del governo di aprire mille luoghi per l'attuazione dei programmi metadonici da qui alla fine dell'anno, è stata la risposta ad una situazione di emergenza al diffondersi dell'epidemia dell'AIDS tra i tossicodipendenti endovenosi (il 30% di questi sarebbe contagiato da AIDS e il 70% dal virus dell'epatite C) e alla necessità, se non di salvare, almeno di garantire una vita migliore ai più anziani e a i più indegenti fra i tossicodipenenti.

Nella ricerca del profilo del paziente sottoposto a metadone, il protocollo francese, elaborato nel 1973, periodo di iniziale sperimentazione dei centri di metadone e rivisto nel 1987, prevede che i soli tossicodipendenti colpiti da una forte e prolungata dipendenza, possano ricevere il metadone. Sulla base di questa indicazione, i mille luoghi previsti per la distribuzione del metadone, sono molto al di sotto delle effettive esigenze (si contano in Francia almeno 150.000 eroinomani).

"Le persone che seguono una terapia di psicoanalisi hanno due o tre incontri alla settimana per sette o dieci anni - ha detto in maniera provocatoria il dott. J.J.Deglon, uno dei padri del farmaco sostitutivo, di Ginevra - perché allora non accettiamo il fatto che i tossicodipedenti possano essere curati con medicinali per cinque o dieci anni? ... In Svizzera - ha aggiunto - i dati relativi all'applicazione dei programmi di terapia di sostituzione sono costantemente in calo."

"Perché aspettare che i tossicodipendenti siano ammalati di AIDS o abbiano contratto enormi debiti finanziari?" Si è chiesto il dottor Deglon che ha assicurato di poter ottenere i migliori risultati quando i tossicodipendenti sono giovani e la loro dipendenza dalla droga è iniziata da poco. Inoltre - secondo lui - la restrizione delle indicazioni e i fallimenti relativi alle cure col metadone applicate a "vecchi tossicodipendenti" hanno un ruolo considerevole sul morale dei medici. La Conferenza ha in effetti valutato che "dal 5 al 10% delle persone che si sottopongono ai programmi sono recuperate".

I LIMITI DELL'AMMINISTRAZIONE

Per quanto riguarda gli altri medicinali, la conferenza ha ritenuto che mancano gli studi per pronunciarsi sulla loro utilità terapeutica, nonostante il fatto che in Belgio la buprenorfina sia "utilizzata con soddisfacenti risultati grazie ad un dosaggio e ad una forma galenica non disponibile in Francia". Il LAAM, sembra essere un prodotto "promettente". "Questi prodotti di sostituzione all'eroina sono dei medicinali e in quanto tali la loro prescrizione, la loro distribuzione e il loro uso sarebbero facilitati tanto da una autorizzazione alla vendita che da una formazione adeguata delle persone preposte a ciò". In Francia in effetti le pratiche di sostituzione avvengono ai margini della legge.

Il metadone, classificato tra gli stupefacenti sulla base di un decreto del 22 febbraio 1990, beneficia di un utilizzo terapeutico a titolo sperimentale in virtù di un decreto del 26 aprile 1972, non pubblicato sulla gazzetta ufficiale ma citato nel decreto del 7 marzo 94 che riguarda la creazione della commissione di consulenza sui trattamenti con farmaci sostitutivi.

La sua prescrizione è riservata a dei centri di accoglienza e la sua produzione alla farmacia centrale degli ospedali. Malgrado la politica sanitaria attuale e l'iniziale consenso dei medici, il metadone viene ancora considerato come un elemento di sperimentazione. D'altra parte altri farmaci utilizzati in queste terapie, sono prescritti in totale illegalità. La buprenorfina, iscritta nella lista degli stupefacenti, risponde alla regola di prescrizione e resta interdetta nei casi di tossicodipendenza. La sua distribuzione da parte dei medici generici, alcuni dei quali si organizzano al fine di regolamentare la loro attività e di evitare ordinanze multiple, è tollerata dal consiglio nazionale dell'ordine dei medici. Inoltre i medici lamentano di incontrare molte difficoltà provenienti dagli apparati della pubblica amministrazione. Da parte loro i tossicodipendenti denunciano l'ostilità di certi farmacisti che si rifiutano di dargli i farmaci "non contemplati" nelle loro liste. P. Filipphe Douste-Lazy, Ministr

o delegato alla Sanità, aveva detto che sarebbe stata depositata una autorizzazione alla vendita di questi farmaci per questo tipo di utilizzo e nella forma galenica appropriata.