Dott. Massimo Ferrari

Marzo 1994

Nei loro diciannove anni di vita, di cui quindici vissuti da me in prima persona, i servizi per le tossicodipendenze hanno assistito e solo in piccola parte contribuito ai repentini spostamenti e aggiustamenti delle motivazioni del loro stesso esistere. Come servi sciocchi i servizi per le tossicodipendenze (oggi SER.T... ieri CTST, NOT, UOT... ieri l'altro CMAS) si sono sempre adeguati all'ovvio, accodandosi, per un fenomeno così pervasivo e conflittuale, alle interpretazioni che in genere discendono da chi coi tossicomani ci lavora poco, o al massimo, ci ha fatto lavorare qualcuno per conto suo. Nel migliore dei casi la frammentazione delle reali conoscenze ha goduto di momenti di integrazione, in qualche parte d'Italia e solo per brevi periodi di tempo.

Il collante teorico viene fuori dell'esperienza. Proviene dal benigno soffermarsi dell'Università su qualche ricerca, su qualche tesi ben fatta, sulla relazione a qualche congresso. In realtà è un collante debole perchè origina da schemi di riferimento sì molto sofisticati e ricchi di storia, ma privi dell'anima dell'agire quotidiano con il fenomeno in oggetto. La lente d'ingrandimento non osserva l'acquario ma l'oceano e la visione si sfoca. La presa in prestito da varie discipline, sociologia, psicologia, antropologia culturale, psicoanalisi, neuropsicofarmacologia ecc, di elementi utili alle proprie affermazioni non è di per sé un reato, ma diviene fonte di disturbo e confusione quando li si vogliano poi calare all'interno della clinica. Tutti noi ci siamo formati su questi collanti, sui testi di Glover, Rosenfeld, Bergeret, Olievenstein e Cancrini, compresa la sua revisione del '93, ma credo tutti sentiamo l'inadeguatezza di queste costruzioni. Sui testi si leggono esperienze avvlncenti e resoconti sedut

tivi di terapie e successi con questo o quel soggetto, ma la risultante di queste forze, se confrontate tra loro, tende in pratica allo zero.

Non affermo che non esistano risultati positivi nei confronti dei tossicodipendenti, ma sostengo che la prevedibilità di successo, per cento persone che entrano in contatto con il SER.T. in un anno, sia indipendente dal tipo di trattamento che verrà svolto. Ora dovremmo metterci d'accordo sul significato del termine "successo" che per me significa: "soluzione o accettazione di quei conflitti che hanno portato la persona all'uso di sostanze più o meno stupefacenti e che l'hanno poi indotto a chiedere aiuto".

Se non mi sentissi ridicolo direi che oggetto del mio lavoro sono i tossicodipendenti egodistonici e non gli egosistonici i quali, come è noto, non chiedono nessun aiuto perchè gli va bene così.

Una seconda ferita, ben più profonda e sanguinante ha segnato i servizi in questi anni ed è quella inferta dalle comunità terapeutiche e dal volontariato-prlvato sociale. Una buona parte dei presunti successi dichiarati e verificati nella vita di tutti i giorni, è il frutto non già di professionisti col proprio bagaglino di conoscenze tecniche ma di un ventaglio di personalità così ampio da rappresentare tutto lo spettro della caratteriologia. Siamo passati dal sacerdote missionario alla suora oblativa, dal fervoroso credente al mistico orientale, dall'affarista al santo, dal demagogo all'ipnotista e da una massa di brave persone che si sono formate sul campo giorno per giorno senza pretese teoretiche. Ciascuno di questi ha avuto effetti anche positivi. Ho assistito a successi terapeutici in ognuno di questi casi e chissà quanti ancora ne esistono. E allora ?

Allora significa sopportare di non essere i detentori della conoscenza, in genere mal tollerato da ogni professionista, con l'aggravante di sentirsi suggerire il da farsi e rimproverare per le cose non fatte o fatte male.

A dire il vero questa impasse è stata sopportata e talvolta utilizzata dagli operatori che si sono affiancati a progetti già avviati, ritagliandosi spazi di manovra più o meno ampi. Il dramma peggiore è per quei servizi che non sono riusciti a costruire nulla di proprio e si ritrovano nella condizione di essere autenticati nel ruolo solo grazie alla normativa (certificazioni, autorizzazioni agli ingressi alle comunità, pagamento rette, affidamenti e collaborazioni con le Prefetture). Questa mortificazione della prassi operativa affiancata dalla descritta confusione sui modelli di interpretazione del fenomeno tossicodipendenza, sono le premesse indispensabili per comprendere la situazione attuale e gli sviluppi dei prossimi anni sul versante delle strategie per combatterlo. La legge n·162 del 1990 e i decreti successivi hanno sancito la ufficializzazione dei SERT con dignità di servizio autonomo, al pari di tanti altri (Servizio Igiene Mentale, SMIEE, I giene Pubblica, ecc.). Questo ha disegnato una nuova ger

archia interna ed esterna, sviluppando grandi appetiti di carriera (primari e aiuti in ciascun servizio) e le rapide occhiate dell'Università si sono fatte più attente, si sono create specializzazioni sulle farmacotossicodipendenze, sono nate riviste ad hoc, si sono aperte le trattative di potere.

Affidando ai medici il dominio della materia se per certi versi poteva essere giustificabile, per altri ha fortemente compromesso la possibilità di una lettura più variegata del fenomeno, appiattendosi su linee di sviluppo molto povere. Questo processo si intensificherà nei prossimi anni man mano che si compirà l'assestamento istituzionale dei SER.T.. La linea di tendenza "riduzione del danno" che si è così tanto affermata dalla Conferenza Nazionale di Palermo del '93 ad oggi, senza ulteriori specificazioni, non dice gran che.

Intanto suona un po offensiva per chi ha lavorato finora, quasi che si sia operato non tenendo conto di questo aspetto. In realtà il termine va integrato con l'aggiunta in testa di "politiche di" confermando un senso di mandato sociale molto più esplicito e quindi passibile di analisi più approfondite. La reazione panica innescata dalla tanto enfatizzata progressione comportamenti a rischio (omosessuali, tossicodipendenti) agli e terosessuali non tossicodipendenti, qualche frutto lo deve pur dare. Mentre gli omosessuali hanno imparato la lezione e grazie al senso di appartenenza e di comunicazione interna hanno modificato, così si dice, i comportamenti più legati al rischio del contagio, riducendo la velocità di progressione dello stesso, i tossicomani proprio non l'hanno capito, anzi stanno identificandosi proprio con il concetto di infezione nella testa della gente e nei dati epidemiologici.

Altro non poteva essere data la problematica stessa della tossicomania che tiene in nessun conto la razionalita del comportamento. Se un tossicomane fosse ln grado di modificare il comportamento in seguito ad informazioni avrebbe già risolto meta dei suoi problemi. Solo uno sprovveduto potrebbe pensare che un tossicomane, dopo tre ore di attesa per acquistare la sua dose, magari in astinenza, pensi seriamente a quali procedure corrette utilizzare per evitare l'infezione possibile: il primo pensiero sarà farsi il prima possibile. Così pure la ragazza che si prostituisce per il denaro necessario all'eroina avrà come dominante di finire il prima possibile per andarsi a fare piuttosto che convincere il cliente ad usare il profilattico.

E' anche ora di cominciare a dire che se esiste una trasmissione del virus HIV, per via sessuale dal tossicomane (maschio o femmina) sieropositivo al non tossicomane omo e/o eterosessuale, per trasmettere bisogna essere in due. Nel mio piccolo conosco almeno dieci ragazze tossicomani, che si prostituiscono per denaro, che riferiscono quanto spesso i clienti, pur essendo messi a conoscenza dell'infezione, desiderino avere rapporti senza profilattico, anzi, sono disposti a pagare dalle trenta alle cinquantamila lire in più per non usarlo. Incomprensibile vero? E' più incredibile che ci sia ancora qualcuno che pensi di pianificare questi aspetti della vita umana.

Altri bravi operatori ritengono utile informare i pazienti sul rischio che non solo lo scambio di siringhe è pericoloso ma quanto pure lo sia la fase del caricamento comune delle siringhe dallo stesso cucchiaio o altro strumento utilizzato per sciogliere l'eroina (il termine inglese "Front Loading" e molto più seducente vero?). Tutto vero ma tutto inutile. Le campagne di sensibilizzazione sono tutti denari gettati perchè pensate da chi i tossicomani non li ha mai visti. Bisogna dire in verità che i sostenitori della politica di riduzione del danno, queste cose le hanno capite e dar loro merito di tentare di superarle. I punti essenziali della strategia di riduzione del danno si possono ricondurre a quattro:

1. Offerta di siringhe

2. Accoglienza "povera" nei luoghi di vita e di ritrovo dei tossicodipendenti

(pasti, guardaroba, informazioni utili sulla tutela della salute e dei

diritti; posti letto, ecc.).

3. Offerta di profilattici.

4. Programmi farmacologici sostitutivi (Metadone).

Un breve cenno ai primi tre perchè i conflitti che suscitano restano nella sfera della dialettica ma non costringono nessuno ad attuarle per forza.

Sul primo punto sembra non ci sia gran che da ridire. Più siringhe pulite si usano meno siringhe "sporche" possono infettare. Trovo solo piuttosto ridicolo dipingere questo intervento come centrato sulla eliminazione delle siringhe infette dalle strade. Se i distributori di siringhe rilasciassero la siringa nuova solo dietro la consegna dell'usata il fiasco sarebbe completo. Con i dieci e più milioni del costo della macchinetta, se dati ad una cooperativa che si occupasse della raccolta delle siringhe abbandonate per strada e nei parchi, avremmo maggiore successo e meno problemi.

Il problema infatti è un altro. Si tratta della tutela delle persone che per i loro comportamenti sono soggetti a rischio. Utilizzo il termine "persona" perchè tanto amato dai gruppi cattolici di volontariato, dal CNCA (Coordinamento Nazionale Comunità di Accoglienza), da moltissimi che si occupano di tossicodipendenza e prevenzione che fanno riferimento ad una visione olistica dell'uomo. Peccato che spesso olistico e pragmatico non vadano tanto d'accordo, ma queste sono sottigliezze di uno che ha tempo da perdere.

Comunque concordo con chi sottolinea la necessità di tutelare la salute degli altri. Quando alla fine degli anni settanta cominciai di occupami di droghe e drogati circolava una strana forma di epatite "non A non B", tipica dei pazienti tossicodipendenti, oltre alla più classica e drammatica "B". Bene, nonostante i gravissimi danni per la salute provocate da tali patologie e gli appelli, anche ripetuti, per fare qualcosa (il vaccino non c'era), non si mosse una foglia.

Oggi le associazioni contro l'AIDS si moltiplicano, aumentano gli aderenti, raccolgono fondi e si danno un gran da fare. Qual'è stata la molla che ha determinato questo cambiamento ? Utile cambiamento aggiungo, non è mai troppo presto per intervenire, ma la domanda mi resta e con essa il dubbio che dietro si celi la propria paura più che un'aumentata solidarietà reale.

Quale sarà alla fine la risultante ? L'accettazione reale dell'altro e della sua auto-aggressività o la tutela di sé attraverso l'impacchettamento dell'altro (lo controllo così non lo temo).

Anche sul secondo punto non si può essere che d'accordo. Unica riflessione che mi sento di fare è su quale sia il distinguo tra un tossicodipendente ed un qualsiasi bisognoso. Le strutture che si possono mettere in atto sono riservate solo ai tossicomani o ci si apre veramente a tutto il disagio?

Barboni, alcolizzati, anziane prostitute e tutti coloro che riempiono i posti bui dei luoghi bui. Poveri noi se ci stiamo organizzando per la specializzazione del disagio! Piuttosto che costringere una giovane prostituta albanese, per vivere e soccombere ai soprusi di sfruttatori non sarebbe più giusto fornirle un luogo protetto dove stare, senza costringerla alle nostre ideologie di recupero? Piuttosto che un etilista rischi di finire sotto una macchina o picchi qualcuno, non sarebbe più logico attrezzare dei locali dove poter bere, sostare e magari anche passare la notte protetti fino al ciclo del nuovo giorno? Gli apocalittici esempi riportati mi servono solo per vedere come integrare tutti questi sforzi verso una popolazione più ampia di quella dei tossicodipendenti, perchè tutti i soggetti deboli necessitano di aggancio, di informazione, di tutela della salute e di possibile riabilitazione.

Esistono da tempo organizzazioni che lo fanno e bene, (come la Caritas), e non comprendo bene la necessità di polverizzare le risorse già esigue per metterne in piedi di nuove e forse ridondanti.

Sul terzo punto il dibattito è aperto solo tra chi vede il preservativo come simbolo di dissipazione, vizio e non amore per la vita e chi lo considera un semplice strumento di prevenzione contro l'AIDS, le MST (Malattie Sessualmente Trasmesse) e di contraccezione. Tutti gli altri che si ritrovano in mezzo sono generalmente esclusi e finiscono per adattarsi al pragmatico assenso alla distribuzione. Credo che il preservativo sia il vero mezzo tecnico in nostro possesso per ridurre il contagio per via sessuale anche se contrasta con una visione della vita più ampia, complessa e forse alla fine vincente, ma che non possiamo permetterci perchè i problemi dell'oggi sono sempre più urgenti di quelli di domani.

Il quarto punto, se si è seguito il mio discorso, appare centrale. Eh si perchè è esattamente dal 1977 che in Italia si discute di questo farmaco, e tutti continuano a voler dire la loro. Bene, questa è una ricchezza ma può divenire banalizzazione.

Parlarne seriamente è molto difficile perchè si scivola continuamente dal piano clinico a quello sociale e poi dal politico, all'ideologico e così via.

Sul piano clinico mi piacerebbe ci fosse il medesimo interesse per altri farmaci sponsorizzati per le tossicomanie (naltrexone, fluoxetina, clonidina ecc.) ma non ne vedo traccia, devo quindi dedurre che non sia tanto l'aspetto prettamente clinico o tossicologico a interessare quanto i risvolti sociali dello stesso. Comunque dal punto di vista scientifico il Metadone è uno stupefacente di sintesi (cioè fabbricato e non si trova in natura), un narcotico quindi che agisce in modo simile alla morfina (l'eroina è un derivato della morfina) e che può essere somministrato per via intramuscolare, endovenosa e soprattutto, questa la sua caratteristica di maggiore pregio, per via orale. Produce, dopo un determinato periodo di tempo. una dipendenza di tipo morfinico che si evidenzia, alla brusca sospensione, con un a crisi di astinenza. Anni fa il dibattito si polarizzò sul tema: il metadone serve per uscire dalla tossicodipendenza? Partigianerie e strumentalizzazioni non permisero un sereno svilupparsi del dibattito.

In quegli anni non c'erano le risorse terapeutiche di oggi (SER.T. ovunque, centri diurni, comunità terapeutiche, cooperative di solidarietà sociali ecc.) e per i pochi che si occupavano di tossicomani il metadone era uno strumento disponibile e pratico.

Allora a Rimini esisteva ancora in fiale che i tossicomani si procuravano dai medici di base. Risultato: chi era seduttivo, insolente o violento ne aveva in quantità, chi introverso o non aggressivo lo doveva acquistare dai primi. Il nostro impegno fu di assumere la gestione diretta della prescrizione e di passare alla più maneggevole forma di sciroppo. Per dieci anni e oltre siamo andati avanti mantenendo però aperta la possibilità di costruire progetti alternativi alla visione asfittica del farmaco e ci siamo riusciti (Comunità Terapeutica di Vallecchio, Centro Diurno di Via del Cr ocifisso, Se.A.T.T.

Sezione Attenuata Trattamento Tossicodipendenti ecc.). Lentamente la necessità di utilizzare il metadone è andata calando dato che di pari intensità cresceva la capacità di successo degli altri interventi.

Più che altro si trattava dello svuotamento di un mezzo per i fini che il mandato sociale si suggeriva.

Ho utilizzato il metadone per oltre dieci anni e con tutte le modalità possibili di flessibilità e in tutte le situazioni patologiche e socio-ambientali immaginabili, ma sono comunque molto attento alle dichiarazioni dei miei giovani colleghi quando mi parlano di craving, di coping di sub sub recettori e di reuptake per dirmi poi del "corretto uso del metadone".

Non esiste un "corretto" uso del metadone.

Esiste piuttosto un uso in relazione all'obiettivo che ti proponi. Il dibattito precedente verteva sull'efficacia del metadone per uscire dalla dipendenza: si stereotipò sull'alternativa metadone o comunità terapeutica, prevalse nell'immaginario la potenza della delega alle comunità e la sentenza del primo processo Muccioli silenziò il dibattito.

Per anni abbiamo continuato ad usare il metadone ma sempre più convinti della sua scarsa utilità, finchè in maniera direttamente proporzionale al panico per l'AIDS, il dibattito ricomincia a montare, ridando fiato a polemiche e schieramenti, enfatizzando o denigrando strumentalmente la risicata vittoria del referendum dell'aprile 1993.

Ancora una volta poi, l'emergente Muccioli con il suo secondo processo, sarà il segnapassi di una nuova fase.

Chiunque come noi, nella prima e seconda fase, si sia trovato su posizioni poco radicali che necessitano di un ragionamento articolato ed esperienziale, non ha potuto far sentire la propria voce, ed ha dovuto lasciare l'arena a chi la propria ragione la vuol comunque imporre agli altri.

Questo secondo dibattito è stato dunque preceduto dagli assetti istituzionali, di cui ho riferito in apertura, dal progressivo declino del pensiero magico nei confronti del potere di guarigione delle comunità, e soprattutto dall'epidemia AIDS (sempre meno drammatica di quanto le previsioni di qualche anno fa prospettavano). Il tema però si è spostato dalle problematiche della risoluzione della dipendenza a quelle dell'adattamento alla convivenza con il fenomeno. Non è un passaggio da poco transitare da una logica di tipo orientativo ad una adattiva, ma tant'e....

La cornice teorica della riduzione del danno su questo punto è di una evidenza così manifesta che solo un cretino non potrebbe condividerla: se un ragazzo diventa tossicomane, per la vita che è costretto a fare, correrà molti rischi tra cui la morte, il carcere e la possibilità di infettarsi con il virus dell'AIDS. Se gli evitiamo questi rischi lo aiutiamo e prima o poi deciderà di smettere per davvero.

Il metadone somministrato in regime di mantenimento (anni) ed a dosi sostenute (almeno superiori ai 50-60 mg al giorno) è la soluzione più pratica e poco costosa (20 mg di sciroppo costano circa 1000 lire) per raggiungere questi obbiettivi.

E' possibile che qualche mente perversa non sia d'accordo con questa visione così lineare? E' possibile.

Pragmatici contro assolutistici è la nuova formula del dibattito, a cui ancora una volta mi sottraggo intravedendo buone e cattive ragioni in entrambe le parti. Iniziamo a discutendo alcune frasi fatte:

I·

I servizi che non usano metadone attuano una selezione dei pazienti.

E' vero per esempio che i servizi più orientati ad offrire percorsi che mirano al successo producono una selezione implicita di pazienti irriducibili alla prospettiva della cessazione dell'uso di eroina.

Ma credo altrettanto vero ll contrario, cioè alla selezione implicita di chi non si è ancora identificato con l'immagine del tossicodipendente non si presenta a servizi molto stigmatizzati per il loro pragmatismo terapeutico.

L'immagine che un servizio offre di sé, il tranfert istituzionale che crea con la comunità in cui è inserito, non può essere ambiguo perchè produrrà solo ambiguità.

Ma i nuovi medici dei SER.T., potenziati dall'assetto istituzionale nascente, calati all'interno della realtà territoriale molto meno monolitica di quanto si apprende nelle corsie, troveranno la soluzione farmacologica forse, come, I'unica forma di autenticazione del proprio ruolo e non sapranno resistervi se non col senno di poi.

La selezione implicita ci sarà sempre ed è un elemento da tenere in conto nella programmazione. Mancano totalmente statistiche sui numeri di tale selezione. La modalità comparativa che tanto piace ai riduzionisti (Rotterdam, Liverpool, Bangkok ecc.) non ci è in realtà di alcuna utilità (oltre all'allusione e alla suggestività) nei rapporti quotidiani con i nostri utenti.

Riferendoci a Rimini se stimiamo corretta una cifra di tossicodipendenti attivi da eroina di circa 1000, ritengo verosimile un numero di tossicomani da strada irriducibili e disperati inferiore al 10%.

Sono convinto che questo non sia il nostro obiettivo primario strategico, anche se ineludibile. Intendo dire che lasciare aperta l'opzione al metadone è all'opposto dello sbandierare una "politica" di riduzione del danno come cultura generale dei servizi.

Al Dicembre '93 i SER.T. hanno trattato con metadone in Italia, il 33% dei loro pazienti (SIS Ministero Sanità) cifra che potrebbe coprire le esigenze drammatiche descritte.

In realtà andiamo da un 75% di pazienti trattati con metadone nel Lazio al 10% della Sicilia, l'Emilia Romagna e al 13%. Se andiamo a vedere i numeri, il Lazio conta 3134 pazienti in trattamento complessivo contro i 4495 dell'Emilia Romagna, al Dicembre '93.

Ma allora i conti non tornano, oppure è chiaro che la selezione è una costante di ogni intervento senza tante storie (meglio il mio, no, meglio il mio) molto infantili e sterili.

Tantomeno si può partire da piccole esperienze per sostenere la generalizzazione del proprio modello.

II·

I trattamenti con metadone hanno senso se sono integrati da altri progetti paralleli.

Ne sono convinto ma anche se passerò per sprovveduto vorrei capire di cosa si tratta veramente cioè di cosa si intenda esattamente per trattamento "integrato".

Ho paura che il più delle volte si tratti semplicemente di una serie di colloqui la cui natura è sempre più sfuggente (orientamento cognitivo, colloqui di sostegno, colloqui psicologici ecc;). Un po' più chiari mi risultano interventi quali Inserimento Lavorativo (per chi non ce l'ha) o Sostegno Economico.

Mi restano comunque oscure le definizioni di "Crescita psicosociale", di "sviluppo della capacità di adattamento all'ambiente", "accompagnamento della persona", "aumento della progettualità" soprattutto nell'articolazione pratica che permetta questo sviluppo che la supposta funzione di aggancio del metadone dovrebbe favorire.

Non credo, fatte salve le eccezioni, che questo accada veramente.

L'osservatorio riminese, con il suo ambulatorio estivo per i non residenti in trattamento metadonico che provengono da tutti i SER.T. d'ltalia, ci da delle indicazioni del tutto diverse da questo quadretto di così bella "integrazione".

In realtà osserviamo pazienti che usano eroina ripetutamente pur in trattamento di mantenimento, pazienti di cui per mesi il proprio centro si disinteressa, pazienti che non sanno di avere un programma terapeutico integrato (nè ci viene segnalato dagli operatori), pazienti che con una telefonata al loro SER.T. decidono da soli come, quanto e quando aumentare, smettere e ricominciare.

Questo accade non per cattiva volontà degli operatori ma per la natura intrinseca del farmaco. Alla lunga la simmetria terapeutica del metadone orienta la progettualità sul versante del tossicomane che è "naturalmente" il più esperto nel campo, e che è più in grado di neutralizzare le norme che fondano ogni percorso di emancipazione: tempo, responsabilità e coerenza.

L'esperienza mi insegna che questi fattori sono resi evanescenti, poco concreti, dalla somministrazione del metadone perchè è permanente il gioco di scarico sull'operatore fino a che fa comodo al paziente, mantenendosi sempre intatta la capacità di manipolazione al bisogno. E' una trappola relazionale dalla quale non si esce con alcuna forma di supporto collaterale. Sono tre elementi che non passano per osmosi o insigh ma attraverso un lungo percorso di sofferenza individuale. Cortocircuitarlo è la manifestazione che l'obiettivo centrale non è più la tossicodipendenza.

I programmi con metadone complessivamente sospendono la situazione da affrontare in un limbo, variamente contenitivo, che riproporrà i problemi di partenza alla sua sospensione (con l'aggravante che sarà l'operatore ad essere messo ad un certo punto alle strette ed a decidere: meglio tardi che mai).

Per l'esperienza, ritengo che la massima compliance per i programmi con metadone a mantenimento, da parte dei tossicodipendenti, sia a dosaggio medio-bassi (20-50 mg) e non ad altri dosaggi (80-120 mg).

Questo perchè il dosaggio medio permette l'utilizzo saltuario dell'eroina apprezzandone le caratteristiche mentre una buona tolleranza crociata, raggiungibile coi dosaggi alti, rende più difficile la questione. Quindi programmi a dosaggio medio-bassi saranno favoriti ma non raggiungeranno lo scopo, mentre i dosaggi alti, se obbligatori, riveleranno una ideologia di catena di montaggio e di controllo che non approvo.

Un altro aspetto molto enfatizzato è il tentativo di dare ai trattamenti con metadone un'alta dignità medica (criteri di ammissibilità, induzione, monitoraggio, verifica periodica dello steady-state, protocolli americani, italiani, MPDS-update form, counseling infermieristico, Pick Up Schedule, programma After-Care e periodo Drug-Free ecc.).

Mamma mia, proprio una faccenda seria. La realtà poi è molto più semplice e dipende essenzialmente dall'ideologia su cui si fonda l'intervento.

III·

I tossicomani che sono in trattamento metadonico cessano (in genere) l'uso di eroina e diminuiscono le azioni criminali.

E' il piatto forte dei sostenitori della politica di riduzione del danno che si sbracciano continuando la frase con "...purchè vi sia un corretto uso di metadone".

E' il piatto forte perchè sottolinea il vero e primario obiettivo che è quello della diminuzione della trasmissione dell'HIV tra i tossicodipendenti. Meno eroina uguale meno scambio di siringhe, uguale limitazione alla diffusione del virus HIV.

Io ritengo che possa essere un ragionamento giusto. Quello che non condivido è la meccanicità con cui si cercano i risultati. Per le cose dette penso che per alcuni soggetti il metadone possa essere uno strumento utile temporaneamente ma che da questo si passi ad un teorema generale ne corre.

I dati in mio possesso, per l'esperienza trascorsa, non mi confermano questo automatismo. Ho visto molti ragazzi crescere molto nella scala della criminalità mentre erano in trattamento di mantenimento; ho visto persone che continuavano a bucarsi un giorno sì ed uno no, anche con dosaggi alti di metadone, così come ho visto chi attraverso il metadone ha cessato l'uso di eroina.

Ma pure ho avuto a che fare con chi proprio non lo voleva assumere per proprie ragioni e chi lo desiderava unicamente come fonte di reddito da mercato "grigio". Le stesse cose le vedo tuttora con le centinaia di pazienti che seguiamo d'estate occasionalmente.

Tutto per confermare la mia diffidenza dallo sposare soluzioni semplici ma solo apparentemente adeguate ai nostri scopi. Fondare una filosofia dell'intervento significa inevitabilmente spostare l'asse delle risorse umane, professionali, sociali ed economiche su un baricentro che non può sostenere le nostre aspettative.

Tanto meno serve la radicalizzazione delle tesi, perchè un po' di verità è in ciascuna. Occorre una mediazione che accolga gli elementi positivi di ogni proposta senza che si limiti contemporaneamente lo svilupparsi di altre.

Potrei continuare a lungo su questa falsariga ma è meglio rimandare ad altri contesti tali approfondimenti, vista la lunghezza già esagerata di queste note.

Qual'è dunque il danno che intravedo dietro la politica di riduzione del danno?

I danni possibili:

1) Dall'analisi della realtà istituzionale esposta e dagli elementi riportati, se la linea di politica di riduzione del danno dovesse ulteriormente concretizzarsi, attraverso normative che generalizzassero e costringessero i servizi all'inevitabilità dell'attuazione, specie per quanto riguarda il metadone, penso che il rischio maggiore sia la sterilizzazione delle potenzialità terapeutiche dei SER.T. che si vedrebbero costretti ad impiegare buona parte delle loro energie verso compiti obbligati, penalizzando tutte quelle attività, mirate al successo e che sarebbero riservate al gioco della privatizzazione di alcune funzioni dei SER.T.

Si ribalterebbe il quadro a favore di un assetto dove il privato-sociale funzionerebbe da secondo livello (a spese naturalmente del pubblico) ed il pubblico resterebbe incastrato in un ruolo autoreferenziale claustrofobico di frontiera.

Pensate che avere "in terapia" metadonica 200 pazienti (ne abbiamo avuti anche 300 giornalieri) significa impiegare almeno 100 ore/operatore nella distribuzione. Vogliamo fare almeno un colloquio di un'oretta alla settimana (famosi programmi integrati), sono oltre 200 ore, ci sono poi i problemi vari (uno è ricoverato, uno non può muoversi da casa un'altro ha un'emergenza) mettiamo 20 ore, poi ci sono le normali prassi (relazioni alla magistratura sui programmi, certificazioni ecc.), oltre 20 ore. Durante la settimana ci sarà qualche nuova ammissione, per qualcuno sarà necessario vedere la famiglia... altre 30 ore. Possiamo tralasciare gli interventi di carattere socio-riabilitativo, e il Carcere ecc.: 30 ore. Siamo già arrivati a 400 ore (11 operatori a tempo pieno) e dovremmo ancora cominciare davvero a fare il nostro lavoro.

Questi conti cosi aridi e poco etici sono significativi se si pensa che ogni giorno in un Centro Diurno ogni utente è seguito 8-10 ore e 24 ore in residenza. Quale risorse resterebbero ad un SER.T. per un reale lavoro terapeutico se non quello di diventare un servizio-semaforo per l'invio ai privati?

2) L'utilizzo del metadone per ampie fasce di popolazione di tossicomani, alla lunga favorirà nell'immaginario delle giovani leve, un effetto di normalizzazione dell'uso di eroina, una qual forma di garanzia sociale all'uso perchè "tanto esiste una cassa di compensazione", un sistema di reti di protezione che attraverso la somministrazione di succedanei dell'eroina, legittima l'illecito.

Questa ambivalenza che relega la "pìetas" ad un mondo di reietti, una qual forma di "riserva indiana" d'irriducibili, sarà pagata con uno scotto educativo che alla lunga non potrà fare altro che aprire le porte alla legalizzazione dell'eroina se non a scenari di liberalizzazione.

Il gioco del "perchè lui sì ed io no?" potrebbe sfuggire di mano, come già accade, ai dotti del sapere pragmatico-scientifico, ma pure agli occhi di chi pensa di circoscrivere l'orizzonte con possibilistici decreti.

Il fatto è che non si riesce veramente ad immaginare quali mai criteri bisognerà utilizzare per l'accesso ai programmi con metadone e soprattutto per restarci. Se infatti la parola d'ordine è "più metadone = meno eroina" non dovrebbe esserci alcun limite, tranne la volontarietà (la chiamano consenso informato perchè più scientifico) del paziente.

Nessuna regola, pena il ricacciare il poveretto nella misera condizione di riprendere a bucare. "Nessuna regola" è alla base della costruzione della personalità del tossicomane: noi la rinforzeremo ad ogni somministrazione.

Questa logica rende però scoperto il vero mandato sociale di tutto: il controllo del comportamento del tossicomane specialmente per la parte inerente all'infezione HIV.

E' questa l'origine di tanto interesse alla sua condizione. Che si possa uscire dalla dipendenza è un accidente sperato ma non essenziale. Non desidero passare per cinico sulla problematica dell'AIDS tra i tossicomani ma non accetto lo spaccio del terapeutico al posto del controllo del comportamento.

Se questa chiarezza ci fosse gli operatori potrebbero scegliere. D'altro canto so già che sarà definito "ideologico" il mio punto di vista, ed è un complimento perchè so che lo è, così come lo è chi gli contrappone "scientifico" o "pragmatico", credendo di non esserlo (ah l'epistemologia! ).

3) Riprendiamo il punto dell'accentuazione del controllo sociale che non ci sarebbe niente di male se fosse dichiarato e con schieramenti definiti. Se il locus of control è esterno al soggetto (la somministrazione di metadone a mantenimento) ed il nostro obiettivo è che lo assuma per non bucare l'illecito, otterremo la funzione di passivizzare ulteriormente la relazione anche se giocheremo su false forme di responsabilizzazione (condivisione dei dosaggi, il "privilegio" della consegna fiduciaria, i controlli periodici ecc.).

Questo permetterà ai tossicomani con struttura particolarmente spiccata sul versante sociopatico, di usufruire di una facilità di movimento impensabile senza il supporto del farmaco. Del resto se non accedono al metadone a mantenimento i più gravi chi ci mettiamo? Queste affermazioni sono suffragate dall'enorme mobilità a cui assistiamo durante l'estate quando persone in trattamento presso altri servizi restano per mesi in riviera, senza alcuna attività ma con un visibile crescendo di capacità economiche. Certamente una minoranza, ma l'AIDS si propaga anche attraverso questo tipo di mobilità, perchè più aumenta spaccio e sfruttamento della prostituzione più il virus circola.

Anche dal versante del controllo sociale i conti non tornano. Dunque il controllo aumenterà in generale senza risolvere quello particolare (più pericoloso). Comunque altre forme di controllo sociale emergeranno. E' improponibile che persone che assumono 100 mg di metadone possano continuare ad avere la patente (è sufficiente una leggera sinergia con alcool per gravi scompensi). Inoltre occorrerà dare attuazione finalmente all'art. 125 del T.U.

309 a proposito degli accertamenti per lavoratori destinati a mansioni che comportano rischi per la sicurezza, la incolumità e la salute dei terzi.

Perchè se uno fa le cose di nascosto è un problema suo ma se sono io a prescrivere necessito di garanzie. C'è una grande responsabilità da parte del sanitario prescrittore negli atti che il paziente può compiere sotto l'effetto del farmaco. Anonimato e registro degli stupefacenti non vanno molto d'accordo (se l'anonimato è vero).

4) I tre punti elencati interagiscono. Ogni individuo è collegato relazionalmente ed indissolubilmente al suo gruppo (primario e secondario) dal cui interagire nascono le istituzioni (interne ed esterne) che strutturano la comunità che tutto contiene.

Ogni elemento di cambiamento agisce nelle due direzioni verso l'individuo e verso la Comunità provocando variazioni che possono essere prevedibili, per qualche aspetto, in tutti e quattro gli ambiti.

Tentare di irrigidire la dinamica relazionale tra gli ambiti (leggi, decreti, ordini, politiche) anche per fini apparentemente giustificabili, produce sempre conflitti, tensioni e resistenze. Quando gli elementi di conoscenza sono molti, approfonditi, ed in larga parte condivisi, il processo è molto più lineare.

Dunque, perchè incanalare il discorso intorno alla tossicodipendenza quando non ne sappiamo quasi nulla? Che si parli di craving, di recettori, di fase di separazione-individuazione, di fusione diaidica, di fase dello specchio o di stimolazione delle aree del piacere loci genetici, siamo sempre sullo stesso piano, quello della ricerca.

Nulla di definitivo per ora, nè vaccino nè psicoterapia: siamo agli albori.

Che ciascuno approfondisca la sua area di indagine coniugandola con la propria sensibilità e condivisione della sofferenza. Che ciascuno lotti per ampliare la sua libertà di manovra, ma che nessuno si ponga alfiere e paladino costringendo altri alla sua parziale visione. E' troppo presto. Sono stati sufficienti cinque anni per ridimensionare le aspettative magiche delle Comunità Terapeutiche.

Se avessimo fatto una legge apposta per accelerare questo processo di conoscenza, ne avremmo impiegati venti. E' presto per decidere quale linea devono assumere i servizi. Il danno sarebbe prolungare il tempo per capirci qualcosa. Nelle scienze umane il laboratorio è una cosa troppo seria.

Nei primi anni di lavoro vedevo la sindrome astinenziale come un quadro clinico molto chiaro e quantificabile. Quantificabile era pure il rimedio (somministrazione di agonisti ad esempio). Incontrai Paolo che mi portava una grave astinenza (20-30 Blachly), nemmeno 50 mg di metadone riuscivano a tamponare la situazione, quindi persisteva l'uso di eroina. Lui era disperato, io poco più che impotente. Come cessava l'effetto dell'eroina, l'angoscia annullava l'eventuale effetto del metadone e i sintomi astinenziali persistevano. Fu accolto 2 giorni dopo in una comunità terapeutica e pensai che sarebbe durato tre ore. Lo visitai il giorno successivo ed il quadro era risolto, a parte artralgie e mialgie tollerabili. Non riuscivo a capacitarmi che s'era bucato fino a poche ore prima. Compresi più tardi che i sintomi che appaiono in ambito individuale non sempre corrispondono solo all'ambito ma che possono essere curati con tecniche che appartengono ad al tri (per esempio il gruppo e la istituzione).

Nessuno di noi è un sistema idraulico facilmente comprensibile. La nostra complessità non può essere contenuta da alcuna "politica" e la omologazione è il dramma dei nostri tempi.

COSE DA FARE.

Sperando di rendere più articolato un eventuale dibattito sul tema della "politica di riduzione del danno" resta inteso che alcuni elementi sono da prendere in seria considerazione:

1. Offerta di siringhe. Va potenziata la possibilità di ottenere con facilità la siringa, acqua distillata, filtro sterile e acido citrico. E' un "pacchetto" un po' complesso ma se si devono fare le cose vanno fatte bene, anche se appare, come lo è, un incentivo all'uso. La diffusione va effettuata con macchinette poste in zone strategiche (bagni stazione, zone di prostituzione, carcere...). E' dura da digerire ma la realtà lo è altrettanto.

Questa della distribuzione è una funzione importante dell'attività degli operatori di strada perchè è un veicolo di primo contatto.

2. Accoglienza povera. Meglio non costruire strutture ad hoc. E' più conveniente potenziare le realtà di solidarietà sociale e di volontariato, che già esistono nella nostra città, con finanziamenti e convenzioni. Anche questa è una funzione che può essere svolta dagli operatori di strada che prestando attività più specifica possono contribuire a favorire il contatto. Diluire la problematica della tossicomania con altre, di deriva ed emarginazione sociale, può contribuire a creare allarme sociale, per situazioni poco avvertite come problemi vari (vagabondaggio, alcolismo, immigrazione povera).

3- Offerta profilattici. Non è un problema relativo ai/alle tossicodipendenti, ma riguarda la popolazione nel suo complesso, ovvero tutti coloro che hanno rapporti sessuali con partner di cui non conoscono la storia personale e lo stato di salute. Non credo quindi ad una qualche specificità, anzi sarebbe pericolosa perchè evita di affrontare altre problematiche. Nel nostro paese, così contraddittorio su questo campo, non credo all'efficacia di nuclei attivi per piccole fasce. Senza una programmazione generale (scuole dell'obbligo, formazione professionale socio-sanitaria, forze armate) con idee chiare in merito, ricondurre il problema all'area della tossicodipendenza sarebbe fuorviante. occorre una campagna di massa (con le tre regole del marketing sociale: monopolizzazione, canalizzazione e sinergia) per non essere velleitari e per quantificare poi l'efficacia dell'intervento.

4. Programmi con metadone. La mia proposta è di lasciare la possibilità a qualsiasi sanitario di intraprendere o meno un trattamento con sostitutivi senza veti e controlli crociati, che sanno di inquisizione, per poi valutare la modifica degli indicatori. A questo scopo proporrei un'assise nazionale degli operatori pubblici che da almeno dieci anni abbiano prestato attività negli ambulatori dei SER.T. (non sono molti) con continuità, per indicare una volta per tutte i parametri relativi agli indicatori per le tossicodipendenze e per un documento comune sulla problematica.

5. Programmi di prevenzione. La vera riduzione del danno si fa evitando che questo cominci. In un sistema sociale come il nostro che fa profitto sulla depressione mascherata da iperattivismo, sulle carenze identificatorie positive, sulle carenze dell'immaginario individuale a scapito di quello televisivo e sulla violenza, costruire spazi aperti di attivazione delle risorse comunitarie è un grande sforzo che ha nome "psicoigiene" e che è appannaggio degli operatori socio-sanitari. Va riservato un fondo almeno pari al 20% di quello impegnato per la cura.

6 Attivazione di una unità di strada (operatori di strada). Questi nuclei tra il volontariato e il privato sociale, non vanno sviliti con funzioni di "guardiano delle riserve", ma va incentivato e sostenuto economicamente e logisticamente l'aspetto relativo all'attivazione territoriale sulle problematiche. Per non essere astratti questi operatori devono muoversi come spazio di transizione tra le istituzioni (chiuse talora nel coma burocratico) e la collettività (ipnotizzata dall'omologazione dei mass-media) costruendo spazi di autonomia progettuale:

- gestioni dirette dei centri per adolescenti

- momenti aggregativi su grandi temi

- rete telefonica dedicata

- microprogetti di prevenzione e promozione della salute

- produzione di letteratura grigia

- messa in rete di varie esperienze preventive

- centri di documentazione su tematiche specifiche

- gruppi di stimolo alle istituzioni con collaborazione diretta ai progetti

di quest'ultima sul tema della prevenzione delle tossicodipendenze

- ecc.

7. Progetti speciali per la fase della scuola dell'obbligo 14-16 anni. La possibilità che ci viene offerta dalla Legge quadro per il riordino della scuola superiore, ci permetterà di allargare la possibilità di contattare una larga fascia di ragazzi che avrebbero abbandonato il sistema scolastico. Va progettato un intervento ad hoc, in questa fascia, in grado di offrire alternative concrete ad una possibile deriva sociale, anche trascurando interventi nella fascia di età superiore che già trovano nella scuola un punto di riferimento.

Conclusione.

Queste note spero contribuiscano a sostenere l'idea che non esistono soluzioni per una problematica, anche se parziale, in grado di soddisfare ogni aspetto del ritaglio effettuato.

Ogni individuo, gruppo o istituzione ha un suo compito, in parte manifesto e in parte latente. Credere nella solarità totale di una propria affermazione o di pensiero mi appare ingenuo o illusorio nel migliore di casi. Affidarsi alla firma di un decreto ministeriale o di una circolare, per vedere realizzate le proprie aspettative, segno di fragilità.

Solo attraverso il passaggio anzi, la trasformazione, da esperienza in esperimento, si può fare affidamento per la realizzazione dei propri obiettivi nel campo delle scienze umane.

Un saluto ricordando Amleto "Ci son più cose...".