L'esperimento di distribuzione controllata di eroina in Svizzera.

Nel corso degli anni '80, in Svizzera esisteva un'opinione diffusa sull'inefficacia del regime proibizionista, e venivano avanzate molte proposte, a vari livelli, di depenalizzare il consumo delle sostanze stupefacenti.

Maturò così l'istituzione delle cosiddette "stazioni per tossicomani", centri sorti inizialmente a Berna, ove i tossicodipendenti erano ammessi a iniettarsi sostanze stupefacenti, da loro stessi portate, mediante siringhe sterili fornite dal personale medico e paramedico in forza a detti centri. Dopo l'uso, il tossicodipendente era obbligato a restituire la siringa e nelle vicinanze di tali centri era severamente vietato il commercio di droghe, pena il non esserne più ammessi. Di fatto, questi centri introducevano il principio della non punibilità del consumo delle sostanze stupefacenti.

L'istituzione delle "stazioni per tossicodipendenti" è stato il primo provvedimento originale della politica elvetica sulle droghe.

La città di Zurigo realizzò invece un'idea che sembrò originale, ma che alla fine creò molti problemi: concentrare in un unico luogo della città l'uso dell'eroina, in cui spaccio e consumo potevano essere tollerati.

Il parco di Platzspitz, che dal 1986 veniva utilizzato come centro di spaccio della cannabis, cominciò a raccogliere anche quello dell'eroina.

Nel 1987 più di venti organizzazioni governative erano presenti a Platzspitz per interventi di carattere sociosanitario.

La concentrazione di tossicodipendenti in un unico luogo permetteva, inoltre, di tenere il problema sotto controllo e si presentava come una condizione favorevole per tentare un intervento terapeutico sui tossicodipendenti; ma Platzspitz, con il passare del tempo, divenne un richiamo per i tossicomani di molti paesi europei, e la loro concentrazione si sviluppò a dismisura, tanto che nel febbraio 1992 il parco fu chiuso.

Nell'ottobre 1992, il Governo Federale emetteva un'ordinanza sui criteri di valutazione dei progetti finalizzati alla prevenzione della tossicodipendenza e al miglioramento delle condizioni di vita dei tossicodipendenti.

In questo contesto, la prescrizione di sostanze stupefacenti veniva ritenuta una sperimentazione scientifica volta alla ricerca di terapie innovative nella lotta alla tossicodipendenza, anche con l'obiettivo di ridurre le attività illecite dei tossicodipendenti e il rischio di diffusione dell'Aids e di altri disagi.

E importante sottolineare che questa sperimentazione era destinata soprattutto ai tossicodipendenti, per i quali nessuno dei trattamenti in uso fino ad allora aveva dato risultati positivi.

A Basilea, gli avversari di questa iniziativa pretesero un referendum: il 65% degli elettori approvò un programma locale di prescrizione dell'eroina.

Nel settembre 1997, tutti gli svizzeri furono chiamati ad un voto sulla politica sanitaria della confederazione, che prevedeva forme di legalizzazione della prescrizione di eroina e di estensione del programma già realizzato: il 70% della popolazione si pronunciò per il sì (cfr. Pietrostefani, 1998, pp. 168-175).

Nelle pagine che seguono riportiamo una sintesi del rapporto finale dei mandatari della ricerca sull'esperimento di prescrizione di stupefacenti sotto controllo medico attuata in Svizzera nel corso di questi anni (cfr. Uchtenhagen A., 1988).

Le condizioni quadro di realizzazione del progetto sono riportate nel piano globale della ricerca del 1 novembre 1993, basato sull'Ordinanza del Consiglio federale del 21 ottobre 1992. Non è stato possibile reperire altro tipo di documentazione.

Tali condizioni riguardano i criteri di ammissione dei pazienti, le modalità di trattamento e le prescrizioni di sicurezza. I criteri di ammissione fissano un'età minima di 20 anni, una dipendenza dall'eroina di almeno 2 anni e numerosi insuccessi di precedenti trattamenti. La tossicodipendenza deve aver condotto a dei danni alla salute o ad una precarietà della vita sociale, ovvero ad entrambe allo stesso tempo.

Le iniezioni di stupefacenti prescritti sono state fatte sotto sorveglianza medica e il prodotto da iniettare non poteva essere portato via. La prescrizione di stupefacenti doveva obbligatoriamente essere accompagnata da assistenza psico - sociale.

Gli stupefacenti ammessi nel progetto, conformemente all'Ordinanza, sono la morfina, il metadone e l'eroina, per via orale o endovenosa. Inoltre, sono stati realizzati un esperimento di prescrizione di eroina e un esperimento pilota di cocaina da fumare.

Di conseguenza, le questioni da trattare nel campo della ricerca sono numerose e riguardano la farmacologia e la tossicologia delle sostanze prescritte, lo stato di salute, il modo di vita e la tossicodipendenza dei pazienti trattati, la fattibilità e l'analisi dei costi - benefici del progetto.

In tre casi, gli esperimenti sono stati condotti in un policlinico che somministrava metadone e in un altro caso in un istituto penitenziario.

Un centro di trattamento si è limitato alla prescrizione del metadone per via endovenosa e orale.

Nell'insieme, 18 centri di trattamento sono stati autorizzati, di cui uno in ambiente carcerario. Tutti gli altri sono stati organizzati in policlinici di trattamento ambulatoriale a Bale, Berna, Bienne, Friburgo, Ginevra, Horgen, Lucerna, Olten, St Gallen, Soleure, Thoune, Wetzikon, Winterthour, Zoug e Zurigo. Una domanda di un centro di trattamento è stata ritirata, un'altra è stata rifiutata. Un centro di trattamento autorizzato non è stato messo in funzione.

Gruppi di pazienti

La valutazione complessiva del progetto si basa sui dati rilevati su 1.146 pazienti ammessi in un preciso momento nel progetto per iniziare il trattamento.

Risultati relativi alle sostanze

1. Le possibilità di reclutamento dei pazienti, il tasso di permanenza nel progetto (durata della partecipazione al progetto) e l'osservanza delle direttive di trattamento sono state migliori per la prescrizione di eroina iniettata che per la morfina iniettata e il metadone;

2. tra gli stupefacenti iniettati, la morfina e il metadone non mostrano che una utilità limitata; ed è l'eroina che si è rivelata più appropriata anche grazie agli effetti secondari più trascurabili;

3. la prescrizione di eroina non ha mostrato alcuna controindicazione; misure particolari di precauzione devono essere prese in caso di episodi epilettici preesistenti;

le sigarette di eroina hanno avuto scarso effetto (l'eroina si consuma per circa il 90%) e sono sostituibili dalle forme di eroina non iniettabile (per esempio, compresse a effetto ritardato).

Risultati relativi ai pazienti

Si tratta di riassumere in questa sede in quale misura il gruppo bersaglio previsto degli eroinomani sia stato realmente raggiunto, quali siano state le modificazioni intervenute rispetto al loro stato di salute nel corso del trattamento, al loro consumo illegale di droga, alla loro integrazione sociale e al loro comportamento delinquenziale.

Gruppo bersaglio

1. Il gruppo obiettivo analizzato è quello degli eroinomani cronici che hanno alle spalle diversi tentativi falliti di terapia e di pesanti deficit nel loro stato di salute e nella loro situazione sociale. Il progetto ha permesso di raggiungere il gruppo bersaglio meglio di altri trattamenti;

2. i pazienti che hanno lasciato un trattamento al metadone per essere ammessi nel progetto consumavano in precedenza grandi quantità di eroina illegale.

Evoluzione dello stato di salute

1. La salute fisica dei pazienti sotto prescrizione di eroina è migliorata e si è stabilizzata durante l'anno e mezzo di durata del loro trattamento; questo miglioramento è stato parzialmente confermato in seguito (sul piano fisico, il miglioramento riguarda soprattutto lo stato generale e nutrizionale ed anche le lesioni cutanee dovute alle iniezioni);

2. nel campo psichico, si rileva soprattutto una diminuzione degli stati depressivi, ma anche degli stati di angoscia e di deliri;

3. le infezioni da HIV preesistenti sono state l'oggetto per la maggior parte di un trattamento medico adeguato. Lo stesso è avvenuto per le malattie infettive clinicamente manifeste;

4. nel corso della partecipazione al progetto, si rilevano tre nuove infezioni da HIV, quattro infezioni da epatite B e cinque da epatite C (undici persone in tutto). La probabilità che queste infezioni siano dovute a delle iniezioni di stupefacenti al di fuori del progetto è molto elevata;

5. le gravidanze e le nascite che hanno avuto luogo nel corso della partecipazione al progetto sono avvenute sotto sorveglianza e senza particolari problemi (ad eccezione di un falso parto avvenuto durante una disintossicazione da eroina). I neonati non hanno presentato particolari deficit di sviluppo.

Comportamento tossicodipendente

1. Il consumo illegale di eroina e di cocaina è diminuito in maniera significativa e rapida. Al contrario, il consumo di benzodiazepina non è diminuito che lentamente e quello di alcool e di cannabis è rimasto più o meno inalterato;

2. una minoranza dei pazienti, dopo 18 mesi di trattamento, ha continuato a consumare regolarmente cocaina (5%) e benzodiazepina (9%), cosa che ha presentato alcuni problemi terapeutici difficili da gestire.

Integrazione sociale

1. La situazione residenziale dei partecipanti è rapidamente migliorata e si è stabilizzata (nessuno di loro era senza tetto);

2. la capacità lavorativa è nettamente migliorata: gli impieghi stabili sono raddoppiati (dal 14% al 32%), la disoccupazione si è ridotta di circa la metà (dal 44% al 20%). Gli altri pazienti vivono con l'aiuto di un sussidio, di una attività temporanea esterna o a domicilio;

3. durante tutta la durata del trattamento, i debiti dei partecipanti sono diminuiti in maniera significativa e continua;

4. un terzo dei pazienti che all'entrata erano dipendenti dell'assistenza sociale hanno potuto fare a meno di tale aiuto. Al contrario, altre persone hanno dovuto ricorrere all'assistenza, rinunciando ai loro redditi di fonte illegale;

5. i contatti con i tossicomani e l'ambiente della droga sono notevolmente diminuiti, ma la durata di osservazione è troppo corta per constatare che questi contatti siano stati sostituiti da nuove relazioni sociali.

Delinquenza

1. I redditi provenienti da attività illegali o semi illegali sono fortemente diminuiti: il 10% dei pazienti ne è ancora coinvolto, mentre nel passato tale percentuale era del 69%;

2. si rileva una diminuzione sia del numero di pazienti delinquenti che del numero di reati commessi (già nel corso del primo anno di trattamento) di circa il 60% (secondo le dichiarazioni dei pazienti e i registri dei servizi di polizia);

3. il numero di condanne penali è diminuito di conseguenza (secondo il casellario giudiziario centrale).

Tasso di permanenza nel progetto

Il miglioramento dello stato di salute e della situazione sociale si manifesta poco dopo l'inizio del trattamento, mentre per alcuni solamente dopo diversi mesi.

E essenziale quindi impedire una interruzione precoce del trattamento. Il tasso di permanenza nel progetto, pari al 89% dopo 6 mesi e al 69% dopo 18 mesi, può essere considerato come eccezionalmente elevato in confronto ad altri programmi di trattamento di eroinomani.

Analisi delle uscite

Un'analisi delle persone che hanno lasciato il progetto permette di osservare quanto segue:

1. più della metà delle persone ha optato per un altro tipo di trattamento;

2. alla fine del 1996, 83 persone in totale hanno deciso di sospendere l'eroina per seguire un trattamento basato sull'astinenza. La probabilità che un paziente opti per un tale trattamento aumenta con la durata della sua partecipazione al progetto;

3. più il trattamento dura, più il numero di interruzioni del trattamento e di esclusioni diminuisce;

4. le malattie somatiche gravi, soprattutto legate all'AIDS, implicano ricoveri ospedalieri e rappresentano quindi un importante elemento per le statistiche sulle uscite;

5. i miglioramenti della situazione sociale avvenuti durante il trattamento permangono almeno per sei mesi, sia che il paziente continui o no a seguire un trattamento;

6. all'uscita, il consumo di droghe illegali aumenta leggermente, sebbene resti a livelli inferiori a quello della situazione iniziale. Vale lo stesso per quanto riguarda i contatti con l'ambiente della droga e dei redditi illegali;

7. dei 1.146 partecipanti al progetto, 36 sono deceduti entro la fine del 1996;

8. 17 decessi sono dovuti all'AIDS o ad altre malattie infettive. Le altre cause di decesso sono state l'overdose di stupefacenti non prescritti nel progetto, i suicidi e gli incidenti. Nel progetto, non è stata segnalata nessuna overdose;

9. nell'insieme della coorte, il tasso annuale di mortalità rimane dell'1%, ovvero nettamente più basso rispetto a quello scaturito da altri studi condotti sul trattamento di eroinomani (0,7-2,6% l'anno). La mortalità delle persone non trattate è notevolmente più elevata.

Risultati relativi ai centri di trattamento

Per quanto riguarda la sistemazione e la gestione dei centri di trattamento, si devono fare le seguenti osservazioni:

1. all'inizio i problemi principali sono stati quelli del reclutamento dei pazienti e in numerosi casi, quelli del finanziamento e dell'organizzazione;

2. i centri di trattamento della seconda serie hanno avuto meno difficoltà e hanno beneficiato dell'esperienza della prima serie;

3. i fastidi lamentati dal vicinato sono stati rari o temporanei;

4. i problemi di sicurezza (stoccaggio e controllo degli stupefacenti, misure di sicurezza contro gli scassi, ecc.) sono stati risolti con soddisfazione;

5. un rischio è rimasto presente, quello del sovradosaggio per pazienti che hanno continuato a consumare sostanze non prescritte. In questi casi, sono state prese misure precauzionali che hanno permesso di prevenire dei casi di sovradosaggio mortale.

Prescrizioni di eroina nei policlinici di trattamento al metadone

Nella prospettiva del proseguimento della prescrizione medica di eroina, ci si è domandati in quale misura questa forma di trattamento poteva essere integrata in un centro di prescrizione di metadone. L'esperienza realizzata presso 3 centri di trattamento ha mostrato che i problemi esistenti potevano essere superati e che un programma di prescrizione di eroina nei policlinici polivalenti è effettivamente realizzabile.

Prescrizione di eroina in contesto carcerario

La prova pilota della prescrizione di eroina in contesto carcerario ha mostrato che il progetto richiede alcuni adattamenti (preparazione dell'istituto e attitudine del personale rispetto al progetto), ma che in fin dei conti gli aspetti positivi hanno predominato e che una buona collaborazione è stata stabilita con i centri di trattamento per la presa in carico dei detenuti dopo la loro messa in libertà.

Analisi costi - benefici del progetto

Uno studio dettagliato delle spese imputate ai centri di trattamento ambulatoriale ha mostrato che il costo medio totale giornaliero e per paziente ammonta a Fr. 51.-, con entrate pari a Fr. 35,- al giorno e per paziente (contributi dei pazienti, della cassa malattia e dei fondi pubblici).

I deficit sono generalmente presi in carico dalle istituzioni pubbliche, raramente dalle istituzioni private.

Lo studio di valutazione del progetto sul piano socio - economico globale, nel senso di una analisi dei costi - benefici definita sulla base di calcoli precisi, rivela che il beneficio complessivo ammonta a Fr. 96,- (soprattutto grazie all'economia realizzata con la diminuzione delle indagini penali e delle detenzioni e al miglioramento dello stato di salute dei pazienti). Se si sottraggono i costi su citati, il beneficio netto è di Fr. 45,- per paziente e al giorno.

Conclusioni

Sulla base di questi risultati, i mandatari della ricerca, A. Uchtenhagen, F. Gtzwiller, A. Dobler-Mokola, giungono alle seguenti conclusioni e raccomandazioni:

1. la prescrizione medica di eroina sotto controllo al gruppo bersaglio risulta valida e realizzabile in modo sufficientemente sicuro;

2. grazie al tasso di permanenza eccezionalmente alto, si sono ottenuti miglioramenti sensibili nello stato di salute dei pazienti e nel loro modo di vivere. Tali miglioramenti di solito rimangono anche dopo l'interruzione del trattamento. In particolare, si nota la diminuzione della delinquenza;

3. questi miglioramenti sono a vantaggio anche dell'intera comunità (lotta alle malattie infettive e contro la criminalità legata all'ambiente della droga);

4. rispetto al cattivo stato di salute dei pazienti all'entrata, il tasso annuo di mortalità dell'1% può essere considerato relativamente basso;

5. sul piano socio - economico, il beneficio della prescrizione di eroina sotto controllo medico è considerevole, soprattutto grazie alla riduzione delle spese legate a procedimenti penali, alla detenzione e alla cura delle malattie;

6. questi miglioramenti sono ottenuti a condizione che la prescrizione di eroina sia integrata in un vasto programma di assistenza e di recupero della situazione medica e sociale dei pazienti;

lo stesso vale per quanto riguarda le condizioni quadro di riferimento nel progetto. La sicurezza dei partecipanti e delle altre persone coinvolte è stata garantita grazie ad adeguate misure di controllo.

Gli obiettivi del progetto

Gli esperimenti di prescrizione di stupefacenti sono concepiti come tentativi di trattamento dei tossicomani per i quali i metodi terapeutici utilizzati fino ad allora si sono rivelati inutili. Inoltre, si tratta di verificare se la prescrizione di stupefacenti sotto controllo medico è di efficacia pari o superiore ai trattamenti terapeutici attuali, e in particolare a quelli basati sulla prescrizione di metadone.

In progetto ha il fine di esaminare:

1. le conseguenze sull'integrazione sociale delle persone trattate (capacità lavorativa, distacco dall'ambiente della droga, diminuzione della delinquenza e aumento del senso di responsabilità di fronte al rischio di infezione HIV);

2. le possibilità di disassuefazione;

3. l'adattamento di questo trattamento ai tossicomani per i quali altre terapie non sono state efficaci;

4. l'efficacia di questo tipo di trattamento rispetto alle terapie finora praticate.

Questi obiettivi si considerano essenziali perché, da un lato, il numero di eroinomani in Svizzera è relativamente elevato (più di 4.000 eroinomani per milione di abitanti) e, dall'altro lato, più della metà di loro non segue alcun trattamento oppure, se ne segue uno, questo non ha risultati soddisfacenti. Inoltre, in Svizzera si rileva una elevata media di malattie dovute all'AIDS, di cui sono colpiti molti tossicomani, senza contare la delinquenza dovuta alla droga e alle altre conseguenze la cui importanza non è trascurabile.

Il progetto doveva chiarire in quale misura un trattamento praticato nel quadro della prescrizione di stupefacenti potesse avere delle influenze positive sugli eroinomani rispetto al loro stato di salute e alla loro integrazione sociale. Si doveva in particolare studiare fino a che punto il progetto fosse riuscito a trattare gli eroinomani che avevano riportato in precedenza numerosi fallimenti terapeutici.

Ordine e fasi degli obiettivi terapeutici

Il fine ultimo del trattamento della tossicodipendenza è di ottenere che le persone coinvolte riescano a gestire la loro vita sotto la propria responsabilità e che si liberino della dipendenza dalla droga. La strada da seguire ha diversi obiettivi, i quali, per essere raggiunti, necessitano di elementi terapeutici e periodi di tempo differenti. L'obiettivo finale non sarebbe stato raggiunto né da tutti i candidati né allo stesso tempo.

Poiché la maggior parte degli eroinomani, alla fine, vogliono trovare la via della disassuefazione, è necessario che essi possano sopravvivere a questo periodo pericoloso senza danni gravi. Il momento di rinuncia alla droga dipende da diversi fattori. E dopo 2 - 3 anni di trattamento che si può valutare il cammino che resta da fare.

Nei trattamenti di sostituzione, per i quali una sostanza legale sostituisce una sostanza illegale, la disintossicazione si raggiunge solamente passando ad obiettivi successivi. Anche per i trattamenti basati sull'astinenza, il fine principale è mantenere i tossicomani nel trattamento, affinché questi abbiano una possibilità di successo.

Le fasi fissate agli obiettivi terapeutici per i trattamenti di sostituzione si presentano nella seguente maniera (tabella 1):

Tabella 1: Fasi degli obiettivi terapeutici

-Obiettivo primario Raggiungere i pazienti del gruppo - bersaglio

-Obiettivo secondario Periodo di mantenimento in terapia sufficiente Impedire l'interruzione del trattamento

-Obiettivi terziari Stimolare alla rinuncia di consumo di sostanze non prescritte (con o senza sostituzione) Migliorare il loro stato di salute Ricreare le condizioni per una attività lucrativa Rinuncia a comportamenti criminali

-Obiettivo finale Ottenere un'astinenza durevole

L'adeguatezza di un trattamento di sostituzione per gli eroino - dipendenti si misura in base all'ampiezza della domanda, al fatto che una interruzione prematura del trattamento possa essere evitata e in quale misura sia possibile ottenere, grazie al trattamento, dei cambiamenti positivi nello stato di salute, nel modo di vivere e nell'integrazione socio - professionale, elementi che, alla fine, possono portare alla rinuncia duratura del comportamento dipendente.

La durata media di permanenza nel progetto è stata di 420 giorni.

La sostanza maggiormente somministrata sul totale dei giorni di consumo è stata l'eroina: 78% via endovena e 10% sotto forma di sigarette. Tutte le altre sostanze somministrate sono minoritarie. Le sostanze iniettate sono state consumate in media tre volte al giorno. La dose giornaliera di morfina via endovena è stata leggermente inferiore a quella di eroina. La dose di metadone iniettata è stata corrispondente a quella somministrata via orale, mentre la dose combinata metadone - eroina è risultata minore. Gli stupefacenti via orale sono stati consumati in media una volta al giorno per il metadone, ed una volta e mezza per quanto concerneva la morfina. Questo è dovuto alla lunga durata degli effetti di tali sostanze. La dose quotidiana di eroina via endovena è stata nettamente inferiore di quella somministrata per essere fumata, poiché in quest'ultima modalità buona parte rimane inattiva.

Per i pazienti che non potevano assumere eroina via endovena a causa del cattivo stato delle loro vene o per i pazienti che fino al reclutamento nel progetto avevano assunto eroina illegale fumandola e non erano più avvezzi all'assunzione via endovena, sono state fabbricate apposite sigarette, prive di tabacco, a base di asperula odorante. Mediante un robot dispensatore comandato da un computer, è stato possibile caricare di eroina 300 sigarette di questo tipo l'ora. Il controllo di qualità ha evidenziato che il processo di impregnamento semi-automatico permetteva una grande precisione nel dosaggio e non liberava residui di solventi tossici.

Tramite un'esperienza in vitro condotta con la macchina per fumare, si è constatato che una quantità massima dell'11% della dose originale di eroina (eroina e metaboliti attivi) può raggiungere le vie respiratorie. La maggior parte dell'eroina si consuma o si volatilizza nel fumo non inalato.

Le sigarette di eroina procurano effetti di "flash" e di "high", una "penetrazione" sentita chiaramente e una piacevole sensazione di calore. Non si assiste ad euforia.

Dato che gli effetti delle sigarette di eroina sono limitati, altre forme di somministrazione non iniettabili sono state egualmente testate, come le compresse ritardanti d'eroina, le capsule di eroina, le supposte all'eroina, l'aerosol di eroina in inalazione liquida, l'aerosol di inalazione di eroina in polvere (sublimato d'inalazione).

Per quanto riguarda la morfina iniettabile, gli effetti della morfina sono minori di quelli dell'eroina; l'eroina passa più rapidamente la barriera emato - encefalitica e provoca di conseguenza un flash più potente in caso di iniezione per via endovenosa. La morfina si riassorbe e si degrada più lentamente e gli effetti che provoca sono di più lunga durata.

Il progetto di prescrizione della morfina iniettabile a persone dipendenti dall'eroina, iniziato nel 1983 ad Amsterdam, ha mostrato nel 75% dei 37 partecipanti un effetto soggettivo buono, senza che siano apparsi d'altronde problemi medici seri né effetti secondari dovuti alle iniezioni. Tuttavia, nel corso dei 4 anni di durata del progetto, 6 partecipanti sono deceduti (3 suicidi, 1 overdose dovuta a consumazione parallela, 1 decesso per AIDS e 1 per cancro).

E stato utilizzato anche metadone iniettabile, stupefacente prodotto sinteticamente, che induce essenzialmente gli stessi effetti della morfina, ma possiede una durata di effetto più lunga (durata di emivita di 15 ore circa). Il metadone passa più lentamente la barriera emato-encefalitica, riducendone così gli effetti psicotropi.

Sotto assunzione per via endovenosa, il metadone è potente quasi quanto l'eroina.

Salute fisica

Per quanto riguarda i cambiamenti nello stato di salute, si è notato che lo stato nutrizionale è migliorato, che lo stato di salute fisica complessiva, secondo le valutazioni dei medici del progetto, riportava anche dei miglioramenti, e che appariva una netta diminuzione di malattie della pelle legate alle iniezioni.

Lo stato nutritivo migliorato dopo 18 mesi di trattamento riguarda in primo luogo i pazienti affetti da HIV. La valutazione del bisogno di cure mediche è circa lo stesso dopo un trattamento di 12 mesi.

Uno studio speciale sulla differenziazione più precisa dei trattamenti medici effettuati ha permesso di stabilire l'evoluzione della salute fisica. Nei tre grandi centri di trattamento urbani, sono state registrate, dopo i 18 mesi continuativi, un gran numero di osservazioni, di diagnostiche e di trattamenti medici per i pazienti entrati nel corso del 1994. L'analisi ha permesso di fissare uno stato della malattia per il quale, secondo le concezioni mediche teoriche, è verosimile una evoluzione nel corso della partecipazione al progetto.

Di seguito, sono descritte le diverse malattie intervenute nel corso dei 18 mesi di trattamento in funzione alla loro frequenza.

In caso di uso di sostanze illegali per via endovenosa in cattive condizioni igieniche, appaiono frequentemente delle malattie causate da agenti patogeni, come per esempio gli ascessi. E così che 31 ascessi sono stati diagnosticati nel corso del primo mese di trattamento su 147 pazienti di questo gruppo. Alla fine dell'anno, è stato diagnosticato in media un solo ascesso al mese.

L'esame di entrata ha mostrato per numerosi partecipanti un debole indice di massa corporea. Spesso sono state riscontrate anemie nutrizionali dovute al cattivo stato nutritivo. La diagnostica di anemia nutrizionale è avvenuta meno di sovente nel corso dei mesi grazie alla positiva evoluzione dello stato di nutrizione dell'intera coorte.

Problemi vegetativi e gastro - intestinali sono stati diagnosticati frequentemente all'entrata, ma sono diminuiti nel corso dei mesi in maniera analoga alla regressione delle turbe soggettive indicate nei rapporti intermedi.

Nei casi di terapia di sostituzione per via endovenosa con eroina, morfina e metadone si è osservata l'apparizione di crisi epilettiche. 8 crisi epilettiche sono avvenute nel corso del primo mese di trattamento per la coorte qui descritta. Dal 13 al 18 mese di trattamento non si sono avuti più di 3 crisi in tutto.

I problemi epilettici di cui soffrivano i pazienti sono stati esaminati più approfonditamente nel quadro di una analisi speciale. I risultati di questo studio hanno dato importanti indicazioni sulle cause multifattoriali di questi problemi epilettici sotto l'assunzione di oppiacei.

Malattie infettive

Al momento dell'entrata, si è constatato un tasso di infezione elevato, sia per l'HIV che per il virus dell'epatite.

Un controllo dei risultati di laboratorio mostra che nel corso della partecipazione al progetto si sono manifestate 3 nuove infezioni all'HIV, 4 all'epatite B e 5 all'epatite C. Per altre 44 persone, si è rilevato nel corso dei primi sei mesi di trattamento una recente infezione da HIV (8 casi), da epatite B (23 casi) e da epatite C (18 casi). Non si è potuto stabilire se questi pazienti sono stati infettati poco prima o poco dopo la loro entrata nel progetto. Queste infezioni recenti sono probabilmente da mettere in rapporto con l'iniezione di cocaina al di fuori del progetto.

Nel 48% dei pazienti, una terapia o una profilassi medica ha avuto luogo durante il trattamento nel progetto di prescrizione di stupefacenti sotto controllo medico. Il 38% non ha seguito terapie mediche e 14% ne ha rifiutato l'offerta.

L'evoluzione clinica degli stadi della malattia ha beneficiato della terapia e delle cure praticate nel progetto.

Non è possibile attualmente un confronto dei risultati qui presentati riguardo l'evoluzione dell'infezione con l'HIV, i tassi di sieroconversione e i corrispondenti risultati provenienti da altri gruppi simili al gruppo - bersaglio.

Salute psichica

Lo stato di salute psichica generale è in media migliorato. Riguardo alla necessità di ricevere le cure, sembra che questa sia aumentata. L'accresciuto bisogno di cure si spiega probabilmente con il miglioramento della diagnosi psichiatrica da parte dei medici partecipanti al progetto. La depressione e altre turbe affettive sono divenute decisamente più rare; lo stesso non è generalmente avvenuto per le schizofrenie croniche. Degli 8 schizofrenici diagnosticati all'entrata, 5 sono rimasti in trattamento durante almeno 18 mesi, cosa che corrisponde al tasso di permanenza medio nel progetto. L'esperienza ha mostrato che il tasso di interruzione del trattamento di questi pazienti è in generale elevato.

Un'analisi dei dati di trattamento mostra che, dal secondo mese in poi, le turbe affettive necessitano raramente di un trattamento psichiatrico. Lo stesso vale per le turbe della personalità e altre turbe del comportamento. Per la schizofrenia, i dati corrispondenti non fanno apparire una minore necessità di trattamento.

L'analisi di evoluzione su 18 mesi mostra una diminuzione degli stati depressivi, degli stati di angoscia e di delirio e dei comportamenti aggressivi.

Sulla base di questa evoluzione, ci si attende nel lungo termine una diminuzione delle affezioni psichiatriche, in particolare per i partecipanti che presentano diverse patologie psichiatriche.

La riduzione delle turbe di natura depressiva è apparsa soprattutto nel corso dei primi 12 mesi di trattamento ed è rimasta stabile in seguito. La diminuzione delle turbe caratterizzate dall'angoscia e dai deliri è stata continua ed è diminuita ulteriormente dopo 12 mesi di trattamento. Ancora, la diminuzione del comportamento aggressivo si è accentuata dopo il 12 mese.

Modifiche del comportamento di dipendenza e del comportamento a rischio

Il consumo di eroina, secondo le indicazioni date dai pazienti, ha conosciuto una forte riduzione già nel corso del primo semestre di trattamento, riduzione che è proseguita nel corso del semestre successivo, sebbene in maniera meno pronunciata.

Il consumo di cocaina, secondo le indicazioni fornite dai pazienti (corrette sulla base degli esami dell'urina), mostra ugualmente una netta tendenza alla diminuzione.

Anche qui, la diminuzione appare già nel corso dei primi 6 mesi di trattamento. Essa riguarda prima di tutto i pazienti che ne consumavano quotidianamente, mentre nei consumatori occasionali la diminuzione è minore. La metà dei pazienti che, all'entrata, consumava occasionalmente ha completamente smesso di farlo. Tuttavia, 14 persone hanno iniziato un consumo occasionale durante la loro partecipazione al progetto. Nell'insieme, la riduzione del consumo di cocaina è statisticamente molto significativa. Il consumo di cannabis varia meno.

A differenza del consumo di eroina e di cocaina, il gruppo di consumatori quotidiani di cannabis rimane lo stesso, mentre il gruppo dei consumatori occasionali diminuisce.

Nell'insieme, il consumo di stupefacenti diminuisce considerevolmente, anche rispetto alle sostanze non prescritte nel quadro del progetto.

La diminuzione del consumo di eroina illegale e di cocaina è quello più marcato, cosa che riduce i rischi di contatto ulteriore con il mercato della droga e i tossicodipendenti. E ridotto ugualmente il consumo quotidiano di benzodiazepine che, in combinazione con gli oppiacei, aumenta il rischio di decesso. La riduzione del consumo di alcool e della cannabis è meno marcata.

D'altronde, la riduzione del consumo di eroina illegale e di cocaina indica che le assunzioni via endovenosa fuori del progetto sono divenute molto più rare. Questo fatto ha contribuito a migliorare le dermatosi dovute alle iniezioni non sterili.

Questa diminuzione riduce anche il rischio di una infezione attraverso il sangue (HIV, epatite B e C) ed il rischio di trasmissione di queste infezioni.

Modifiche dell'integrazione sociale

La sintesi che segue riguarda le modificazioni della situazione relativa all'abitazione, al lavoro, all'indebitamento e ai contatti sociali per tutti i partecipanti che sono rimasti più di 18 mesi in trattamento.

Per quanto riguarda il problema dell'abitazione, si nota che i senza tetto sono quasi scomparsi; analogamente, i pazienti non sono più obbligati a vivere in istituti. Anche la forma non autonoma di abitazione costituita dal subaffitto diminuisce, mentre gli alloggi autonomi si moltiplicano.

Se d'altronde si ripartisce la situazione abitativa in situazione stabile e instabile (stabile nel senso realizzabile e di lunga durata, instabile nel senso di provvisoria e difficilmente realizzabile), si ottiene che le situazioni abitative instabili sono ridotte a meno della metà dei valori iniziali, mentre invece le situazioni abitative stabili sono aumentate. Questa evoluzione è continuata in tutto il periodo di trattamento ed è statisticamente molto significativa.

Per quanto riguarda il lavoro, la situazione lavorativa dei pazienti è stata ripartita in 3 categorie: lavoro a tempo parziale e a tempo pieno sulla base di un impiego fisso; lavoro temporaneo, lavoro a casa o beneficiario di un sussidio; senza lavoro o senza sussidio.

Le conclusioni sono chiare: nonostante la situazione difficile del mercato del lavoro, gli impieghi fissi sono raddoppiati, mentre la disoccupazione diminuisce più della metà. Questa evoluzione è statisticamente molto significativa. Inoltre, si può constatare che il 28% dei pazienti disoccupati all'inizio ha trovato nel frattempo un impiego regolare e che il 24% delle persone precedentemente impiegate a tempo parziale dispone di un impiego fisso. Questi cambiamenti sono avvenuti soprattutto durante il primo anno di trattamento.

L'indebitamento rappresenta un pesante handicap per l'integrazione sociale; esso costituisce un impedimento reale e provoca un effetto scoraggiante. Un'evoluzione positiva è avvenuta anche in questo campo: infatti, gli indebitamenti sono diminuiti costantemente nel corso del trattamento in modo che, alla fine dei 18 mesi, un terzo dei pazienti si trova senza debiti e un secondo terzo ha solamente debiti di modesta entità. Queste differenze sono anche statisticamente significative.

Durante il trattamento sono invece aumentati i sussidi di invalidità: questo si spiega col fatto che, nel quadro delle cure psicosociali, è stata identificata la necessità di un sussidio e sono state avviate le pratiche necessarie.

I sussidi sono concessi secondo la corrente pratica dell'assicurazione-invalidità per le malattie preesistenti o dovute alla dipendenza. Tuttavia, esistono dei casi nei quali un sussidio esistente è stato sospeso perché la capacità lavorativa era stata recuperata (5% dei beneficiari dei sussidi). Il numero di pazienti che beneficiano di un aiuto sociale rimane costante.

Per quanto riguarda i contatti sociali, si effettua una distinzione tra i contatti con le persone che sono esse stesse consumatrici di droghe e i contatti con le persone esterne all'ambiente della droga. E importante determinare se la cerchia di amici dei pazienti appartiene all'una o all'altra categoria.

Per quanto riguarda i contatti sociali con le persone esterne all'ambiente della droga, nessun cambiamento è stato rilevato.

Quasi la metà dei partecipanti ha raramente dei contatti con delle persone esterne all'ambiente della droga. Questo punto rappresenta un potenziale di ricaduta importante. Un cambiamento di questa situazione, nonostante il sostegno apportato, risulta difficile.

Viceversa esiste un netto cambiamento nei contatti con i tossicodipendenti.

Non si può ancora sapere in quale misura i nuovi contatti stabiliti con dei tossicodipendenti si riferiscono ad altri partecipanti al progetto.

A complemento dell'analisi delle relazioni sociali, è stato domandato con quale frequenza si sviluppavano i contatti con l'ambiente della droga. Tali contatti sono molto diminuiti.

Anche se, nello stesso tempo, gli ambienti aperti della droga sono stati chiusi nelle grandi città della Svizzera e sostituiti da ambienti meno visibili e meno conosciuti, la diminuzione dei contatti con tali ambienti è statisticamente molto significativa. La causa principale è il venire meno dell'obbligo di rifornirsi regolarmente di eroina illegale. Inoltre, vanno sottolineate delle modifiche del comportamento delinquenziale. Infatti le attività illegali e semi - legali sono nettamente diminuite a partire dal primo semestre di trattamento, poi si sono stabilizzate, ovvero hanno continuato a ridursi, anche se parzialmente. Dopo 18 mesi di trattamento, solo il 10% dei pazienti è ancora coinvolto in tali attività, mentre all'inizio del trattamento questa percentuale era del 70%. Questo cambiamento è statisticamente molto significativo e deve essere messo in rapporto diretto con la scomparsa della necessità di procurarsi per via illegale o semi-legale i mezzi necessari per il consumo illegale di eroina.

Nel corso del primo semestre di trattamento, il numero di delinquenti è fortemente diminuito; questa tendenza si è confermata durante il secondo semestre, ma in misura minore. Si osserverà più in particolare la riduzione dei taccheggi, degli svaligiamenti, del traffico di droghe e delle ricettazioni. Quanto sopra è stato completato con dei dati sulla delinquenza durante le ultime 4 settimane precedenti il colloquio. I risultati confermano la stessa tendenza di regresso.

La diminuzione del numero di pazienti delinquenti è stata statisticamente significativa per la metà dei tipi di reato considerati. Questa tendenza conferma la riduzione di quella che si chiama criminalità dovuta all'assunzione di droga.

Il colloquio ha riguardato anche il numero di reati commessi durante i periodi di 6 mesi e di 4 settimane che hanno preceduto il colloquio stesso.

Il numero medio per persona di reati commessi nel corso dei 6 mesi precedenti il colloquio è diminuito in maniera analoga al numero di persone delinquenti. La diminuzione raggiunge il 90% per quanto riguarda i reati legati all'assunzione di sostanze stupefacenti.

Il brigantaggio, il traffico di droghe e la frode all'atto dell'acquisto di droghe sono diminuiti in modo significativo, mentre la violenza fisica e sessuale, già rara prima dell'inizio del trattamento, ed i furti subiti dai pazienti non sono affatto diminuiti.

Per quanto riguarda le condanne registrate dal casellario giudiziario centrale, si rileva che il numero di condanne registrato e i reati corrispondenti diminuiscono sensibilmente.

Il numero di reati che hanno comportato una condanna è diminuito del 65% nel corso dei 12 mesi osservati, e nelle stesse proporzioni sono diminuite le condanne (eccezione fatta delle nuove procedure penali).

Se si confrontano le condanne che prevedono una limitazione della libertà personale pronunciate nel corso dei 12 mesi che hanno preceduto e seguito l'inizio del trattamento, il numero delle persone condannate a tali pene è passato da 73 a 22. La durata media delle pene pronunciate è diminuita da 119 a 80 giorni.

Tutte le osservazioni dell'indagine riguardano persone trattate con eroina. Un confronto con le persone trattate con la morfina e con il metadone per via endovenosa mostra una riduzione identica della delinquenza.

E stata anche esaminata l'evoluzione della delinquenza delle persone che hanno lasciato il progetto. Nella misura in cui questa si è potuta giudicare, la minore delinquenza si è mantenuta anche dopo la fine del trattamento.

Dall'analisi dei risultati, risulta che la prescrizione di eroina costituisce una misura estremamente efficace nel campo della prevenzione della criminalità presso le persone dipendenti dalla droga.

Casi di decesso

Tra le cause di mortalità bisogna citare in primo luogo i casi di AIDS e delle altre malattie infettive (17 persone, pari al 47% di tutti i decessi): 2 persone sono morte di overdose, senza relazione con gli stupefacenti prescritti; 4 persone si sono suicidate, di cui 2 nel corso del trattamento; 2 persone erano gravemente depresse, di cui una, malata di AIDS, era sempre di più invalida. Dei due casi di decesso per overdose, uno è avvenuto nel corso del trattamento, l'altro dopo l'uscita dal trattamento. 14 persone sono decedute durante la loro partecipazione al progetto, 5 nel mese successivo alla loro uscita e 14 più di un mese dopo la loro uscita; per uno dei decessi, non è stato possibile precisare la data della morte dopo la scoperta del corpo.

Rispetto ai gravi problemi fisici constatati all'entrata ci si poteva attendere una mortalità elevata.

Per la Svizzera, cifre confrontabili indicano un tasso di mortalità pari allo 0,7 - 1,1% tra i pazienti in trattamento per disintossicazione e al 2,6% tra i pazienti in trattamento di sostituzione con metadone.

Vicinato e ambiente politico

L'istituzione di alcuni centri di trattamento ha dato luogo a delle resistenze politiche espresse sotto forma di lettere di lettori, di iniziative e referendum. Là dove queste hanno dato luogo a votazioni popolari (Bale-Ville, Winterhour, Zoug e Zurigo), i risultati hanno costantemente mostrato un sostegno della popolazione alla prescrizione di stupefacenti sotto controllo medico, con maggioranze di voti che si situano tra il 59% e il 74%. Il sostegno politico si è ugualmente manifestato sotto forma di concessioni di budget nei diversi comuni e cantoni. I centri di trattamento hanno anche ricevuto il sostegno dei responsabili sanitari.

I conflitti che agitavano l'ambiente politico sono diminuiti nel corso della prima fase del progetto. Lo stesso fenomeno è stato osservato a proposito delle resistenze da parte delle persone che vivevano vicino ai centri.

I procedimenti giuridici contro l'istituzione di centri di trattamento (come ricorsi contro i comuni, denunce contro i responsabili del progetto) sono stati tutti rigettati dalle istanze giudiziarie competenti.

Le considerazioni iniziali nel vicinato sono state espresse tra l'altro attraverso raccolte di firme, ma anche attraverso comunicati stampa e pressioni esercitate sui poteri politici. Poiché motivi di conflitto come assembramenti di persone davanti ai locali, traffico di droga, danni materiali, ecc. sono stati ridotti attraverso regolamenti di ordine interno, le riserve e le paure sono state dissipate nel corso del tempo. I centri di trattamento sono nell'insieme accettati dal vicinato. In particolare, i reclami contro la piccola delinquenza, posti all'inizio, sono in seguito venuti meno. Tuttavia, due centri di trattamento hanno avuto difficoltà con il vicinato. Per quanto riguarda l'attitudine generale della popolazione, le indagini di opinione mostrano che una maggioranza crescente di pubblico si pronuncia a favore della prescrizione di eroina. Un'indagine condotta in Svizzera nel 1991 ha mostrato che più del 60% della popolazione tra i 17 e i 70 anni approvava la somministrazione di eroina sotto controll

o medico (71% nella Svizzera tedesca, 57% nella Svizzera francese e 61% nella Svizzera italiana).

In una indagine condotta nel 1995 nella regione di Berna, il 71% delle persone intervistate approvava la somministrazione controllata di stupefacenti, con una maggioranza in tutti i gruppi della popolazione ad eccezione della polizia.

Conclusioni

In conclusione, i mandatari della ricerca si sono domandati se la prescrizione di stupefacenti sotto controllo medico può rivelarsi una forma di trattamento appropriata e suscettibile di essere proseguita.

La risposta a questa domanda non ha la forma di un sì o un no incondizionato.

Se la prescrizione controllata di morfina e di metadone iniettabile può essere opportuna in certi casi, essa non costituisce sistematicamente un'alternativa alla prescrizione di eroina.

Secondo i ricercatori, i risultati ottenuti permettono di concludere sull'opportunità, in condizioni ben determinate, di continuare a prescrivere eroina via endovenosa (sola o in associazione con degli stupefacenti per via orale), mentre la prescrizione di eroina non iniettabile è un tema che richiede una analisi più approfondita.

In particolare, i ricercatori sottolineano che la terapia a base di eroina testata a favore di pazienti adulti (che hanno sviluppato da lungo tempo una dipendenza cronica all'eroina e hanno beneficiato a diverso titolo di un trattamento con eroina), ha comportato un miglioramento evidente del loro stato di salute generale, una riduzione del tasso di mortalità, un accrescimento della loro capacità di condurre una esistenza soddisfacente, dando loro una possibilità di liberarsi dalla loro dipendenza all'eroina.

Questi pazienti, di cui un buon numero era dedito precedentemente alla delinquenza e al traffico di droga, hanno notevolmente ridotto le loro attività criminali in seguito al trattamento, con la conseguenza di sgravare il budget pubblico.

Riguardo alle esperienze sopra citate, un trattamento a base di eroina si rivela indicato per questo gruppo obiettivo.

I ricercatori però sottolineano che quando si contempla una terapia di sostituzione, i vantaggi del metadone somministrato per via orale continuano a prevalere sulla somministrazione di eroina via endovenosa per la sua azione di più lunga durata, per gli effetti euforizzanti ridotti e per l'eliminazione dei rischi legati alle iniezioni.

Il trattamento sostitutivo al metadone non produce tuttavia i risultati desiderati presso tutte le persone che hanno una dipendenza all'eroina, per cui in questi casi la prescrizione di eroina può essere indicata.

Emivita (eliminazione) esprime il tempo necessario perchè la quota di farmaco presente nell'organismo si riduca al 50%.

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