VALUTAZIONE DELLE POLITICHE SULLA DROGA:

MODELLI E INDICATORI*

di Carla Rossi

* Intervento tenuto il 26 giugno 2000 a Roma - Campidoglio - Sala del Carroccio.

1. Introduzione: le due tipologie di intervento "antidroga".

Per poter valutare una politica tesa al controllo del fenomeno "utilizzo di sostanze stupefacenti e psicotrope", occorre esaminare gli interventi che da tale politica derivano e valutarne l'implementazione e le conseguenze, in termini di opportuni indicatori. Per far questo occorre innanzitutto distinguere tra i due principali tipi di intervento: interventi di "riduzione dell'offerta" (supply reduction) e interventi di "riduzione della domanda" (demand reduction). Nella Figura 1 sono brevemente richiamate le tipologie più diffuse relativamente a queste classi di intervento. Gli interventi di supply reduction sono quelli principalmente adottati dalle Nazioni Unite (UNDCP) nel periodo arlacchiano. Arlacchi vorrebbe infatti in primo luogo distruggere le fonti di droga nel mondo e in questi anni ha soprattutto investito su questo tipo di interventi, riconducibili a eradicazioni nei Paesi produttori e a sequestri. I Paesi europei, invece, hanno piuttosto investito sull'altro tipo di interventi, ma non solo. Dema

nd reduction significa interventi di prevenzione primaria, di assistenza in generale, e, soprattutto negli ultimi anni, di riduzione del danno.

Per valutare l'efficacia dei due tipi di intervento occorre "misurare", mediante opportuni indicatori di tipo epidemiologico, i diversi aspetti legati all'uso di sostanze e l'ampiezza del mercato. Entrambi i tipi di intervento sono, infatti, innanzitutto valutabili attraverso tali tipi di studio mediante consolidate tecniche riportate nella letteratura internazionale (UNDCP, 1997; UNDCP, 1999; EMCDDA, 1999); documentazione in merito, anche relativa a progetti pilota e a linee guida, è disponibile anche in rete sui siti UNDCP e EMCDDA.

Essendo tali indicatori epidemiologici riferiti a comportamenti illegittimi, non è possibile, però, la loro rilevazione diretta; se si tentasse di rilevarli direttamente, infatti, si avrebbero forti distorsioni dovute a sottodenuncia (come osservato in una delle più popolari indagini di popolazione americane, la Household Survey on Drug Abuse). La dimensione del fenomeno di interesse deve, pertanto, essere studiata attraverso indicatori indiretti e l'entità del consumo e del mercato può solo essere stimata a partire da tali statistiche osservabili e da opportuni modelli e metodi di stima statistica (UNDCP, 1999; Rossi, 1999; Rossi, 2000, Ravà e altri, 2000).

Figura 1. Le due classi di interventi "antidroga".

2. Analisi di un intervento di supply reduction: Arlacchi, i Talebani e l'eradicazione di oppio in Afganistan.

Consideriamo un "case study" per esemplificare la metodologia di valutazione in relazione agli interventi di supply reduction. Per fare questo ci basiamo sulle stime degli indicatori relativi alla produzione riportate proprio nel rapporto pubblicato dall'UNDCP nel 2000 (UNDCP, 2000). In altre parole valutiamo gli interventi di Arlacchi, utilizzando le sue stesse stime sulla coltivazione e produzione. Trattandosi della situazione in Afganistan ci limitiamo all'eroina e agli oppiacei. Nelle mappe di Figura 2 si riportano le rotte del traffico dai Paesi produttori ai Paesi consumatori e le tendenze nel consumo. Come si vede non c'è posto nel mondo che sia immune e che non sia un porto di arrivo o un porto di partenza. E, inoltre, confermato che ormai esistono aree importanti di produzione anche nell'America centro-meridionale, anche se l'oppio non rientra nella cultura e nelle colture tradizionali di quei Paesi, vi è stato importato di recente per interessi commerciali. Le altre aree di maggior produzione son

o l'Afganistan, il Pakistan e il triangolo d'oro, con Myanmar al primo posto. Nella Figura 3 sono riportati i dettagli relativi agli ettari coltivati e alla produzione in tonnellate nei diversi Paesi principali produttori mondiali. Dal confronto dei dati relativi ai due anni considerati (1998 e 1999) emerge chiaramente che, a fronte di un calo o stabilizzazione della produzione in tutti i Paesi, solo l'Afganistan registra un significativo incremento sia degli ettari coltivati, sia, soprattutto, della produzione. Arlacchi ha investito molto in Afganistan per eradicare e ridurre la produzione. Sembra, dai dati riportati, che, invece, i finanziamenti ai Talebani abbiano costituito un ottimo "volano" per incrementare la produttività dei terreni. Infatti, mentre gli ettari coltivati sono aumentati del 42%, la produzione è aumentata del 70%. Sembrerebbe proprio che in Afganistan abbiano ben investito i finanziamenti internazionali per aumentare la produzione per ettaro, anziché per eradicare e passare a colture al

ternative, come previsto dal progetto. Ancora più evidenti sono gli andamenti nel tempo (serie storiche), riportate in Figura 4 da cui emerge chiaramente il ruolo via via crescente assunto proprio dall'Afganistan come principale Paese produttore. Un box di commento nel rapporto UNDCP suggerisce che l'incremento osservato tra il 1998 e il 1999 possa essere attribuibile a situazioni climatiche e sociali. Si scrive infatti: La rilevazione UNDCP in Afaganistan mostra che la coltivazione dell'oppio ha subito una considerevole crescita nel 1999, passando da 63.674 ettari coltivati nel 1998 a 90.983 nel 1999... L'impatto del progetto UNDCP "Poppy reduction project" sembra essere una mistura di riduzione di coltivazioni nei distretti di Maiwand e Ghorak e di incremento nei distretti di Shinwar e Khakrez. Su richiesta dell'UNDCP, le autorità hanno lanciato una campagna di eradicazione di 400 ettari di papavero nella zona del progetto..., questo corrisponde allo 0,4% degli ettari coltivati! Resta, pertanto, innegabil

e il fatto che il progetto assai costoso di eradicazione in Afganistan non ha prodotto i risultati voluti. Nello stesso box citato si aggiunge, a giustificazione dell'insuccesso eclatante: Condizioni socio-economiche e climatiche in Afganistan hanno apparentemente giocato un ruolo di catalizzatore nell'aumento della produzione di oppio nel 1999. Infatti, a causa di un cattivo raccolto nel 1998, i coltivatori poveri, che tipicamente vendono molto del loro raccolto di oppio in anticipo, non hanno potuto ripianare i debiti contratti nell'inverno del 1997/98. Si dice che per ripagare tali debiti e i relativi interessi, come pure gli ulteriori aggravi previsti per l'inverno 1998/99, molte di queste famiglie hanno aumentato la loro coltivazione di oppio nel 1999. In modo simile, i coltivatori relativamente benestanti, che generalmente conservano l'oppio come una sorta di risparmio, apparentemente hanno consumato tutte le scorte di oppio per la scarsità del raccolto del 1998. Per ripristinare le scorte in vista di

possibili crisi future, anche questi coltivatori hanno coltivato più oppio nel 1999. Le condizioni climatiche ideali nel periodo del raccolto hanno fatto sì che in molte province si sia riscontrata una produzione molto elevata di oppio per ettaro coltivato. Il risultato è che la produzione totale di oppio in Afganistan nel 1999 ha raggiunto il valore record di 4.565 tonnellate.

Non occorrono ulteriori commenti per evidenziare il fallimento della politica di supply reduction o "guerra alla droga" attuata dalle Nazioni Unite, almeno in relazione al progetto "Afganistan". Infatti, il comportamento dei produttori rimane dettato solo da motivazioni basate sulla convenienza economica e risulta del tutto indipendente dagli interventi legati alla policy di supply reduction dell'UNDCP. Dall'esame degli indicatori relativi alle altre sostanze, degli indicatori legati ai sequestri e alla proporzione intercettata riportati nello stesso rapporto UNDCP, il quadro generale emerge ancora meglio in tutta la sua evidenza.

Figura 2. Le rotte del traffico di oppio ed eroina e le tendenze nell'abuso (Fonte UNDCP, Global Illicit Drug Trends 2000).

Figura 3. Ettari coltivati a oppio e produzione in tonnellate (analisi geografica) nei principali Paesi produttori (Fonte UNDCP, Global Illicit Drug Trends 2000).

Figura 4. Ettari coltivati a oppio e produzione in tonnellate (serie storica) nei principali Paesi produttori (Fonte UNDCP, Global Illicit Drug Trends 2000).

3. Indicatori per la valutazione degli interventi di demand reduction: come si possono utilizzare per valutare, programmare e attuare interventi più efficaci.

Gli interventi di demand reduction sono alla base della "policy" implementata nei Paesi europei.

Ormai è riconosciuto a livello mondiale che l'utilizzo di sostanze stupefacenti, in particolare quelle che danno dipendenza, si trasmette in modo "epidemico"; si parla, pertanto, di "epidemia di eroina", "epidemia di crack" e così via. Sono veri e propri processi epidemici che vengono trasmessi per contatto, dove il contatto, contrariamente alle epidemie normali relative a malattie propriamente dette, non è necessariamente con una persona infetta, ma anche con persone sane, dato che alcuni spacciatori non sono anche utilizzatori loro stessi (Hunt e Chambers, 1976). In questa situazione, gli indicatori più adeguati per effettuare qualsiasi tipo di valutazione o monitoraggio sono gli indicatori epidemiologici di incidenza (numero di soggetti che presentano per la prima volta una determinata caratteristica in un intervallo di tempo fissato) e di prevalenza (numero di soggetti che presentano una determinata caratteristica in un certo istante), cui recentemente si è aggiunto l'indicatore legato ai cosiddetti tem

pi di latenza (tempi che intercorrono tra l'inizio dell'uso delle sostanze e qualche evento definito "critico", come, ad esempio, l'inizio di un percorso terapeutico, la prima segnalazione alla Prefettura, la prima carcerazione, ecc.). Essendo tali indicatori epidemiologici riferiti, come detto sopra, a comportamenti illegittimi, non è possibile, però, la loro rilevazione diretta; occorrono modelli e metodi di stima per valutarli sulla base di indicatori indiretti. Possibili indicatori indiretti sono riportati nella prima colonna della Tabella 1, mentre nella seconda colonna sono riportati i fenomeni nascosti correlati.

Tabella 1. Possibili indicatori di fenomeni visibili, da utilizzare nella descrizione dei fenomeni droga correlati (indicazioni tratte da UNDCP World Drug Report).

E opportuno osservare che, come evidenziato dalla tabella, alcuni fenomeni che generano dati osservabili, per esempio i decessi legati all'uso delle sostanze o gli utenti dei servizi terapeutici, sono legati a più di un fenomeno nascosto, ne segue che ogni tentativo di utilizzare tali indicatori per stimare direttamente uno solo di tali fenomeni, senza tener conto degli altri, è scorretto e fuorviante e può condurre ad analisi completamente distorte. Spesso, invece, si utilizza uno degli indicatori più discussi e controversi, il numero di decessi legati all'uso di sostanze, proprio per fare inferenza diretta sulla prevalenza di utilizzatori di "droghe pesanti". I fenomeni "nascosti" che sono dietro alla punta dell'iceberg "visibile" dei decessi direttamente legati all'uso di sostanze stupefacenti illegali, erroneamente e superficialmente denominati "decessi per overdose", sono, al contrario, molteplici e complessi. Per esempio, è innegabile un trend in aumento per i decessi in Italia in alcuni anni, ma non

si spiega affatto con un semplice aumento della popolazione a rischio, anzi le stime recenti dicono il contrario (Rossi 1999, 2000).

I modelli e i metodi statistici da utilizzare per i processi di stima sono riconducibili a 3 grosse classi: modelli probabilistici di stima di prevalenza per popolazioni nascoste sulla base di dati osservazionali di tipo amministrativo; modelli probabilistici di stima di incidenza per popolazioni nascoste sulla base di dati osservazionali di tipo amministrativo e delle corrispondenti distribuzioni dei "tempi" critici correlati; modelli di equazioni strutturali per la valutazione dell'impatto dei fattori di rischio, utili per la valutazione degli interventi di prevenzione (Wiessing e altri, 2000; Ravà ed altri, 2000).

Gli eventi visibili legati all'uso di sostanze illegali, che generano gli indicatori indiretti, possono essere raggruppati in alcune tipologie fondamentali:

ò eventi socio-sanitari;

ò eventi giudiziari;

ò eventi di microcriminalità;

ò eventi legati alla repressione della produzione, del traffico, del commercio e del consumo.

Ognuno degli eventi considerati genera, per motivi amministrativi, dei dati (osservazionali) raccolti da diversi enti in modo sistematico e, pertanto, facilmente utilizzabili per scopi di monitoraggio. Occorre precisare che, proprio perché lo scopo principale della raccolta sistematica dei dati è di tipo amministrativo, le rilevazioni sono strettamente legate alle leggi in materia e alle politiche di attuazione di cui occorre tener conto quando si propone un modello matematico di produzione dei dati disponibili. Il grafico riportato in Figura 5, evidenzia i legami tra fenomeni nascosti (strutture latenti) e statistiche relative a eventi visibili (indicatori osservabili).

E possibile utilizzare opportuni modelli dinamici per la stima di popolazioni nascoste per fare inferenza sui fenomeni sottostanti, in particolare sull'ampiezza della popolazione di utilizzatori delle diverse sostanze e, quello che maggiormente interessa, degli utilizzatori di sostanze con alto indice di pericolosità, in particolare eroina per via iniettiva (Rossi, 1999, 2000). Sulla base di tali stime è possibile studiare, tra l'altro, il trend della proporzione di tale popolazione in carico ai servizi (pubblici o privati). Questa proporzione misura indirettamente l'efficacia degli interventi dei servizi sul territorio interessato e permette di determinare le differenze territoriali e i possibili fattori che le determinano, fornendo informazioni preziose per una migliore allocazione delle risorse da dedicare all'assistenza e riabilitazione dei tossicodipendenti. Per esempio, considerando le stime di prevalenza ottenute in Rossi (1999) e le incidenze annuali osservate nei servizi pubblici e in quelli priva

ti tra il 1990 e il 1996, si osserva che la capacità di attrazione dei servizi pubblici cresce del 64%, mentre quella dei servizi privati decresce nello stesso periodo del 21%. Se si considerano, invece, le presenze nei servizi (prevalenze) si ha che i servizi pubblici vedono nel periodo considerato un incremento del 38% e quelli privati dell'11%. In altre parole, nel periodo considerato, sembra globalmente essere migliorata l'efficacia degli interventi attuati presso i servizi pubblici a scapito di quelli privati. E anche possibile prevedere l'ordine di grandezza della popolazione dei nuovi utenti attesi globalmente a breve e medio termine. Per esempio, nelle situazioni territoriali in cui lo sviluppo recente dell'epidemia provoca una bassa proporzione di utenti in carico rispetto alla popolazione tossicodipendente, è possibile attendersi un'incidenza annuale di nuovi utenti elevata, a cui occorrerà far fronte utilizzando opportunamente le risorse disponibili. Viceversa, in situazioni in cui la proporzion

e considerata è già elevata, non c'è da attendersi a breve-medio termine un alto numero di nuovi arrivi. E utile considerare che agli eventi critici sono associati dei tempi critici che forniscono possibili indicatori alternativi che, in alcuni casi, possono essere più facilmente stimabili attraverso l'applicazione di opportuni metodi matematico-statistici (EMCDDA, 1999). Per chiarire questo punto basta pensare che, per la valutazione degli interventi di prevenzione secondaria, oltre a studiare l'incidenza relativa agli "arrivi" nei servizi di assistenza, è possibile studiare la distribuzione del tempo di latenza, definito come il periodo di tempo che trascorre tra il primo uso di droghe e l'arrivo in qualche servizio di assistenza e la presa in carico. E intuitivo che i due fenomeni sono strettamente legati e che da informazioni su uno è possibile ottenere informazioni sull'altro. Per fare un esempio, se una campagna di prevenzione secondaria rivolta a tossicodipendenti attivi provoca un incremento delle ri

chieste di trattamento, si osserverà un aumento dell'incidenza degli arrivi e, contemporaneamente, una diminuzione del tempo medio di latenza per i nuovi utenti.

Figura 5. Modello Concettuale per la misura delle relazioni tra le diverse variabili legate all'uso problematico di droghe in Italia.

Consideriamo allora uno studio sui tempi di latenza, condotto nella regione Lazio in anni recenti, per verificare se è ipotizzabile un andamento decrescente nel tempo e, quindi, un impatto positivo degli interventi di prevenzione secondaria.

I dati sono stati analizzati dalla dottoressa Laura Re presso l'Osservatorio Epidemiologico della Regione Lazio sotto la guida della dottoressa Marina Davoli, responsabile del sistema informativo sulle tossicodipendenze della Regione Lazio, e della dottoressa Daniela D'Ippoliti, e riguardano gli utenti presi in carico dai servizi di assistenza della regione negli anni 1992-1996, non necessariamente per la prima volta.

4. Studio pilota dei tempi di latenza nella regione Lazio.

Nella regione Lazio, dal dicembre 1991, un Sistema di Sorveglianza sull'assunzione di droghe (illegali), diretto dal Dipartimento di Epidemiologia, raccoglie dati sulle persone facenti uso di droghe che frequentano i centri di trattamento pubblici e le ONG (Organizzazioni Non Governative) ufficialmente registrate nella regione. Tale sistema raccoglie informazioni individuali riguardanti sia le caratteristiche socio-demografiche che tossicologiche dei pazienti e il tipo di trattamento che viene offerto dal centro. Con trattamento si intende ogni tipo di procedura terapeutica e/o riabilitativa fornita dal centro.

Lo scopo del Sistema di Sorveglianza è di controllare l'andamento temporale e territoriale degli utilizzatori di droghe nella regione, di descrivere la popolazione in termini delle caratteristiche socio-demografiche e del tipo di trattamento scelto, di valutare la relazione tra le caratteristiche dei centri di assistenza e la prevalenza dei soggetti in trattamento.

La raccolta dei dati in modo univoco attraverso nome, cognome e data di nascita rende anche possibile confrontare le informazioni registrate in anni differenti e seguire il percorso terapeutico di ogni paziente.

4.1. I dati disponibili per le analisi.

Il modulo di rilevazione si compone di tre parti: nella prima vengono indicati il codice identificativo del centro di trattamento, la data del primo contatto nell'anno considerato con tale centro, il mese e l'anno in cui la persona considerata ha avuto in assoluto il suo primo contatto con un qualunque centro.

Vengono inoltre richiesti: nome e cognome; data, Comune e Stato di nascita; sesso; indirizzo di residenza (comune, circoscrizione, ASL); stato civile; titolo di studio; situazione lavorativa; tre possibili sostanze stupefacenti utilizzate di cui una primaria (quasi sempre eroina); età di prima assunzione della sostanza primaria; età di inizio di uso continuativo; la modalità e la frequenza attuali di assunzione.

Nella seconda parte del modulo vengono riportati date ed esiti delle indagini infettivologiche (epatite, HIV...) effettuate.

Nella terza parte si riportano le notizie sui trattamenti e loro esiti.

Annualmente i dati raccolti vengono inseriti nei files "contatti" del Sistema Informativo. I files dei "soggetti", ottenuti dai precedenti eliminando le eventuali ripetizioni di persone con più contatti, sono quelli utilizzabili per le analisi di interesse.

La completezza dei moduli non è uniforme per i centri di assistenza pubblici e le ONG. In particolare, per quanto riguarda l'età di primo contatto, che è uno dei due tempi critici fondamentali per le analisi che ci interessa svolgere, la proporzione di moduli incompleti si aggira sul 50% per le ONG e sul 10% in media nel periodo di interesse (1992-1996) per i Centri Pubblici. Per quanto riguarda l'età di prima assunzione (altro tempo critico) la proporzione di moduli incompleti è analoga per i Centri Pubblici e per le ONG (attorno al 10%). Anche per gli altri campi di interesse sono presenti incompletezze nei dati che riducono la dimensione del campione utilizzabile per le analisi. Si passa da una numerosità di 10.533 a 7.974 soggetti per il 1992, con una perdita del 24% circa; da 11.665 a 7.953 per il 1996, con una perdita di circa il 31%.

I risultati riportati nel seguito fanno riferimento al file "soggetti" e mostrano come si debba applicare la metodologia generale. Per il monitoraggio dell'andamento nel tempo dell'efficacia, le stesse analisi vanno ripetute in diversi anni e si devono effettuare i confronti nel tempo e nello spazio (diverse province, o altra disaggregazione territoriale utile per gli scopi dell'analisi).

4.2. L'analisi esplorativa dei tempi di latenza.

Per una prima analisi esplorativa si è fatto uso di tecniche non parametriche. In particolare si è utilizzato il metodo di Kaplan-Meier, per la stima delle funzioni di sopravvivenza, che è stato applicato sia al campione totale che a sottocampioni stratificati secondo diversi criteri. Nelle tabelle che seguono sono riportati i risultati più interessanti ottenuti.

Il valore della mediana dell'intero campione risulta pari a 5.5 anni e sarà assunto come riferimento per lo studio del tempo di latenza nei campioni relativi alle diverse stratificazioni. La stratificazione rispetto al sesso non ha evidenziato differenze significative. Di maggiore interesse, per le implicazioni legate alla valutazione, si è mostrata la stratificazione rispetto alla residenza i cui dettagli sono riportati in Tabella 2.

Tabella 2. Analisi esplorativa attraverso il confronto delle mediane dei tempi di latenza stimate con il metodo di Kaplan-Meier per il campione stratificato per luogo di residenza.

Un'altra stratificazione che si è mostrata significativa è quella relativa all'età di prima assunzione che è stata a sua volta stratificata in diversi modi di cui il maggiormente significativo è riportato in Tabella 3.

Tabella 3. Analisi esplorativa attraverso il confronto delle mediane dei tempi di latenza stimate con il metodo di Kaplan-Meier per il campione stratificato per età di primo uso della sostanza primaria.

4.3. Potenzialità di utilizzo dell'indicatore "tempo di latenza" per scopi di monitoraggio e valutazione.

Sulla base dei risultati dello studio pilota sulla regione Lazio emerge la potenzialità degli indicatori temporali utilizzati per la valutazione degli interventi e lo studio dei trend spaziali (diverse province) e temporali (anni diversi).

Se consideriamo, per esempio, l'analisi esplorativa con il metodo di Kaplan-Meier per tutti gli anni disponibili, possiamo riassumere i risultati nelle tabelle che seguono.

Tabella 4. Analisi esplorativa attraverso il confronto delle medie e mediane dei tempi di latenza stimate con il metodo di Kaplan-Meier per il campione stratificato per luogo di residenza (singole province).

Tabella 5. Analisi esplorativa attraverso il confronto delle medie e mediane dei tempi di latenza stimate con il metodo di Kaplan-Meier per il campione stratificato per età di primo uso della sostanza primaria.

Dall'analisi di tutti i risultati riportati possono essere svolte alcune considerazioni utili per intervenire in modo mirato al fine di aumentare l'efficacia degli interventi.

Andrebbe intensificata l'azione di prevenzione nelle età più giovanili dato che più presto si inizia a utilizzare droga e più lungo risulta, in media, il periodo di latenza trascorso fuori del sistema assistenziale. E preoccupante osservare l'aumento del tempo di latenza negli anni successivi al 1992 che potrebbe indicare una minore efficacia dei servizi nell'attrarre gli utenti, dato che dalle analisi sulla composizione socio-demografica della popolazione degli utenti dei diversi anni non sembra emergere alcuna disomogeneità che possa far pensare a un aumento del tempo di latenza dovuto "all'aggancio" di nuove fasce di utenza restie a rivolgersi ai servizi e, pertanto, con tempi di latenza tendenzialmente più lunghi. Il tipo di analisi mostrata è stato successivamente applicato ad alcuni Paesi europei. Alcuni progetti pilota, finanziati dall'Osservatorio europeo sulle droghe e tossicodipendenze e coordinati dall'Università di Roma "Tor Vergata", hanno, infatti, messo in luce le potenzialità e l'importanza

di questo genere di studi atti a fornire indicazioni utili per l'adozione di opportune strategie di prevenzione e controllo del fenomeno "abuso di droghe" da parte dei policy makers (EMCDDA,1999, Wiessing et al., 2000). Alcuni risultati possono meglio illustrare le potenzialità di questo approccio.

Gli studi sono stati basati sui dati già disponibili in diversi Paesi dell'Unione europea. Il lavoro è stato inizialmente condotto utilizzando i dati raccolti in tre Paesi europei: Inghilterra, Italia e Olanda. L'obiettivo primario è stato quello di stimare e analizzare la distribuzione del periodo di latenza per alcune città di tali Paesi: Londra, Roma, Latina, Viterbo, Rieti, Frosinone, Milano, Pisa, Trieste, Pescara e Amsterdam. Inoltre, un'analisi parziale, a causa di talune limitazioni nei dati disponibili, è stata svolta anche per il sito di Casal Ventoso in Portogallo (EMCDDA, 1999; Wiessing e altri, 2000).

La distribuzione del periodo di latenza è stata stimata, attraverso metodi statistici standard, sulla base dei dati individuali di trattamento. Una prima analisi esplorativa è stata condotta, attraverso il metodo Kaplan-Meyer, e per il campione totale e per diversi sottogruppi, cioè per diverse stratificazioni della popolazione totale, al fine di identificare i fattori che contribuiscono maggiormente a determinare il periodo di latenza.

Sulla base dei risultati ottenuti, il periodo di latenza appare essere distribuito in maniera molto simile nelle varie città considerate, con una mediana compresa tra quattro e sei anni e un valore medio compreso tra cinque e sette anni. Non sono state evidenziate significative variazioni nei diversi anni considerati. Quest'ultimo risultato ci permette di concludere che le analisi in merito "all'emersione" dei tossicodipendenti dalla clandestinità, riportate nei primi rapporti al Parlamento firmati dall'allora Ministro Jervolino nei primi anni '90, erano assolutamente infondate dato che, se fosse stato vero quanto affermato, si sarebbe dovuta osservare una tendenza a decrescere del tempo di latenza negli anni considerati. I modelli parametrici che appaiono essere più adatti per riprodurre la distribuzione del periodo di latenza sono quelli appartenenti alle famiglie delle distribuzioni Gamma e delle distribuzioni Weibull. Le tre distribuzioni Gamma stimate per le tre città capitali, Amsterdam, Londra e Roma

, sono riportate in Figura 6.

Figura 6. Distribuzioni Gamma rappresentanti il periodo di latenza nelle città capitali.

Sulla base dei parametri di tali distribuzioni è possibile calcolare le seguenti latenze medie:

- Amsterdam: latenza media=7 anni;

- Londra: latenza media=6,64 anni;

- Roma: latenza media=6,82 anni.

Il tipo di servizio terapeutico offerto è molto diverso nelle realtà analizzate, mentre le caratteristiche del tempo di latenza sono del tutto simili e l'influenza dell'età al primo uso è del tutto sovrapponibile. Ne segue che le politiche di assistenza ai tossicodipendenti implementate nei diversi Paesi non influiscono in modo rilevante sul tempo di latenza, che sembra seguire un suo corso naturale, assai simile a un vero e proprio decorso di malattia.

Le tendenze dei tossicodipendenti, sia ad Amsterdam che a Roma che a Londra (e in tutti gli altri siti considerati) sono, però, orientate in modo che chi inizia a utilizzare eroina in più giovane età tende a richiedere interventi terapeutici più tardi rispetto a chi inizia in età più matura. In sintesi si può affermare che: più l'inizio è precoce più si attende per la richiesta di intervento terapeutico. Inoltre, risulta che il tempo medio di uso saltuario e non continuo di eroina è di 1-2, anni e quello di uso "pesante" di 3-4 anni. Entrambi sono molto influenzati dall'età di inizio. Questo implica delle responsabilità sia sulle politiche di prevenzione secondaria sia sugli interventi diretti alle famiglie e sulle responsabilità in merito alla prevenzione primaria da attribuire alla scuola. Recentemente le analisi sono state estese ad altre città e Paesi europei ottenendo conferma dei risultati.

Un altro risultato importante è che nelle realtà più piccole il tempo di latenza è inferiore. Abbiamo, infatti, che a Roma e a Milano risulta in media di 6 e 7 anni, ma scende intorno ai 4/5 anni a Pisa e Pescara.

Allora, se il tempo di latenza ha un andamento così regolare, può essere utilizzato per stimare l'incidenza di inizio di uso di sostanze (eroina nei dati considerati) a partire dall'incidenza di inizio terapia. Tale stima è uno degli indicatori epidemiologici di maggior interesse per la valutazione e la programmazione degli interventi, essendo la misura più efficace della tendenza a iniziare l'uso di eroina da parte di non utilizzatori. Ottenerne una stima adeguata è possibile adattando metodi ampiamente impiegati a livello mondiale per stimare l'incidenza di infezione da HIV a partire dai dati di incidenza relativi alle diagnosi di AIDS, in particolare i metodi di "Back-Calculation" (Ravà e altri, 2000).

Una prima applicazione ai dati regionali italiani è riportata in Ravà et al. (2000). In sintesi si può affermare che ci sono alcune regioni che hanno il picco epidemico prima, e delle regioni che seguono: iniziano, nel nord, la Lombardia e il Piemonte; ma, quasi contemporaneamente, anche in Puglia si sviluppa l'epidemia, e questo è un fatto noto perché la Puglia è sulla rotta balcanica del traffico e praticamente è stata in qualche modo "colonizzata" presto dal mercato dell'eroina; poi abbiamo la Sicilia, dove l'epidemia è ancora in pieno sviluppo; quindi il Lazio e la Campania in una situazione intermedia. Se i risultati ottenuti si rappresentano su mappe, si ha un'immagine geografica della diffusione dell'epidemia, che inizia dal nord, poi compare in Sardegna e in Puglia - che sono luoghi di transito e, quindi, vengono in qualche "colonizzati" prima - e poi pian piano si estende alle altre regioni da nord a sud. In conclusione, possiamo dire che l'epidemia di eroina in Italia ha continuato a evolversi nat

uralmente in modo del tutto indipendente dagli interventi di legge, arrivando a saturazione in modo naturale come qualsiasi epidemia; il mercato ha cercato sempre nuovi mercati via via che localmente si arrivava a saturazione*. E anche del tutto naturale la reazione recente all'effetto di saturazione naturale della popolazione dei possibili utilizzatori di eroina e l'introduzione di nuove sostanze. Le stesse dinamiche sono state già osservate negli Stati Uniti più di 20 anni fa quando, esaurendosi l'epidemia di eroina (si veda Figura 2), è stato introdotto il crack, la cui epidemia è in esaurimento attualmente.

Dalle stime regionali di incidenza di uso è possibile effettuare previsioni di incidenza in terapia a breve e medio termine. Queste permettono di valutare l'impatto della popolazione di tossicodipendenti ancora sconosciuta ai servizi sul sistema di assistenza nei prossimi anni, informazione cruciale per la pianificazione degli interventi sanitari nell'immediato futuro.

* Naturalmente, quando si parla di esaurimento di un'epidemia, non si intende affermare che non ci siano più nuovi utilizzatori della sostanza, ma solo che da una fase di espansione di tipo epidemico si passa a una fase di stabilizzazione di tipo endemico.

BIBLIOGRAFIA

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