VALUTAZIONE ECONOMICA DELLE CONSEGUENZE SULLA SALUTE DEGLI EROINOMANI PER VIA ENDOVENOSA. E POSSIBILE APPLICARE CORRETTAMENTE LA METODOLOGIA "COI"(COSTI IMPUTABILI A MALATTIA) IN ITALIA?

di Giovanni Trovato

Introduzione.

L'intento che la presente relazione si propone è quello di presentare la valutazione economica delle conseguenze sulla salute degli eroinomani per via endovenosa (IDU) in Italia. In altri termini, si vuole analizzare l'impatto sociale (i costi) dell'IDU. Lo studio cerca di applicare la metodologia economica sviluppata da "The International Guidelines for estimation of substance abuse" (Single et al., 1996).

La valutazione dei costi sociali imputabili all'abuso di sostanze stupefacenti non è cosa facile. E provato che il consumo di sostanze stupefacenti iniettabili comporta una serie di conseguenze in termini di salute: Epatite (B/C), HIV/AIDS, etc. Non va inoltre dimenticato che il consumo di eroina è anche legato ad attività illecite volte all'acquisto della dose giornaliera, e che il consumo di droga influisce quindi sul benessere sociale. Purtroppo non si hanno dati sull'incidenza negativa delle attività illecite dei tossicodipendenti sul reddito, né si è in grado di dare una valutazione del reddito sociale. Si sa, però, che l'abuso di sostanze stupefacenti impone una spesa pubblica per le risorse mediche impiegate per l'assistenza o per la terapia e riabilitazione.

Più avanti, in questo documento si potrà osservare come in Italia, al momento, non sia possibile una corretta valutazione economica dell'abuso di sostanze stupefacenti. In Italia, il database epidemiologico non è che agli inizi, e le informazioni non sono di facile reperibilità. Comunque sia, l'intento della relazione è quello di valutare i costi dell'abuso di sostanze stupefacenti in rapporto al sistema sanitario nazionale.

L'ipotesi di fondo è che ogni malattia incide sul sistema sanitario. Le sostanze stupefacenti iniettabili possono nuocere alla salute del tossicodipendente, e ogni malattia (come l'HIV) è causa di stati patologici e di decessi, quindi di mancata occupazione o produttività.

Esistono numerose metodologie per la valutazione dei costi economici dell'abuso di sostanze stupefacenti, tra cui l'analisi del rapporto costi-benefici, quella della redditività dei costi o ancora l'analisi dei costi imputabili a malattia (COI).

Scopo di questo articolo è quello di elaborare una valutazione economica degli effetti dell'abuso di sostanze stupefacenti sul sistema economico e sociale. Si è scelta l'analisi dei costi imputabili alla malattia per rispondere alla seguente domanda:

"Qual è la portata delle risorse pubbliche stanziate sia direttamente che indirettamente a fronte delle conseguenze sulla salute dell'uso di sostanze stupefacenti iniettabili?"

L'interpretazione dello studio sui costi imputabili a malattia è complessa. Questo individua essenzialmente le conseguenze negative legate all'abuso di sostanze stupefacenti; stabilisce un rapporto di causalità tra abuso di sostanze stupefacenti e sue conseguenze; e da ultimo attribuisce (o cerca di attribuire) un valore economico a dette conseguenze. Pertanto, per poter valutare il costo globale dell'uso di sostanze stupefacenti iniettabili a carico della società italiana, il problema dell'abuso di sostanze stupefacenti va analizzato in tre diverse fasi (Harwood, 1994):

1. identificazione delle conseguenze sulla salute dell'abuso di sostanze stupefacenti;

2. documentazione del rapporto di causalità tra abuso (o uso) di sostanze stupefacenti, e sue conseguenze;

3. attribuzione di un valore economico a dette conseguenze, e determinazione della portata delle risorse pubbliche spese in relazione all'abuso di sostanze stupefacenti.

Conseguenze di ordine sanitario.

La fase iniziale nella progettazione di uno studio sui costi dell'abuso di sostanze stupefacenti in Italia è quella di identificare quelli che sono i concreti esiti negativi che si ritiene derivino dall'abuso di sostanze stupefacenti. Lo studio sui costi imputabili a malattia identifica quattro tipi diversi di costi legati alla malattia (Rice et al., 1991, NIDA, 1992, Single et al., 1994):

1. i costi diretti sono rappresentati dalle risorse (beni materiali e servizi) effettivamente destinate o utilizzate in relazione alle conseguenze della malattia;

2. i costi indiretti rappresentano il valore della mancata produttività imputabile alle conseguenze della malattia (costi relativi a stati patologici e decessi);

3. i costi di base sono quelli legati alla malattia e direttamente riconducibili ai costi delle cure sanitarie e ad altre conseguenze di ordine sanitario;

4. i costi non di base che si riferiscono a costi non manifesti in coincidenza con le conseguenze di ordine sanitario o della malattia.

Pertanto i costi sono classificabili in tre grandi categorie (Rice et al., 1991, NIDA, 1992):

Costi sanitari diretti. Questa categoria comprende i costi dell'assistenza, terapia o riabilitazione rese necessarie dall'abuso di sostanze stupefacenti. Un esempio è rappresentato dal costo della terapia per l'HIV trasmesso con lo scambio di siringhe.

Perdite per mancata produttività. Queste comprendono i mancati guadagni di un determinato periodo di tempo, a causa di malattia, di coloro che abusano di sostanze stupefacenti; e di quanti sono vittime di azioni criminose e incidenti collegati all'abuso di sostanze stupefacenti o di alcool. Questa categoria comprende anche i mancati guadagni dell'arco di un'esistenza, di soggetti deceduti prematuramente.

Altri effetti sulla società. Questi comprendono i costi non sanitari riconducibili all'abuso di sostanze stupefacenti, quali i costi legati ad azioni criminose e penali, al benessere sociale, a incidenti stradali o incendi.

Per una corretta valutazione del costo delle conseguenze, è necessario quantificare l'incidenza della malattia e il livello di risorse utilizzato per ottenere dei risultati. In Italia non è sempre possibile ottenere dati relativi alle risorse utilizzate, e quindi la valutazione non è precisa. Il problema è che le informazioni circa l'abuso di sostanze stupefacenti non sono complete. In effetti è impossibile conoscere il numero e la composizione di quanti fanno uso di sostanze stupefacenti. Ad esempio, in Italia non esiste uno studio o una banca dati sulle categorie di reddito o sulla storia personale dei tossicodipendenti. Nella letteratura (Rice et al., 1991, Single et al., 1994, Single et al., 1996, Postma, 1998) sono generalmente riportate le seguenti conseguenze sulla salute:

1. HIV/AIDS

2. Epatite (B/C)

3. Altre malattie infettive

4. Decesso per overdose

Secondo la metodologia basata sui costi imputabili a malattia (COI), per fare una valutazione economica dei costi derivati dall'abuso di sostanze stupefacenti su un anno campione, ci si può servire delle percentuali di prevalenza o di incidenza.

Il costo basato sull'incidenza si riferisce ai costi totali in cui si è incorsi in qualsiasi momento durante o successivamente all'anno campione, e che risultano dall'abuso di sostanze stupefacenti verificatesi nel corso dell'anno campione. Questo approccio, pertanto, fa una stima dei costi di un'intera esistenza imputabili alla malattia. I costi basati sulla prevalenza, fanno una stima del valore delle risorse utilizzate in un periodo specifico; l'approccio basato sulla prevalenza fornisce una stima del carico economico diretto e indiretto sostenuto in un certo periodo in conseguenza dell'abuso di sostanze stupefacenti verificatosi in qualsiasi momento nel corso o precedentemente all'anno campione.

Seguendo le Linee guida (Single et al., 1996), lo studio si è servito della percentuale di prevalenza, perché per una corretta applicazione della percentuale di incidenza nello studio dei costi imputabili a malattia (COI) è necessario conoscere, sin dall'instaurarsi della malattia, il decorso probabile della malattia stessa, la sua durata e le relative percentuali di sopravvivenza; questi dati sono necessari perché il calcolo dei costi basato sull'incidenza poggia generalmente sulla determinazione del valore attuale netto (NPV) dei costi, associato all'onere conseguente nel corso delle previsioni di vita del soggetto, dall'instaurarsi dell'infezione fino al decesso. Ad ogni modo, in questo studio l'anno campione è il 1998. Nella tabella 1 è data una percentuale di incidenza per l'Italia, riferita a diversi tipi di malattie tra quelle rientranti nella categoria di coloro che fanno uso di sostanze stupefacenti iniettabili (gli IDU).

Tabella 1

Come si può notare, tra coloro che fanno uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU) le patologie più importanti sono le malattie infettive, soprattutto l'infezione da HIV e l'epatite (HCV e HBV). I grafici seguenti riportano l'andamento relativo alle diverse patologie HIV/AIDS. (Il grafico proviene da: European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV), Paris, Ministero della Sanità italiano, EMCDDA Annual Reports 1999, 2000)

Grafico 1. Andamento dell'HIV

Nel corso degli anni '90, l'infezione da HIV è diventata la prima causa di decesso tra coloro che fanno uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU) e il suo tasso di incidenza è più elevato di quello relativo all'overdose. Per i casi di AIDS si ha la medesima curva discendente, in particolare per quanto riguarda i soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU).

Il grafico di seguito mostra l'andamento dell'epatite.

Grafico 2. Andamento dell'epatite

Anche in Italia le infezioni da HCV e HBV rappresentano un serio problema per il servizio sanitario, e quello degli IDU è il principale gruppo a rischio di infezione. L'HBV, in particolare, è un'infezione molto forte; la sua efficacia di trasmissione è più elevata rispetto all'HIV e all'HCV. In Italia, nel 1998, più del 67% degli IDU sono risultati anti-HCV positivi e oltre il 47% anti-HBV positivi (EMCDDA, 2000).

Rifacendosi all'esempio dei casi di AIDS dovuti all'uso di sostanze stupefacenti, il valore attuale netto (NPV) dei costi dell'assistenza ai soggetti affetti da HIV/AIDS si applica all'incidenza o al numero di soggetti che hanno contratto l'HIV nel corso dell'anno. Il problema è che difficilmente è dato conoscere l'esatto ammontare di risorse impiegato nell'assistenza e nella terapia di soggetti che hanno contratto l'HIV/AIDS. In effetti ci sono molte altre malattie causate dall'HIV/AIDS, per cui è assai difficile quantificare il costo dei farmaci o quello dell'ospedalizzazione per HIV laddove il paziente presenti anche altre malattie correlate.

Casualità.

Il tema centrale di questo studio sui costi imputabili a malattia (COI) vuole essere quello di valutare il ruolo delle sostanze stupefacenti iniettabili come fattori causali di diverse malattie. Per ottenere una valutazione corretta degli effetti dell'abuso di sostanze stupefacenti sul sistema sanitario, si deve determinare l'associazione o la causalità tra l'uso di dette sostanze e la malattia. E chiaro che il consumo di eroina non causa direttamente l'HIV/AIDS o l'epatite; però lo stile di vita dei tossicodipendenti e il tipo e la durata del consumo possono essere fattori decisivi per la malattia. L'analisi della causalità può essere elaborata utilizzando metodologie diverse, ma tutte devono aiutare il ricercatore a comprendere se il rapporto tra abuso di sostanze stupefacenti e malattia sia anch'esso di tipo causale. Ai fini dell'associazione, il ricercatore può servirsi della frazione attribuibile o di un modello logistico con dati longitudinali e variabile dicotomica per la causalità. Questo sarà anche

il nostro obiettivo: purtroppo però anche in questo caso in Italia le informazioni sul database epidemiologico sono solo agli inizi, per cui non è possibile determinare alcun rapporto coerente tra i fenomeni; non è disponibile alcuna informazione sull'uso di sostanze stupefacenti in rapporto ai diversi tipi di consumo di stupefacenti, alla durata del consumo, al reddito familiare e personale, alla storia giudiziaria o carceraria, etc. Pertanto non si è in grado di approfondire né l'associazione né la causalità.

Costi.

Comunque sia, la fase successiva consiste nell'identificazione dei costi base della malattia. Si sono divisi i costi in "costi base" e "costi non di base". Nella prima categoria si tiene conto dei costi sociali dell'assistenza sanitaria (costi diretti) e nell'altra i costi diretti (costi diretti correlati).

Per fare una stima dei costi diretti di base dell'uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU) servono due elementi (Rice et al., 1992):

1. utilizzo totale del servizio e

2. prezzi o oneri unitari.

Per questa valutazione si dispone di informazioni sull'utilizzo totale del servizio; a ogni modo, ci si può avvalere di variabili di comodo. Ma questa fase presenta le medesime difficoltà nell'ottenere informazioni sugli oneri o sui prezzi unitari, soprattutto per quanto concerne le forze di polizia e i servizi sanitari. Per quanto riguarda i costi sanitari, si sa che le strutture italiana preposte all'assistenza, terapia e riabilitazione possono essere pubbliche o private, ma anche che in quest'ultimo caso il settore privato può ottenere sovvenzioni per le proprie attività. La struttura sanitaria pubblica può essere territoriale, semi-residenziale o residenziale. La prima categoria comprende i servizi pubblici per la terapia o la riabilitazione; le strutture residenziali sono rappresentate dagli ospedali o da strutture specialistiche di assistenza o terapia, quali i centri psichiatrici o altri.

Nella tabella che segue si è posto l'accento sulle strutture sanitarie pubbliche o private riservate agli IDU.

Tab. 2

Nella prossima fase vanno considerati i costi per il personale occupato nel Ser.T. Nella tabella 3 si sono riuniti i dati relativi alle retribuzioni medie, come da Contratto nazionale collettivo del personale medico e paramedico, per le diverse funzioni in ambito sanitario.

Tab. 3

Le risorse pubbliche spese in Italia nel 1998 a copertura dei costi relativi al personale delle strutture sanitarie impegnati nell'assistenza, la terapia e la riabilitazione dei soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU) ammontano a 209.500.225 euro.

Per quanto riguarda i costi relativi ai farmaci, bisogna analizzare il costo medio dell'assistenza e terapia. Innanzitutto si deve distinguere tra spesa per farmaci direttamente correlati alla condizione di IDU - ad esempio il metadone - e quella per farmaci direttamente o indirettamente correlati a malattie quali l'HIV o l'HCB. In questo modo, il calcolo è difficile. In effetti, se è facile sapere il costo del metadone, è difficile calcolare il costo dell'HIV o dell'HCB. In effetti, quando si tratta dell'HIV/AIDS, si hanno anche altre malattie infettive che aumentano lo stato patologico del paziente con effetti sulla distribuzione delle risorse destinate alla sanità pubblica. Comunque sia, si può limitare l'analisi al solo costo del Ser.T (Servizio pubblico per la terapia territoriale e semi-residenziale).

Tab. 4

Il Ser.T può anche destinare una parte delle proprie risorse pubbliche a strutture private per programmi territoriali e semi-residenziali. Il budget registra tale somma alla voce Servizi. Questa categoria rappresenta l'ammontare della spesa pubblica data in appalto a strutture sanitarie private, ma anche, per esempio, la spesa per i servizi informatici o le pulizie, e così via. E quindi impossibile sapere con esattezza i costi dei servizi sanitari dati in appalto. Tuttavia, l'ammontare della spesa pubblica per servizi dati in appalto a privati è pari a 56.804.578 euro.

Nella spesa sanitaria pubblica per i tossicodipendenti rientra anche la struttura destinata ai programmi residenziali. In questo caso, le strutture sono residenziali e includono l'assistenza o la terapia dell'overdose o di disturbi psichiatrici. I costi relativi a queste voci sono:

Per quanto riguarda i consumi, la situazione è la seguente:

La spesa in Servizi per questo programma è pari a 137.873.850 euro.

Per quanto riguarda la terapia e la riabilitazione, i dati relativi all'intera serie di costi sono sufficienti a consentire una corretta valutazione. Si conoscono il numero delle strutture pubbliche destinate alla terapia e riabilitazione (unità di utilizzo) e anche i dati sul costo reale del servizio. Pertanto, in Italia, solo per la spesa sanitaria direttamente correlata alla tossicodipendenza il costo totale è pari a 243.530.086 euro. Se si considera anche quello relativo alle strutture, il totale sale a 444.866.160 euro per la spesa sanitaria riferita alla terapia e riabilitazione. Rispetto alla spesa sanitaria totale, si nota che il "settore dell'abuso di sostanze stupefacenti" (il costo di queste sostanze nel settore sanitario per la terapia e la riabilitazione) è pari soltanto allo 0,75% della spesa sanitaria pubblica. Si sa qual è la somma totale delle risorse destinate dallo Stato, ma non si sa quale sia quella per l'assistenza e la terapia dei casi di HIV/AIDS o di HBV/HCV. E il problema principal

e di questa valutazione. Si hanno dati unificati per la spesa sanitaria pubblica e si sa qual è la somma delle risorse destinata ai diversi "settori" - terapia, assistenza o riabilitazione -, ma non si è in grado di suddividere la spesa in termini effettivi. Ciò accade perché ogni Istituto, ospedale o struttura di riabilitazione può utilizzare per ciascun progetto risorse pubbliche italiane o dell'Unione Europea, oppure risorse private; è quindi molto difficile raccogliere questi dati. Per quanto concerne l'HIV/AIDS, non ci sono molte ricerche sulla valutazione economica dell'assistenza o della terapia. Esiste tuttavia uno studio dell'I.S.S. (Istituto Superiore di Sanità) risalente al 1997 (Floria et al., 1997). Questo studio descrive i costi dell'ospedalizzazione e della terapia riferiti a pazienti con infezione da HIV molto avanzata. Lo studio si fonda sulla terapia basata su regimi inibitori della proteasi e i soggetti presi in considerazione sono la totalità dei pazienti iscritti alla sperimentazione ISS

-PI nel centro della Regione Lazio. Vi si sono presi in considerazione tutti i costi economici diretti relativi alla terapia antiretrovirale e al normale ricovero ospedaliero.

La tabella che segue mostra i risultati:

Il costo globale mensile di terapie singole, duplici e triplici è pari a 1.424 euro. Solo per l'IDU il costo è di 703,5 euro. Ma non si sa quanti siano in Italia, nello stesso periodo, gli individui affetti da HIV/AIDS; perciò l'analisi non è completa. Se è impossibile ottenere dati circa l'ammontare delle risorse destinate alla sanità pubblica spese per gli IDU, è molto difficile fare un'analisi dei costi legati alle condizioni di coloro che fanno uso e abuso di sostanze stupefacenti. La fase successiva dovrà essere la valutazione dei costi legati agli stati patologici e alla mortalità per queste malattie. I costi implicati negli stati patologici o nella mortalità rappresentano il valore della ridotta o mancata produttività conseguente all'abuso di sostanze stupefacenti. Ci sono diversi modelli per analizzare il costo degli stati patologici o della mortalità: l'approccio demografico e quello del capitale umano. Entrambi gli approcci mettono a confronto il valore del flusso produttivo e il costo dell'abuso

nella situazione effettiva, con uno scenario alternativo i cui soggetti non hanno mai fatto uso o abuso di sostanze stupefacenti. Il problema è che non si hanno dati per l'analisi demografica o del capitale umano o demografico. Nel primo caso il problema è che si deve creare un gruppo simulato di soggetti avente la medesima struttura del gruppo effettivo di soggetti che fanno abuso di sostanze stupefacenti; nel secondo modello i problemi sono quelli di prevedere i futuri livelli produttivi e la scelta dell'opportuno tasso di sconto. In entrambi i casi va considerato il reddito medio dell'IDU in rapporto ad alcune malattie. In altri termini, servono micro-dati divisi per tipi di malattia, ammontare del reddito, etc. Al momento, in Italia, non esistono dati di questo tipo. Da questo punto di vista, non è possibile fare alcuna analisi.

Per quanto riguarda i costi correlati si dispone di alcune informazioni. Per ottenere una valutazione corretta dei costi correlati si devono considerare i seguenti tipi di costi:

1. costi della tutela da parte delle forze dell'ordine;

2. abbattimento della proprietà;

3. costi giuridico-penali;

4. costi del controllo dei traffici di droga.

Per quanto riguarda i costi correlati si stanno raccogliendo dati relativi alle risorse destinate alle forze dell'ordine e ai vari settori legati alla giustizia; tuttavia non si è che agli inizi.

Per il sistema carcerario la situazione è la seguente:

In base a questi dati, si può affermare che l'uso delle sostanze stupefacenti grava sul sistema giudiziario per 1.006.686.425 euro; solo per l'uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU) lo Stato spende 569.474.825 euro. Il budget per il sistema penitenziario è di 2.312.177.537 euro; le risorse spese per i tossicodipendenti rappresentano il 25% del budget totale del sistema penitenziario. Anche in quest'ambito, si tratta dei soli dati a disposizione.

In base a quanto sopra si può affermare che il budget totale di spesa imputabile all'uso di sostanze stupefacenti è pari a 1.014.340.985 euro.

Conclusione.

L'analisi mostra i costi per l'uso di sostanze stupefacenti iniettabili (IDU), ma non è completa; i dati relativi all'Italia non sono sufficienti a una valutazione economica globale; se i dati esistono non sono resi noti, o sono di difficile consultazione a causa delle numerose lacune. Tuttavia l'analisi può aiutarci a capire meglio il problema. Come prima cosa, in Italia l'andamento dell'HIV/AIDS legato all'IDU registra una flessione; in secondo luogo, il settore sanitario legato all'IDU (solo per la terapia e riabilitazione) utilizza meno dell'1% della spesa totale del settore sanitario; terzo, non si è in grado di valutare l'impatto dell'uso di sostanze stupefacenti iniettabili sulla società - ad esempio, per quanto riguarda la produttività - e bisogna avviare uno studio su questo problema. Nell'elaborare un questionario per gli IDU affidati al Ser.T, ci si prefigge di raccogliere i seguenti dati:

1. genere e età

2. tipo di studi

3. situazione lavorativa

4. situazione familiare

5. reddito personale o familiare

6. tipo di consumo

7. durata (dalla prima assunzione)

8. tipo di malattia, se del caso

9. data della prima diagnosi

Con questo tipo di dati sarebbe possibile un'analisi più diversificata.

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