RIORGANIZZAZIONE DEI SERT: DALLA PADELLA ALLA BRACE

di Giulio Manfredi

Il Governo, precisamente il Ministro della Sanità, sta predisponendo, tramite decreto, la riorganizzazione dei Servizi per le tossicodipendenze (SERT); l'iter del provvedimento è quasi terminato: il Consiglio superiore di sanità e la Conferenza Stato-Regioni hanno dato il via libera, manca solamente il parere, non vincolante, delle commissioni parlamentari competenti. Il CORA ha esaminato la bozza del decreto e la ritiene giuridicamente illegittima e politicamente scandalosa.

Partiamo dalle norme di legge: ai sensi dell'art. 118 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309 (Testo Unico delle leggi sugli stupefacenti), il Ministro della Sanità "... determina con proprio decreto l'organico e le caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso ogni unità sanitaria locale. Il decreto dovrà uniformarsi ai seguenti criteri direttivi: ... b) il servizio deve svolgere un'attività nell'arco completo delle ventiquattro ore ... Entro sessanta giorni dall'emanazione del decreto di cui al comma 1, in ogni unità sanitaria locale è istituito almeno un servizio per le tossicodipendenze in conformità alle disposizioni del citato decreto. Qualora le unità sanitarie locali non provvedano entro il termine indicato, il presidente della giunta regionale nomina un commissario ad acta il quale istituisce il servizio reperendo il personale necessario anche in deroga alle normative vigenti sulle assunzioni, sui trasferimenti e sugli inquadramenti. Qualora entro i s

uccessivi trenta giorni dal termine di cui al primo periodo il presidente della giunta regionale non abbia ancora nominato il commissario ad acta, quest'ultimo è nominato con decreto del Ministro della sanità...".

Il 31 gennaio 1991 entra in vigore il D.M. 30 novembre 1990, n. 444 (Regolamento concernente la determinazione dell'organico e delle caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso le unità sanitarie locali). Mi limito a riportare l'art. 5 del decreto: "Art. 5 (modalità di funzionamento) Le UU.SS.LL. - tramite i SERT - assicurano l'espletamento delle attività assistenziali ai tossicodipendenti, nell'arco delle ventiquattro ore e per tutti i giorni della settimana. Ferma la necessità di assicurare l'apertura continuativa dei SERT per ventiquattro ore nei giorni feriali e festivi nelle aree di maggior rilevanza numerica dei tossicodipendenti, individuate dalla regione, l'assistenza ai tossicodipendenti è assicurata, nelle altre zone, mediante l'apertura dei SERT per non meno di dodici ore nei giorni feriali e di sei ore nei giorni festivi e nelle residue ore con le modalità di cui al comma 3. Per l'espletamento dell'orario di cui al comma 1, lo svolgimento d

el servizio nei SERT al di fuori delle aree individuate dalla regione ai sensi del comma 2, può essere garantito, anche attraverso il collegamento tra i SERT, l'utilizzo di altre strutture della USL, nonché l'uso di unità mobili, la reperibilità degli operatori o altre idonee forme a seconda delle esigenze del bacino di utenza".

Sia dalla lettura dell'art. 118 del DPR 309/90, sia dagli atti parlamentari inerenti l'iter di tale legge, sia dalle dichiarazioni di allora del Governo e delle forze politiche, emerge chiaramente l'obiettivo del legislatore e il significato della legge: i "nuovi" SERT sarebbero dovuti entrare in funzione, in tutte le venti Regioni, al massimo entro il mese di maggio del 1991, e avrebbero dovuto garantire le prestazioni sanitarie lungo l'intero arco della settimana. Per ottenere un tale risultato, il legislatore ha previsto la figura straordinaria del "commissario ad acta" nonché la deroga al blocco delle assunzioni per la formazione degli organici (deroga confermata per vari esercizi finanziari). E utile tenere presente che stiamo parlando di leggi ancora pienamente in vigore, a distanza di dieci anni, non essendo state soggette ad alcuna abrogazione, modificazione e/o integrazione. Anzi:

- il D.P.R. 14 gennaio 1997 (Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private) ribadisce che: "... Per i requisiti organizzativi, tecnologici e strutturali si richiama la normativa sull'istituzione dei SERT di cui alla legge n. 162 del 1990 (la "Jervolino-Vassalli", recepita poi dal D.P.R. 309/90, NdA) e D.M. 30 novembre 1990, n. 444 ...";

- il 27 ottobre 1997, chi scrive, a nome del CORA, e il consigliere regionale verde Pasquale Cavaliere chiesero al Commissario di Governo presso la Regione Piemonte di bloccare l'iter di promulgazione del Piano Sanitario Regionale, poiché conteneva orari di apertura dei SERT inferiori a quelli previsti dalla legge; il 14 novembre 1997, la Presidenza del Consiglio dei Ministri rinviava il Piano sanitario al Consiglio Regionale per infrazione, tra l'altro, "...della normativa nazionale vigente che richiede un'apertura continuativa nelle 24 ore sia per i giorni feriali che festivi..."; il Consiglio Regionale adeguava il testo del PSR alla legge nazionale.

Ma vediamo cosa scrive, a proposito degli orari di apertura dei SERT, la bozza di decreto del ministro Veronesi: "Articolo 5 (Requisiti organizzativi minimi) 1. I SERT assicurano il servizio per almeno cinque giorni la settimana e otto ore giornaliere, garantendo l'accesso al pubblico per non meno di cinque ore, durante le quali è assicurata la presenza contemporanea di tutte le figure professionali. 2. L'Azienda-Unità sanitaria locale garantisce, d'intesa con il SERT, tramite i propri servizi, l'assistenza agli utenti nelle 24 ore giornaliere assicurando, in particolare, ove necessario, la somministrazione dei farmaci sostitutivi nei giorni di chiusura del SERT. 3. I SERT organizzano le risorse disponibili per assicurare l'accesso precoce a tutte le prestazioni erogabili ...".

Sotto le belle parole, la sostanza del provvedimento è questa: il Governo rinuncia a operare per la completa e corretta attuazione della legge (art. 118 del DPR 309/90) e del decreto attuativo (DM 444/90) e fissa nuovi orari di apertura del tutto insufficienti, dando vita a un gioco al ribasso che sarà continuato dalle Regioni e dalle Aziende Sanitarie; la stragrande maggioranza dei SERT rimarrà aperta dal lunedì al venerdì e la disposizione che delega all'ASL "l'assistenza agli utenti nelle 24 ore giornaliere" è la classica foglia di fico. Come ipocrita e ridicolo è il nuovo termine usato dal Governo, quello dell'"accesso precoce" alle prestazioni: nella prima stesura del provvedimento era scritto che i SERT provvedono a "garantire pronta accoglienza, diagnosi e presa in carico del paziente". Nell'ultima stesura disponibile, l'accoglienza non è più "pronta" ma si è inventato l'"accesso precoce"; è utile qui ricordare che l'Accordo Stato-Regioni per la "Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicod

ipendenti" (entrato in vigore il 15 marzo 1999) prevede la "pronta accoglienza e diagnosi" da parte dei SERT.

E il Governo fa tutto questo con lo strumento del decreto ministeriale, rapido e indolore, per evitare quello che sarebbe necessario e urgente: un dibattito parlamentare per una nuova legge sulle tossicodipendenze, partendo magari da quella proposta di legge di iniziativa parlamentare, promossa dal CORA nel 1994, ereditata da questa legislatura e che giace, assieme ad altre, in qualche cassetto del Parlamento.

Il "decreto Veronesi" sancisce ufficialmente la burocratizzazione dei SERT e nel contempo li carica di compiti che non potranno svolgere; un esempio per tutti: la problematica delle droghe sintetiche. Cosa dice, a tal proposito, l'Accordo Stato-Regioni di cui sopra? "La risposta ai nuovi bisogni e tendenze ... dovrà basarsi, innanzitutto, su un preliminare approfondimento conoscitivo della diffusione e delle caratteristiche del consumo di droghe sintetiche a livello locale. Si tratta di un'informazione che, oltre a costituire il fondamento dei programmi di prevenzione, risulta indispensabile anche alla costruzione di una mappatura complessiva del problema (a livello regionale e nazionale), nell'ottica di allestimento di un sistema di monitoraggio più ampio ("sistema rapido di allerta") che l'Unione europea ha chiesto ai Governi dei vari Paesi (e di conseguenza agli operatori del settore) di voler con ogni mezzo contribuire a realizzare... Anche il "luogo fisico" dell'incontro tra gli operatori e i giovani d

ovrebbe essere, se appena possibile, diverso dal tradizionale SERT dove affluiscono gli eroinomani e, comunque, i pazienti più "gravi""... Belle parole e belle intenzioni, ma come sarà possibile attuarle se nei giorni classicamente deputati all'incontro tra gli operatori e i giovani, magari davanti alle discoteche, il sabato e la domenica, il SERT è chiuso? Certo, già adesso lo è, ma il "decreto Veronesi" rende perfettamente legittima tale chiusura, in realtà inaccettabile.

Non basta: nel decreto troviamo scritto che "Le prestazioni di prevenzione possono essere erogate anche mediante mezzi mobili"; l'unità mobile del SERT che somministra metadone svolge una prestazione di prevenzione oppure, semplicemente, la somministrazione "non s'ha da fare"?

E ancora: nell'elenco dei riferimenti legislativi, il provvedimento non cita né il D.P.R. 14 gennaio 1997, né il Decreto Legislativo 22 giugno 1999, n. 230 (Riordino della medicina penitenziaria), che, all'art. 8, afferma: "A decorrere dal 1 gennaio 2000 sono trasferite al Servizio sanitario nazionale le funzioni sanitarie svolte dall'amministrazione penitenziaria con riferimento ai soli settori della prevenzione e della assistenza ai detenuti e agli internati tossicodipendenti...". Il carcere, nonostante la volontà del legislatore, continua a rimanere un buco nero ... anche nel programma dei lavori della Conferenza di Genova!

Che fare? Il CORA si opporrà in tutte le sedi possibili all'emanazione di un provvedimento che, nel testo attuale, contrasta patentemente con le disposizioni di legge e rappresenta un deciso passo indietro nella politica della prevenzione e cura delle tossicodipendenze. Se il "decreto Veronesi" sarà approvato nella versione attuale, il CORA invierà a tutti gli Assessori Regionali e a tutte le Aziende Sanitarie italiane formale diffida a non applicare disposizioni che sono contrastanti con quelle di legge.

In questi anni il CORA si è impegnato sia per il superamento del regime proibizionista sia per l'attuazione delle leggi esistenti, per la certezza del diritto e della legalità, nel solco della migliore tradizione radicale; abbiamo voluto anche smascherare l'ipocrisia di chi fa della "lotta alla droga" un facile cavallo di battaglia elettorale per poi non fare nulla per chi di droga (e di proibizionismo sulle droghe) muore. Nel 1998 ho predisposto il testo di un esposto (vedi allegato) che è stato integrato, innanzitutto, dai compagni milanesi del CORA e del "Gruppo Scienza e coscienza" (tre nomi per tutti, Lucio Bertè, Giorgio Inzani e Augusto Magnone) con tutta la normativa inerente i trattamenti metadonici, anzi, meglio, l'inadeguatezza quantitativa e qualitativa di tali trattamenti, specie in carcere (rimando il lettore ai dati riportati nell'ultima Relazione del Governo e nel nostro esposto). L'esposto è stato poi integrato con i riferimenti alla situazione locale acquisiti dai militanti antiproibizioni

sti in molte regioni d'Italia: in Piemonte, in Valle D'Aosta, in Lombardia, in Liguria, in Emilia Romagna, a Bolzano e a Trento, in Toscana, nelle Marche, in Abruzzo, in Calabria, in Sicilia e in Sardegna, decine di Procure della Repubblica sono state investite dai nostri esposti. Inutilmente, finora: alcuni di noi sono stati sentiti dagli inquirenti, alcune Procure hanno svolto indagini concrete, ma nessuna Procura ha citato in giudizio né un responsabile di SERT, né un Direttore generale di Unità Sanitaria Locale, né un Assessore regionale alla Sanità, né un Ministro della Sanità. Certo, ha giocato a nostro sfavore la nuova configurazione del reato di abuso d'ufficio derivante dalla L. 16 luglio 1997, n. 234, per cui occorre dimostrare il "dolo generico" dell'agente (la partitocrazia vincente ha prima mandato a casa quella perdente utilizzando una prassi giudiziaria in materia di abuso d'ufficio per cui il dolo era "presunto", poi ha cambiato la legge per evitare di fare la stessa fine); ci pare, comunque,

incredibile che, a fronte di una serie di dati e testimonianze specifici relativi a omissioni patenti di legge, la risposta delle Procure sia stata o il silenzio o l'archiviazione.

Resta però intatto il valore politico degli esposti: il CORA è stata l'unica organizzazione a incardinare un'iniziativa di denuncia circostanziata di uno "stato delle cose" che dura da dieci anni e che è uno dei tanti guasti del combinato disposto della "partitocrazia proibizionista" e delle sue venti propaggini regionali. Ed è proprio dalle Regioni che si può e si deve ripartire: è bastata, per esempio, la visita che i consiglieri regionali radicali del Piemonte hanno compiuto recentemente nelle carceri piemontesi per acquisire nuovi elementi a sostegno degli esposti: nel carcere di Saluzzo (CN) i 185 detenuti tossicodipendenti non vedono gli operatori del SERT da mesi e non usufruiscono neanche di una goccia di metadone! E le visite nelle carceri possono servire anche per permettere ai detenuti meno garantiti di denunciare anch'essi alla magistratura la lesione "immediata e diretta" di beni o di diritti costituzionalmente garantiti, quale, appunto, il diritto alla salute; con la sentenza n. 26/99, la Cort

e Costituzionale ha riconosciuto ai detenuti il diritto alla tutela giurisdizionale; nel caso in oggetto il carcere di Padova aveva "trattenuto" riviste pornografiche ricevute in abbonamento da due detenuti; anche in base a quanto scritto finora, ci pare che esistano nelle carceri italiane "lesioni di diritti" altrettanto degne di denuncia e di risarcimento.

E a proposito di risarcimento, di grande interesse è la sentenza delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione, 22/07/99, n. 500, che ha sancito la risarcibilità in sede civile della lesione di un "interesse legittimo" del cittadino; fino a questa sentenza "rivoluzionaria", la risarcibilità era prevista solo in caso di lesione di "diritti soggettivi". I giudici della Cassazione hanno argomentato che la norma di legge in questione - art. 2043 Codice Civile - sancisce genericamente la risarcibilità "della lesione di un interesse rilevante per l'ordinamento". E, in campo civilistico, si ammette la risarcibilità per la perdita di semplici "chances": il cittadino tossicodipendente non viene leso in un suo "interesse legittimo" (se non in un suo "diritto soggettivo") se il SERT che dovrebbe assisterlo è aperto in giorni e orari inferiori a quelli previsti dalla legge e/o non ha gli organici previsti dalla legge e/o non assicura i trattamenti sanitari previsti dalla legge? Quel cittadino tossicodipendente non ha m

eno "chances" di cura rispetto a quanto dovuto? Non ho risposte certe, pongo semplicemente domande che necessitano di approfondimento, soprattutto da parte di associazioni quali il Partito Radicale e il CORA che possono direttamente esperire ricorsi in materia in quanto portatori di interessi diffusi e collettivi.

In conclusione: da quanto esposto è forse possibile intuire la mole di lavoro svolta da un'organizzazione come il CORA che da 12 anni vive grazie al lavoro militante e, naturalmente, gratuito di pochissime persone; quanto illustrato è anche, credo, sufficiente per comprendere come anche al "proibizionismo all'italiana" delle Iervolino e dei Gasparri, ma anche delle Turco e dei Veltroni, si attagli benissimo il seguente aforisma di Ennio Flaiano: "La situazione è drammatica ma non è seria".

Allegato: Esposto-base

ESPOSTO-BASE *

AL PROCURATORE DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI .....................

Il/La sottoscritto/a ................................, nato/a a ....................... il ............ e residente in ....................................................., presenta il seguente

ESPOSTO

Premesso che :

1 - Il D.P.R. 309/90, Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope , prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, all'Art. 118 - ex Art. 27 della L. 162/90 - Organizzazione dei servizi per le tossicodipendenze presso le unità sanitarie locali -, comma 1, recita : "...il ministro della Sanità, di concerto con il ministro degli Affari Sociali...determina con proprio decreto l'organico e le caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso ogni unità sanitaria locale..."; al comma 2, recita : "a) l'organico dei servizi deve prevedere le figure professionali del medico, dello psicologo, dell'assistente sociale, dell'infermiere, dell'educatore professionale e di comunità in numero necessario a svolgere attività di prevenzione, di cura e di riabilitazione, anche domiciliari e ambulatoriali"; "b) il servizio deve svolgere un'attività nell'arco completo delle ventiquattro ore e deve coordi

nare gli interventi relativi al trattamento della sieropositività nei tossicodipendenti..."; al comma 3 recita : "Entro sessanta giorni dall'emanazione del decreto di cui al comma 1, in ogni unità sanitaria locale è istituito almeno un servizio per le tossicodipendenze in conformità alle disposizioni del citato decreto. Qualora le unità sanitarie locali non provvedano entro il termine indicato, il presidente della giunta regionale nomina un commissario ad acta il quale istituisce il servizio reperendo il personale necessario anche in deroga alle normative vigenti sulle assunzioni, sui trasferimenti e sugli inquadramenti. Qualora entro i successivi trenta giorni dal termine di cui al primo periodo il presidente della giunta regionale non abbia ancora nominato il commissario ad acta, quest'ultimo è nominato con decreto del ministro della Sanità...".

2 - Il D.M. 30.11.1990, n. 444, all'Art. 4 (Istituzione dei SERT), comma 1, recita : "Ciascuna USL, conformemente alle determinazioni delle regioni e delle province autonome, adottate sulla base delle rispettive leggi, provvede alla istituzione, anche nelle forme di cui all'Art. 90 (L. 22/12/1975, n. 685, ndr), e all'adeguamento dei servizi per le tossicodipendenze con le caratteristiche di cui al presente regolamento entro i termini stabiliti dall'Art. 27 della legge n. 162 del 1990..."; all'Art. 4, comma 2, recita : "La USL, ove sia già operante il servizio per le tossicodipendenze, provvede ad integrare il relativo organico, con l'osservanza delle determinazioni di cui al comma 1, con le figure professionali eventualmente carenti, di cui al presente regolamento, nonché ad adeguarne le caratteristiche funzionali ed organizzative"; all'Art. 5 (modalità di funzionamento), comma 1, recita : "Le UU.SS.LL. - tramite i SERT - assicurano l'espletamento delle attività assistenziali ai tossicodipendenti, nell'ar

co delle ventiquattro ore e per tutti i giorni della settimana; al comma 2, recita : "Ferma la necessità di assicurare l'apertura continuativa dei SERT per ventiquattro ore nei giorni feriali e festivi nelle aree di maggior rilevanza numerica dei tossicodipendenti, individuate dalla regione, l'assistenza ai tossicodipendenti è assicurata, nelle altre zone, mediante l'apertura dei SERT per non meno di dodici ore nei giorni feriali e di sei ore nei giorni festivi e nelle residue ore con le modalità di cui al comma 3"; al comma 3, recita : "Per l'espletamento dell'orario di cui al comma 1, lo svolgimento del servizio nei SERT al di fuori delle aree individuate dalla regione ai sensi del comma 2, può essere garantito, anche attraverso il collegamento tra i SERT, l'utilizzo di altre strutture della USL, nonché l'uso di unità mobili, la reperibilità degli operatori o altre idonee forme a seconda delle esigenze del bacino di utenza";

3 - Il D.P.R. 309/90, Art. 1, comma 8, recita : "L'Osservatorio (permanente presso il Ministero dell'Interno, ndr), sulla base delle direttive e dei criteri diramati dal Comitato (nazionale di coordinamento per l'azione antidroga, ndr), acquisisce periodicamente e sistematicamente dati : a) sulla entità della popolazione tossicodipendente anche con riferimento alla tipologia delle sostanze assunte e sul rapporto tra le caratteristiche del mercato del lavoro e delle attività lavorative e l'assunzione di sostanze stupefacenti e psicotrope"; b) sulla dislocazione e sul funzionamento dei servizi pubblici e privati operanti nel settore della prevenzione, cura e riabilitazione, nonché sulle iniziative tendenti al recupero sociale ivi compresi i servizi attivati negli istituti di prevenzione e pena e nelle caserme; sul numero di soggetti riabilitati reinseriti in attività lavorative...; c) sui tipi di trattamento praticati e sui risultati conseguiti, in particolare per quanto riguarda la somministrazione di metado

ne nei servizi di cui alla lettera b), sulla epidemiologia delle patologie correlate, nonché sulla produzione e sul consumo delle sostanze stupefacenti o psicotrope;...".

L'Art. 113, comma 2, del DPR suddetto, recita : "Le regioni, nell'ambito delle proprie competenze in ordine ai servizi pubblici per l'assistenza socio-sanitaria ai tossicodipendenti, prevedono che ad essi spettano, tra l'altro, le seguenti funzioni : a) analisi delle condizioni cliniche, socio-sanitarie e psicologiche del tossicodipendente...; b) controlli clinici e di laboratorio necessari per accertare lo stato di tossicodipendenza; c) individuazione del programma farmacologico o delle terapie di disintossicazione e diagnosi delle patologie in atto, con particolare riguardo alla individuazione precoce di quelle correlate allo stato di tossicodipendenza;...g) rilevazione dei dati statistici relativi a interventi dei servizi".

Il D.M. n. 444/90, all'Art.3 (caratteristiche funzionali), comma 3, lett. h) ed i), recita : "...I SERT...provvedono a :... h) valutare periodicamente l'andamento e i risultati del trattamento e dei programmi di intervento sui singoli tossicodipendenti in riferimento agli aspetti di carattere clinico, psicologico, sociale, nonché in termini di cessazione di assunzione di sostanze stupefacenti;...i) rilevare i dati statistici ed epidemiologici relativi alla propria attività e al territorio di competenza".

4 - L'Art. 3, comma 2, del D.M. n. 444/90, recita : "I SERT devono assicurare in ogni caso la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio-riabilitativo e medico-farmacologico...".

5 - L'Art. 120 (commi 3, 6 e 9) del D.P.R. n. 309/90, recita : "3. Gli interessati, a loro richiesta, possono beneficiare dell'anonimato nei rapporti con i servizi, i presidi e le strutture delle unità sanitarie locali, nonché con i medici, gli assistenti sociali e tutto il personale addetto o dipendente." "6. Coloro che hanno chiesto l'anonimato hanno diritto a che la loro scheda sanitaria non contenga le generalità né altri dati che valgano alla loro identificazione." "9. Il modello di scheda sanitaria dovrà prevedere un sistema di codifica atto a tutelare il diritto all'anonimato del paziente e ad evitare duplicazioni di carteggio.".

L'Art. 3 (commi 1 e 5) del D.M. n. 444/90 recita : "1. I SERT...garantiscono agli interessati la riservatezza degli interventi e, ove richiesto, l'anonimato." "5. Le UU.SS.LL. doteranno i SERT delle strutture, delle attrezzature e dei locali necessari per poter consentire ai servizi stessi di compiere adeguatamente gli interventi di cui al presente regolamento, con particolare riferimento alle esigenze di riservatezza e di sicurezza."

6 - La Legge Sanitaria n. 833/78 garantisce ad ogni cittadino in cura presso le strutture sanitarie pubbliche il diritto di conoscere tutti i dati che riguardano il suo stato di salute, anamnestici e diagnostici, nonché le terapie che gli vengono praticate con i relativi esiti, e quindi il diritto di ottenere, su richiesta, la copia completa della propria cartella clinica.

7 - La materia va inquadrata anche alla luce del D.P.C.M. del 19 maggio 1995 (Schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari"), e del D.P.R. del 14 gennaio 1997 (Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private). Quest'ultimo, in particolare, così recita: << ... Presidi per il trattamento dei tossicodipendenti: Centro ambulatoriale. Per i requisiti organizzativi, tecnologici e strutturali si richiama la normativa sull'istituzione dei Sert di cui alla legge n. 162 del 1990 e D.M. 30 novembre 1990, n. 444 ...>>.

CONSIDERATO CHE

A. Dal combinato disposto delle norme citate emerge chiaramente la volontà del legislatore del 1990 (mai contraddetta fino ad oggi) di dotare in tempi strettissimi i servizi per le tossicodipendenze di un organico adeguato in qualità e quantità, e di garantire in modo continuativo (indicando i tempi di apertura), le funzioni di prevenzione e cura delle tossicodipendenze, mentre la previsione del commissario ad acta e la deroga al blocco delle assunzioni per la formazione degli organici (deroga peraltro confermata per vari esercizi finanziari) dovevano servire all'entrata in funzione dei nuovi SERT, con la capacità operativa sopra definita, in tutte le Regioni, al massimo entro il mese di maggio del 1991 (Art. 118, comma 3, DPR 309/90).

B. La normativa vigente ha trovato una significativa applicazione e conferma attraverso un atto della Presidenza del Consiglio dei Ministri (Dipartimento Affari Regionali), che il 14 novembre 1997 ha rinviato il Piano sanitario regionale del Piemonte all'esame del Consiglio Regionale poiché contenente disposizioni in contrasto con l'Art. 118 del D.P.R. 309/90 "che richiede un'apertura continuativa nelle ventiquattro ore sia per i giorni feriali che festivi".

C. Il Presidente del Consiglio dei Ministri ha presentato al Parlamento, il 30 giugno 2000, la "Relazione sui dati relativi allo stato delle tossicodipendenze in Italia, sulle strategie adottate e sugli obiettivi raggiunti nel 1999". Dalla lettura del documento (pagg. 55<88) risulta che in quasi tutte le Regioni il numero degli operatori nei Sert effettivi è inferiore a quello degli operatori previsti; in base a tali dati ufficiali, è lecito supporre che la stragrande maggioranza dei SERT non si trova nelle condizioni di operatività previste dalla normativa richiamata in premessa e tuttora in vigore. I dati globali semestrali e annuali forniti dai Ministeri degli Interni, della Sanità, degli Affari Sociali, non si riferiscono mai al 100 % dei SERT, e d'altra parte i SERT inadempienti nella trasmissione dei dati variano di volta in volta, con grave compromissione della confrontabilità dei dati globali stessi.

D. Appare di particolare gravità la mancata comunicazione dei dati ex Art.3, comma 3, lett. h ed i, del D.M. n. 444/90, in particolare degli esiti dei diversi trattamenti praticati nel SERT, almeno relativamente ai decessi in corso di terapia e agli abbandoni (dato che l'esito positivo andrebbe verificato mediante follow up ad anni di distanza dalla fine del trattamento), in quanto impedisce di valutare l'efficacia relativa dei diversi trattamenti, compreso il ricovero in Comunità, al fine di migliorare la risposta sanitaria alla farmacodipendenza da eroina.

E. Permane in molti SERT l'ostracismo contro le terapie metadoniche protratte e l'uso di fissare a priori un tetto massimo nel dosaggio del metadone, giustificando ciò con la "libertà terapeutica del medico", insindacabile in un libero professionista che svolga l'attività medica privatamente (anche se dipendesse da un pregiudizio), ma inammissibile per un responsabile di un servizio pubblico per le tossicodipendenze, che deve ottemperare alle disposizioni dell'Art. 3, comma 2, del D.M. n. 444/90 : "I SERT devono assicurare in ogni caso la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio-riabilitativo e medico-farmacologico".

La discriminazione dei trattamenti metadonici protratti, i più" efficaci per una stabile fuoriuscita a lungo termine dalla farmacodipendenza da eroina se attuati secondo protocolli di tipo "statunitense", per l'effetto stabilizzante sul sistema endorfinico dei pazienti, e i più protettivi rispetto ai rischi connessi alla ricaduta nell'eroina di strada, ovvero l'overdose e l'infezione da virus HIV, praticamente non viene mai denunciata alla Magistratura dai diretti interessati, pur costituendo una palese violazione del loro diritto alla cura e alla salute (art. 32 Cost.). Tuttavia la limitazione ingiustificata dei trattamenti metadonici protratti, stante l'obbligatorietà dell'azione penale, potrebbe utilmente essere oggetto di una iniziativa d'ufficio in quanto fattore di propagazione epidemica dell'Aids nella popolazione generale, con gravissime conseguenze per la salute pubblica. L'indicatore certo di un atteggiamento discriminatorio, salvo verifica puntuale dei dati ed eventuali testimonianze dirette, è

il forte sbalzo percentuale, da un SERT all'altro, dei trattamenti metadonici a lungo termine e una dominanza dei trattamenti di disintossicazione a breve termine, con o senza farmaci, e dei trattamenti solo psico-socio-riabilitativi (trattamenti che comportano il maggior rischio di overdose in caso di ricaduta nell'eroina di strada; e la ricaduta, come si sa, è un evento normale in una malattia come la farmacodipendenza da eroina, scientificamente definita "malattia cronica recidivante").

E' utile ricordare che, fino al referendum del 18 aprile 1993, il metadone era distribuito unicamente dai SERT, ai sensi e con i limiti previsti dal D.M. 445/90 (cd. "Decreto De Lorenzo"), abrogato dal succitato referendum.

La Circolare 30 settembre 1994, n. 20 del Ministero della Sanità (cd. "Circolare Costa") <>, pienamente operante, fra l'altro afferma: "... diviene logico chiedersi se sia giustificata, dal punto di vista tecnico-scientifico nonché da quello umano e deontologico, la perseverante ricerca di raggiungere l'obiettivo del recupero integrale, di fronte ad un aggravamento della situazione immunitaria e in assenza di qualunque modificazione dello stato psico-sociale del soggetto. In tali condizioni l'opportunità di attuare un trattamento con farmaci sostitutivi deve essere presa in considerazione da tutti coloro che operano nel campo della tossicodipendenza da oppiacei e in particolare dai SERT, in aderenza alle finalità generali per le quali essi sono stati istituiti... Come dimostrato da recenti studi, il trattamento dell'abuso di sostanze mediante il metadone, riducendo il rischio di assunzione di eroina per via endovenosa e il

conseguente uso promiscuo di siringhe, costituisce uno strumento valido di intervento anche per fini di sanità pubblica, prevenendo la diffusione di malattie infettive, il rischio di mortalità per <>, con positivi effetti ai fini del contenimento delle attività criminali legate al fenomeno della droga... Una volta accertato che il paziente presenta una dipendenza stabilizzata da oppiacei, specie se dimostrata dal ripetersi di recidive, dopo interventi multidisciplinari di recupero, è doveroso instaurare un trattamento con metadone... Si sottolinea l'importanza di un pronto inizio del trattamento di disassuefazione con metadone, quando ne sia stata riscontrata l'indicazione medica, al fine di sottrarre al più presto, possibilmente nella stessa giornata, il paziente ai rischi dell'uso di eroina <>... L'esperienza degli U.S.A. ha evidenziato che la maggior parte dei pazienti si giova di dosi comprese tra 50 e 120 mg e che, in generale, la dose efficace è 80 mg (+/- 20 mg), a seconda del gra

do di tolleranza e della capacità di metabolizzare il farmaco...".

F. La mancata attuazione delle norme che tutelano l'anonimato, quando richiesto dagli interessati (Art. 120, commi 3 e 6, del D.P.R. n. 309/90, e Art. 3, commi 1 e 5, del D.M. n. 444/90), da una parte costituisce violazione di un diritto degli utenti in carico ai SERT e dall'altra scoraggia l'approdo ai SERT del nuovo "sommerso" costituito da soggetti adulti, spesso politossicodipendenti, perfettamente inseriti nel lavoro (quali imprenditori, insegnanti, professionisti, dirigenti d'azienda, impiegati pubblici, infermieri, etc.), con grave danno individuale e sociale per la rinuncia al trattamento sanitario, condizionata dal timore di ripercussioni negative sulla propria attività lavorativa e sulla sicurezza economica della famiglia.

G. Non è in generale agevole, per un cittadino farmacodipendente da eroina in carico al SERT, ottenere la propria cartella clinica o socio-sanitaria (ex L. 833/78), completa di tutte le informazioni che lo riguardano (spesso il rifiuto viene opposto per "motivi di riservatezza"), con grave discriminazione rispetto alla dignità che la Costituzione riconosce paritariamente ad ogni cittadino "...senza distinzione...di condizioni personali e sociali" (Art. 3 Cost.).

H. Non è assicurata al cittadino farmacodipendente da eroina, o alcooldipendente, allorché viene ristretto in carcere, la continuità della cura, o l'inizio di una cura adeguata, seguita dai medici specialisti del SERT (prevista dall'Art. 96, D.P.R. n. 309/90 - Prestazioni socio-sanitarie per tossicodipendenti detenuti - e in particolare dal comma 3 : "Le unità sanitarie locali, d'intesa con gli istituti di prevenzione e pena ed in collaborazione con i servizi sanitari interni dei medesimi istituti, provvedono alla cura e alla riabilitazione dei detenuti tossicodipendenti o alcoolisti"), e ciò a causa della mancata stipula delle convenzioni tra il Provveditore regionale o il Direttore dell'Istituto Penitenziario su delega del Provveditore, o il Direttore del Centro per la Giustizia minorile del Ministero di Grazia e Giustizia e il Direttore Generale dell'ASL di riferimento, che si avvale di operatori del proprio SERT (Art. 2, comma 4, lett. c, del D.M. n. 444/90 : "Le UU.SS.LL. si avvalgono dei SERT per le se

guenti attività :...c) collaborazione con il servizio sanitario penitenziario ai fini degli interventi di cura e riabilitazione a favore dei detenuti tossicodipendenti, nell'ambito dei programmi concordati dalle UU.SS.LL. stesse con gli istituti di pena..." ) e degli Enti Ausiliari, con la responsabilità del Coordinatore del SERT sull'intervento curativo e riabilitativo.

La "Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle tossicodipendenze in Italia nel 1999" è, anche in questo caso, illuminante: << I trattamenti nei SERT I dati 1999 confermano la tendenza verso una crescita della percentuale di soggetti sottoposti a trattamento farmacologico con metadone, pari a circa la metà dei casi seguiti dai SERT (49,9%, rispetto al 48% del 1998 e al 43% del 1995); nell'ambito dei trattamenti metadonici viene confermata la tendenza verso una maggiore diffusione di quelli a più lunga durata, che salgono dal 25% del 1998 al 27,6% del 1999, a scapito dei trattamenti a breve termine, che nel 1999 scendono al 10,3% (erano l'11,3% nel 1998)... I dati confermano anche le informazioni degli anni precedenti circa una netta differenza nelle percentuali di trattamenti metadonici negli utenti dei SERT rispetto agli utenti delle strutture riabilitative e a quelli dei servizi carcerari..>> (pag. 20). Dalla Tavola 2/10, allegata alla Relazione, si evince che solamente il 2,1% dei soggetti trattati

in carcere ha usufruito di trattamenti metadonici (1,2% a breve termine; 0,6% a medio termine; 0,3% a lungo termine). Dalla Tavola 2/39, allegata alla Relazione, si evince che, su un totale di 15.097 cittadini tossicodipendenti detenuti nelle carceri italiane, solamente 939 ha usufruito di trattamenti metadonici (la Tavola suddetta riporta anche i dati suddivisi per regione). Negli ultimi dieci anni, mai così tanto metadone somministrato nei SERT, mai così poco somministrato in carcere, dove, alla limitazione del metadone fa riscontro la continua segnalazione di presenza di eroina illegale.

Il/la sottoscritto/a richiama: il D.Lgs. 22 giugno 1999, n. 230 (Riordino della medicina penitenziaria), che all'art. 1 così recita: <<... Il Servizio sanitario nazionale assicura, in particolare, ai detenuti e agli internati: a) livelli di prestazioni analoghi a quelli garantiti ai cittadini liberi; ...>>; la Circolare del Ministero della Sanità del 28 dicembre 1999 (Oggetto: Decreto legislativo 22 giugno 1999, n. 230, recante norme sul "Riordino della medicina penitenziaria ...". Indicazioni ed indirizzi in materia di prevenzione e di assistenza ai detenuti tossicodipendenti.), in cui, tra l'altro,è scritto: <<...Tra gli obiettivi di assistenza da garantire primariamente (ai detenuti tossicodipendenti) vanno indicati: l'immediata presa in carico dei detenuti da parte del SERT competente sull'istituto penitenziario, al fine di evitare inutili sindromi astinenziali e ulteriori momenti di sofferenza del tossicodipendente, assicurando la necessaria continuità assistenziale ... la predisposizione di programmi t

erapeutici personalizzati, predisposti a partire da una accurata valutazione multidisciplinare dei bisogni del detenuto, in particolare per quanto riguarda i trattamenti farmacologici (metadone ecc.), anche di mantenimento; la disponibilità di trattamenti farmacologici sostitutivi tenendo conto del principio della continuità terapeutica (in particolare per le persone che entrano in carcere già in trattamento), concordati e condivisi con il tossicodipendente detenuto ...>>; la Circolare del Dipartimento Amministrazione Penitenziaria del Ministero della Giustizia del 29 dicembre 1999 (Oggetto: trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie relative al settore della prevenzione ed al settore dell'assistenza ai detenuti ed agli internati tossicodipendenti), in cui, tra l'altro, è scritto: "... E' altresì noto che i SERT dal 1990 ad oggi hanno prestato dei servizi che in determinati luoghi, sia per la ridotta frequenza degli accessi in istituto penitenziario da parte dei medici addetti a t

ale servizio, sia per obiettive difficoltà di raccordo funzionale tra SERT ed istituto penitenziario, si sono rivelati non del tutto soddisfacenti... E' tuttavia verosimile - oltre ad essere auspicabile - che a partire dal 1 gennaio 2000 i SERT, in vista dell'obiettivo finale dichiarato dalla legge di riordino della medicina penitenziaria (il miglioramento dell'assistenza sanitaria offerta alla popolazione detenuta e internata), si diano un'idonea organizzazione per assicurare il funzionamento del servizio, aumentando la presenza di operatori del SSN in ambito penitenziario. Ciò che avverrà certamente anche nel settore della prevenzione, in ordine al quale oggi il SSN non è presente negli istituti penitenziari ... Fermo restando lo status giuridico ed economico in godimento al 31 dicembre 1999, dunque, a decorrere dal 1 gennaio 2000 tutto il personale operante negli istituti penitenziari nei settori della prevenzione e dell'assistenza ai tossicodipendenti sarà posto alle dipendenze funzionali del SSN ...

Sembra altresì opportuno fornire le seguenti precisazioni (peraltro già sottolineate con riferimento al SERT nella nota del Direttore Generale n. 150346/4-1-29 del 22 maggio 1998) in ordine ad alcuni possibili punti critici del nuovo regime: ... deve essere assicurata al detenuto o internato tossicodipendente la prosecuzione del programma terapeutico in svolgimento all'esterno; non deve essere posto alcun ostacolo o resistenza di varia natura ad eventuali interventi di disassuefazione mediante metadone o simili nei confronti di tossicodipendenti ...".

Il/la sottoscritto/a fa notare che i SERT sono deputati alla prevenzione e cura non solo della farmacodipendenza da eroina e delle infezioni correlate all'assunzione di eroina di strada, ma anche delle alcooldipendenze, delle politossicodipendenze e devono affrontare anche le nuove problematiche derivanti dal consumo delle cosiddette "droghe sintetiche", con un allargamento della domanda potenziale di assistenza sanitaria alla popolazione di provenienza extracomunitaria e ai minori. La mancata attuazione, o la diversa applicazione sul territorio nazionale e regionale, delle citate disposizioni di legge, a quasi otto anni dalla loro entrata in vigore, ha comportato una grave e protratta sottrazione di assistenza sanitaria per milioni di persone, in particolare di cittadini italiani, "quand'anche" farmacodipendenti da eroina, in patente violazione degli Art. 3 e 32 della Costituzione della Repubblica italiana.

Il/la sottoscritto/a richiama infine:

- la sentenza della Corte Costituzionale 26 luglio 1979, n.88 ("...Il bene a questa afferente - alla salute, ndr - è tutelato dall'art. 32 Costituzione non solo come interesse della collettività, ma anche e soprattutto come diritto fondamentale dell'individuo, sicché si configura come un diritto primario ed assoluto, pienamente operante anche nei rapporti tra privati. Esso certamente è da ricomprendere tra le posizioni soggettive direttamente tutelate dalla Costituzione e non sembra dubbia la sussistenza dell'illecito, con conseguente obbligo della riparazione, in caso di violazione del diritto stesso...") e la sentenza della Corte Costituzionale 14 luglio 1986, n. 184;

- la sentenza delle sezioni unite della Corte di Cassazione civile, 2 giugno 1992, n. 6667 ("...la responsabilità (giuridica) dei ministri relativa alle conseguenze di loro comportamenti, eventualmente contrari alle leggi e lesivi di diritti altrui, non diverge sostanzialmente da quella di qualsiasi altro cittadino investito di pubbliche funzioni e può sussistere, ai sensi dell'art. 28 Cost., nei confronti di coloro che ne siano stati lesi...");

Tutto ciò premesso e considerato, il/la sottoscritto/a

CHIEDE ALLA S.V.

sulla base di quanto denunciato dalla citata Relazione del Governo al Parlamento nonché delle altre questioni sollevate dal presente esposto, di accertare eventuali reati commessi, e in particolare se esistano gli estremi dei reati previsti e puniti dagli Art. 323 C.P. (abuso d'ufficio) e 328 C.P. (rifiuto od omissione di atti d'ufficio) e di perseguire i responsabili, per la mancata osservanza delle disposizioni di legge citate, e di eventuali altre, da parte degli organi preposti dalla legge stessa alla loro attuazione ai diversi livelli di responsabilità e competenza, governativa e regionale, con particolare riguardo ai seguenti punti :

1. Attuazione di quanto previsto dall'Art. 118 del D.P.R. n. 309/90 e dagli Art. 4, 5 e 6 del D.M. n. 444/90 (istituzione dei SERT, modalità di funzionamento, organico).

2. Attuazione di quanto previsto dall'Art.113, comma 2, lett.g, del D.P.R. n. 309/90 e dall'Art.3, comma 3, lett. h,i, del D.M. n. 444/90 (rilevazione, valutazione e comunicazione dei dati sui trattamenti e sui loro esiti), anche in relazione all'Art. 1, comma 8, del D.P.R. 309/90; eventuale inottemperanza dei SERT e degli Enti ausiliari alle richieste di dati provenienti dall'Osservatorio permanente presso il Ministero dell'Interno in base all'Art. 1, comma 8, punti a), b), c), del D.P.R. 309/90.

3. Attuazione di quanto previsto dall'Art. 3, comma 2, del D.M. n. 444/90 : "I SERT devono assicurare in ogni caso la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socio-riabilitativo e medico-farmacologico", cioè l'intera gamma delle soluzioni terapeutiche, senza discriminazioni, con particolare riguardo alla effettiva disponibilità dei trattamenti metadonici a tempo indeterminato, e salvo verifica della validità dei protocolli terapeutici adottati e della capacità del personale sanitario di attuarli.

4. Attuazione di quanto previsto dall'Art. 120, commi 3 e 6, del D.P.R. n. 309/90 : "Gli interessati, a loro richiesta, possono beneficiare dell'anonimato nei rapporti con i servizi, i presidi e le strutture delle unità sanitarie locali, nonché con i medici, gli assistenti sociali e tutto il personale addetto o dipendente", e : "Coloro che hanno chiesto l'anonimato hanno diritto a che la loro scheda sanitaria non contenga le generalità né altri dati che valgano alla loro identificazione"; e dall'Art. 3, commi 1 e 5, del D.M. n. 444/90 : "I SERT...garantiscono agli interessati la riservatezza degli interventi e, ove richiesto, l'anonimato", e : "Le UUU.SS.LL. doteranno i SERT delle strutture, delle attrezzature e dei locali necessari per poter consentire ai servizi stessi di compiere adeguatamente gli interventi di cui al presente regolamento, con particolare riferimento alle esigenze di riservatezza e di sicurezza".

5. Attuazione delle norme che garantiscono il diritto del paziente ad ottenere la copia della propria cartella clinica o socio-sanitaria, completa di tutte le informazioni che lo riguardano, non potendosi applicare nei suoi confronti criteri di "riservatezza" che vanno invece garantiti al paziente nei confronti di terze persone.

6. Attuazione di quanto previsto dall'Art. 96 del D.P.R. n. 309/90 e dall'Art. 2, comma 4, lett. c, del D.M. n. 444/90 (stipula delle convenzioni tra le USL e gli Istituti di prevenzione e pena per la presa in carico terapeutica dei detenuti tossicodipendenti).

Il/la sottoscritto/a chiede infine di essere informato/a sull'esito del presente esposto anche in caso di archiviazione.

Dichiara di eleggere il proprio domicilio legale presso ...................................................

.................., lì .....................

FIRMA

* L'esposto-base può essere integrato con i riferimenti legislativi e le informazioni inerenti la specifica realtà regionale e locale. A tal fine, il CORA mette a disposizione degli interessati la raccolta delle leggi regionali in materia di tossicodipendenze; per ulteriori informazioni potete rivolgervi a:

Giulio Manfredi

Gruppo Consiliare "Radicali - Lista Emma Bonino"

Via Alfieri, 19 - 10121 Torino

Tel. 011.57.57.401/402 - Fax 011.549.683

www.coranet.org

e-mail: g.manfredi@agora.it